貴州地區(qū)正常股骨髓腔 X 線片影像解剖學研究

髖關節(jié)作為人體中最大的關節(jié)，因髖關節(jié)的活動范圍及負重量大，周圍軟組織多，從而導致其發(fā)病率在全身各關節(jié)中居首位

。髖關節(jié)疾患晚期可造成髖關節(jié)活動障礙，從而給患者家庭和整個社會帶來不可估量的勞動力和經濟損失

。人工關節(jié)置換術主要目的是緩解患者疼痛，矯正關節(jié)畸形，恢復和改善關節(jié)的運動能力，從而提高患者生活質量

。經過數(shù)十年的發(fā)展，人工髖關節(jié)置換術雖然從手術方式、材料選擇和假體設計都有了極大改良，但術后并發(fā)癥仍然不能完全避免。目前我國使用的人工髖關節(jié)絕大部分來自歐美進口或者是根據(jù)歐美人群股骨近端解剖參數(shù)設計生產的，而即便是國產的人工關節(jié)假體也是參照國外標準設計制造。然而中國人與歐美人髖關節(jié)解剖參數(shù)明顯不同，進口假體并不能與國人股骨髓腔完全匹配

。因此，人工髖關節(jié)置換術經常會出現(xiàn)假體與髓腔填充率和匹配度較小，造成應力在局部集中，在匹配區(qū)的某些地方存在的間隙又會造成應力遮蔽

。同時我國地域寬廣、環(huán)境氣候多樣、民族眾多，而各地區(qū)人群髖關節(jié)解剖特征各不相同

，這些問題都使得假體的植入情況不甚理想。

竹業(yè)被譽為21世紀我國林業(yè)發(fā)展的朝陽產業(yè)。面對這一難得的發(fā)展機遇，竹業(yè)發(fā)展水平相對較低的中原地區(qū)應調整對策，分析當前竹業(yè)發(fā)展中存在的問題，結合實際情況，提出發(fā)展竹產業(yè)的前景，為制定竹業(yè)發(fā)展規(guī)劃提供參考[30]。

貴州地區(qū)以高原山地居多，是全國惟一沒有平原支撐的省份，其中 92.5% 的面積為山地和丘陵。由于貴州地區(qū)特殊的地理環(huán)境，當?shù)厝巳旱纳?、勞作方式與其它地區(qū)的不同 (貴州地區(qū)人群勞作時多使用背篼，其它地區(qū)人則使用扁擔挑或者扛)。該地區(qū)人群股骨近端解剖學參數(shù)也可能與其它地區(qū)存在差異，然而目前并沒有相關研究報道。因此，本研究旨在分析貴州地區(qū)正常成人股骨髓腔 X 線片影像學相關解剖學參數(shù)，為貴州地區(qū)人群股骨近端解剖參數(shù)數(shù)據(jù)庫的建立打下一定的基礎，以期為設計并生產出符合中國人群特點的髖關節(jié)假體提供參考。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 2015 年 1 月 1 日至 2016 年12 月 31 日，因髖部疾病或外傷在我院攝股骨上端正側位 X 線片者；(2) 年齡 ＞ 18 歲者；(3) 能配合完成股骨近端 X 線攝片者。

2.排除標準：(1) X 線片圖像不清晰，投照角度不理想，X 線片未包含股骨近端 2 / 3 者；(2) 股骨上段合并骨腫瘤、明顯骨折或骨缺損影響測量者；(3) 股骨近端髓腔部有手術史者；(4) 股骨頭壞死 Ficat 分期 Ⅲ 期以上影響測量者；(5) 骨關節(jié)炎有明顯骨贅生成或造成關節(jié)間隙狹窄者；(6) 髖關節(jié)感染、外傷等其它疾病導致關節(jié)間隙狹窄、融合、關節(jié)畸形者；(7) 不確定是貴州籍貫者。

二、一般資料

股骨近端髓形態(tài)學參數(shù)有 CFI、MCFI、DCFI、Noble 分型及 Dorr 分型。女性檢查者的 CFI、MCFI、DCFI 與年齡呈負相關 (表7)，3 個年齡組的CFI、DCFI 的差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05)。女性檢查者 CFI 和 DCFI 在各年齡組中不全相等。進一步分析發(fā)現(xiàn)，61～92 歲組 CFI ＜ 31～60 歲組和 18～30 歲組；61～92 歲組 DCFI ＜ 31～60 歲組 (表8)。各年齡組男、女性檢查者的股骨髓腔形態(tài)學參數(shù)結果見圖6。CFI 與年齡呈負相關 (

= -0.200，

= 0.000)(圖7)，MCFI 與年齡呈負相關 (

= -0.118，

=0.039) (圖8)，DCFI 與年齡呈負相關 (

= -0.132，

= 0.020) (圖9)。男性和女性檢查者 CFI 值均主要集中在 3～5 之間。各年齡段 Noble 分型構成比分別為：18～30 歲組香檳酒杯型 19.4%、正常型 74.2%、煙囪型 6.5%；31～60 歲組香檳酒杯型22.5%、正常型 66.9%、煙囪型 10.7%；61～92 歲組香檳酒杯型 6.5%、正常型 72.7%、煙囪型 20.8%(圖10)。不同人群 Noble 分型及比較見表9。本組人群 Dorr 分型構成比為 Type A 型 30.5%、Type B型 49.7%、Type C 型 19.8%。各年齡段 Dorr 分型構成比分別為，18～30 歲組 Type A 型 33.9%、Type B型 51.6%、Type C 型 14.5%；31～60 歲組 Type A 型35.5%、Type B 型 49.7%、Type C 型 14.8%；61～92 歲組 Type A 型 16.9%、Type B 型 48.1%、Type C型 35.1% (圖10)。

三、影像學檢查方法

股骨近端 X 線攝片的方法：患者平躺在檢查臺面上，拍攝正位 X 線片時囑患者下肢保持中立位內旋 15°，腳尖相對以消除股骨前傾角對測量產生影響。攝側位 X 線片時囑患者髖關節(jié)屈曲 45°，膝關節(jié)屈曲使足跟緊貼對側膝關節(jié)中間位置。拍攝范圍應包括髖關節(jié)及近端的 2 / 3 股骨。拍攝條件：焦距 110 cm，電壓 85 kV，電流 16 mA，曝光時間15.0 ms。所拍攝的圖像數(shù)據(jù)上傳服務器儲存等待處理及打印。

四、X 線圖像收集及測量方法

在本院影像科通過天助盈通臨床影像信息系統(tǒng)篩選影像資料，將符合標準的 DICOM 格式的 X 線資料從服務器下載至移動硬盤上備用。使用 SIEMENS Syngo.Plaza PACS 軟件進行圖像的灰度等調節(jié)處理，使股骨近端骨質部分與周圍軟組織部分的對比度更加清晰，并將各個解剖參數(shù)進行畫線、標記所要測量的徑線及角度。測量示意圖見圖1。測量參數(shù)時均由 3 位不同觀察者獨自分析圖像，測量 3 次后取其平均值為單人測量數(shù)據(jù)值，然后再將 3 位的測量數(shù)據(jù)值取平均值。

股骨近端髓腔徑線參數(shù)包括 T0 +20、T0、T0-20、峽部內徑、峽部外徑及峽部位置。將測量的參數(shù)按年齡特征分為 18～30 歲組、31～60 歲組、61～92 歲組，并按性別不同分組。各項參數(shù)進行年齡組、性別比較，并與國內外其他學者測量數(shù)值進行對比。女性檢查者的 T0 -20、峽部內徑、峽部外徑與年齡呈正相關 (表3)；男性檢查者峽部外徑以及女性檢查者峽部內、外徑在各年齡組中不全相等。31～60 歲組和 61～92 歲組男性峽部外徑以及女性峽部內、外徑較 18～30 歲組增大 (表4)。18～30 歲組和 31～60 歲組中男性與女性的 T0、T0 -20、峽部內徑、峽部位置差異有統(tǒng)計學意義(

＜ 0.05)，61～92 歲年齡組中男性與女性的 T0、T0 -20、峽部位置差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05)(表5)。各年齡組男、女性檢查者的股骨髓腔徑線測量結果如圖4～6 所示。峽部內徑與年齡呈正相關 (

= 0.196，

= 0.001)，峽部外徑與年齡呈正相關 (

= 0.179，

= 0.002)。本組測量數(shù)據(jù)與其他學者研究比較發(fā)現(xiàn) (表6)，本研究中 T0 +20 與 Noble組比較差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.01)。T0 與陸晴友組

、Noble 組

、Massin 組

比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.01)。T0 -20 與劉勤組

、Noble組、Massin 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (

＜0.05)。峽部內徑與劉勤組、Noble 組、組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05)。峽部外徑 T0 -20與陸晴友組、Noble 組、Massin 組，比較差異均有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05)。峽部位置與劉勤組

、Noble組

比較差異均有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.01)。

處理開發(fā)商與城市居民之間的關系，據(jù)激勵相容理論，要做到在保障開發(fā)商和企業(yè)對利益追逐的基礎上同時實現(xiàn)其對于城市更新中公共利益的貢獻。城市政府在規(guī)劃方案中需對開發(fā)商進行激勵與約束。主要目的是防止出現(xiàn)開發(fā)商的成本社會化，避免公眾成為承擔開發(fā)商在城市更新中經濟、社會成本的替罪羊。以此而論，對于城市公眾，利益保障與補償機制是關鍵。

五、數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學方法

2.計算股骨近段髓腔形態(tài)參數(shù)：(1) 股骨髓腔開大指數(shù) (canal flare index，CFI)，T0 +20 與峽部內徑的比值；(2) 干骺端髓腔開大指數(shù) (metaphyseal canal flare index，MCFI)，T0 +20 與 T0 -20 比值；(3) 股骨遠端髓腔開大指數(shù) (distal canal flare index，DCFI)：T0 +20 與峽部內徑的比值；(4) Noble 分類法，在髖關節(jié)正位 X 線片上測量出 T0 +20 及峽部內徑，CFI = T0 +20 / 峽部內徑。Noble 分類法根據(jù) CFI值將股骨近端髓腔形態(tài)分為煙囪管型 (CFI ＜ 3)、正常型 (3 ＜ CFI ＜ 4.7) 和香檳酒杯型 (CFI ＞ 4.7) 三型 (圖2)；(5) Dorr 分類法：Type A 型：股骨髓腔在正位片上顯示內、外側皮質壁厚且質密，并且在X 線片上清晰可見，在側位片上可見質密的后側股皮質，遠端股骨髓腔相對較窄，近端髓腔呈漏斗形狀；Type B 型：股骨髓腔的內側尤其是后側皮質變薄，從而導致股骨中段髓腔增寬。Type C 型：股骨髓腔的內后側皮質骨量丟失嚴重，其髓腔形態(tài)呈煙囪形狀，側位片上可見股骨前、后皮質極度變薄，股骨遠端髓腔顯著增寬 (圖3)。

結 果

一、股骨近端解剖參數(shù)測量結果及在不同側別、性別比較

納入本研究的 308 例成人股骨近端正側位 X 線片的測量數(shù)據(jù) (表1)。比較各項參數(shù)不同側別的差異無統(tǒng)計學意義 (

＞ 0.05)。其中 T0 +20、T0、T0 -20、峽部內徑、峽部外徑、峽部位置、MCFI、DCFI 在性別間差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05)，其中男性測量均值大于女性 (表2)。

由表2可知，針對R6胎體配方，所有焊料的焊接強度均值在149 MPa以上，可見這種配方的焊接性較強。從焊接強度數(shù)值上看，最適合R6胎體配方的焊接材料是50CuZnNi焊料，其焊接強度均值為194.5 MPa。

二、股骨近端髓腔徑線參數(shù)分析與國內外研究比較

1.記錄參數(shù)：一般情況，包括患者姓名、性別、年齡、側別。T0 +20，通過小粗隆中點水平上20 mm 作股骨干長軸的垂線，與髓腔內側緣相交，交點間髓腔寬度為 T +20 (圖1，D1)。T0 指以小粗隆最高點為小粗隆中點，通過小粗隆中點作股骨干長軸的垂線，與髓腔內側緣相交，交點間的髓腔寬度為 T0 (圖1，D2)。T0 -20，通過小粗隆中點下20 mm 作股骨干長軸的垂線，與髓腔內側緣相交，交點間髓腔寬度為 T -20 (圖1，D3)。峽部內徑(T 峽內)，股骨干髓腔最狹窄部與髓腔內側緣相交的髓腔直線距離 (圖1，D4)。峽部外徑 (T 峽外)，股骨干最狹窄部與髓腔外側緣相交的髓腔直線距離(圖1，D5)。峽部位置，T0 與 T 峽內在股骨干軸線交點之間的長度 (圖1，D6)。

活動結束要離開臺商子弟學校了，才感嘆：如此近的一個學校，十年來卻沒有來了解過，舍近求遠往往錯過很多機會，教育需要更多的開放！

三、股骨近端髓腔形態(tài)學參數(shù)分析與國內外研究比較

本研究共納入 308 例。其中左側 161 例，右側 147 例，男 151 例，女 157 例，年齡 18～92 歲，平均 47.64 歲。所有患者按年齡段分為 3 組：18～30 歲組 62 例，其中男 36 例，女 26 例；31～60 歲組 169 例，其中男 86 例，女 83 例；61～92 歲組77 例，其中男 29 例，女 48 例。

糖尿病屬于慢性疾病,對人們健康造成嚴重影響。流行性感冒是造成糖尿病患者死亡的原因之一,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者因肺炎、流感致死概率更高,而接種流感疫苗可以使糖尿病患者死亡概率降低,但現(xiàn)階段我國慢性病患者接種流感疫苗的概率相對較低,而提高流感疫苗接種率也發(fā)展成為本縣糖尿病防控工作的重要內容[1]?；诖?本文擇取通榆縣2型糖尿病患者1100例進行問卷調查,調查了解其接種流感疫苗的知識、態(tài)度以及行為,報告如下。

討 論

干骺端徑線參數(shù)與假體匹配程度直接影響術后假體應力傳導及關節(jié)穩(wěn)定，匹配程度越高將減少相關并發(fā)癥。而這其中 T0 -20 的位置是股骨近端骨皮質與骨松質交界的地方，在股骨髓腔形態(tài)上形成一個拐角，對近端固定的人工關節(jié)起一個支撐作用，是某些特定非骨水泥型假體干骺端固定的解剖學基礎

。通過測量發(fā)現(xiàn)貴州地區(qū)成人干骺端徑線參數(shù) T0 +20 值為 (4.44±0.53) cm，T0 值為(2.63±0.41) cm，T0 -20 值為 (1.90±0.31) cm，各項參數(shù)與年齡無相關性。進一步以性別分組時發(fā)現(xiàn)，貴州地區(qū)女性 T0 -20 與年齡呈正相關。隨著年齡增長，女性在小轉子中點下 2 cm 的骨量丟失明顯大于男性，導致在此處的髓腔橫徑增寬。與國內學者陸晴友等

、劉勤等

研究比較時發(fā)現(xiàn)，貴州地區(qū)人群股骨近端髓腔數(shù)據(jù)與上述報道總體接近，僅存在極小差異，考慮為地域原因所致。而本研究人群股骨近端髓腔參數(shù)與國外學者 Noble 等

報道數(shù)據(jù)存在較大差異。故術者使用進口假體時，可能造成額外的骨量丟失，并且容易造成假體與髓腔不匹配。

一、貴州成人股骨髓腔近端髓腔徑線參數(shù)分析

對國人股骨近端形態(tài)參數(shù)測量國內已有多個地區(qū)的報道，并與國內外數(shù)據(jù)進行了對比。本組數(shù)據(jù)所得結果與國內學者所得數(shù)據(jù)基本一致，國內、外人群的股骨大小、形態(tài)、種族差異明顯，國人股骨形態(tài)普遍較國外人群小。股骨近端髓腔呈不規(guī)則管狀，章純光等

通過 CT 對 110 例股骨進行掃描，測量發(fā)現(xiàn)股骨近端髓腔橫斷面由近到遠逐漸從不規(guī)則形管狀向橢圓形或柱形變化，骨皮質因應力集中而逐漸增厚，且股骨各徑線與股骨長度相關。隨著生物型假體的使用增多，越來越多學者對股骨近端髓腔形態(tài)進行研究。對于非骨水泥型股骨柄的固定需經過初期固定階段和繼發(fā)固定階段。在初期固定階段需要假體和骨皮質緊密接觸，形成良好壓配。術后非骨水泥固定穩(wěn)定的基礎是初始穩(wěn)定和最小的微動。非骨水泥臨床穩(wěn)定的最佳特征參數(shù)是：(1) 最佳空隙是 100～400 μm；(2) 最佳空隙度是40%～50%；(3) 微動范圍 ＜ 150 μm；(4) 骨與假體的距離 50 μm

。Grübl 等

研究發(fā)現(xiàn)當股骨柄假體同髓腔內表面間的距離 ＞ 1 mm 時，髓腔內表面的骨質很難跨越這間隙到達假體涂層，無法完成骨長入形成一個牢固的界面，達到真正的生物學固定。Engh 等

發(fā)現(xiàn)微動 ＜ 40 μm 將產生骨整合，而當微動達到 150 μm 將使得在假體柄和骨界面之間產生纖維組織層。嚴世貴等

采用三維有限元分析髖關節(jié)置換前后股骨應力的變化發(fā)現(xiàn)應力遮擋與骨量丟失是引起無菌型松動的主要原因。不難看出假體與髓腔之間越匹配，骨水泥層厚度越均勻，應力傳導也越均勻。

峽部徑線參數(shù)在行人工髖關節(jié)置換術中擴髓及假體型號選擇中起重要作用

。本研究結果表明貴州地區(qū)成人峽部內徑 (1.14±0.21) cm，峽部外徑(2.84±0.30) cm，兩者與年齡呈正相關。而在女性受試者中 3 個年齡組的峽部內徑、峽部外徑存在統(tǒng)計學差異，在 31～60 歲組男性與女性存在統(tǒng)計學差異，由此看出女性在這個年齡階段發(fā)生變化。這可能與女性絕經內分泌水平改變、骨量丟失有關。杜心如等

對 157 根北京地區(qū)和唐山地區(qū)股骨標本測量得出女性在 40 歲和 50 歲時髓腔發(fā)生了擴大，與本研究結果相似。本研究中峽部內徑與劉勤等

測得結果相差不大，而明顯小于 Noble 等

、Massin等

所得峽部內徑結果。股骨峽部徑線參數(shù)決定了假體設計中遠端最大直徑、股骨柄的最佳長度及擴髓和假體植入的深度

。本研究所測峽部位置徑線為 (10.62±1.32) cm，與年齡無明顯相關性。但3 個年齡組內男性與女性的峽部位置徑線差異有統(tǒng)計學意義，男性大于女性。因此在不同的年齡段選擇假體是需考慮性別的影響。此外，本研究中峽部位置徑線與劉勤等

結果比較差異有統(tǒng)計學意義，考慮為地域間的差異，而明顯小于國外學者 Noble等

測量結果。

在思想政治理論課教學中，教師要不斷豐富教學內容，選擇一些有典型作用的材料，進行有效的改革和創(chuàng)新。只有培養(yǎng)、激發(fā)出學生的求知欲和好奇心，學生才會自動地學習和發(fā)現(xiàn)理由。同時，教學過程中的師生對話也是不可忽視的，教師應該為學生創(chuàng)設出一種民主、平等、寬松與和諧的氛圍，從而使學生能在融洽的氛圍中感到安全，進而與與同學、老師、文本進行對話。教師還要入情入理地回答他們在立志、交友、戀愛、就業(yè)、成才、做人等方面所面對的理由及困惑，開展有針對性地思想政治教育，在一定程度上使思想政治理論課的親和力得到增強?！?〕

二、股骨近端髓腔形態(tài)學參數(shù)分析

對于股骨髓腔形態(tài)的研究，1988 年，Noble 等

對 200 例正常人股骨近端 X 線片進行系統(tǒng)性研究，提出閃爍指數(shù) (CFI) 概念，又稱干骺端髓腔開大指數(shù)。張津瑞等

通過測量發(fā)現(xiàn) MCFI 指數(shù)更適合國人的股骨近端髓腔描述。本研究發(fā)現(xiàn)貴州地區(qū)人群個體間股骨近端髓腔形狀和大小存在明顯差異，群體股骨近端髓腔形態(tài)學參數(shù)呈近似正態(tài)分布，左右側組別間無明顯差異。CFI、MCFI 和 DCFI 與年齡呈負相關，女性更為明顯。男性和女性 CFI 值均主要集中在 3～5 之間。根據(jù) CFI 計算公式不難得出，峽部內徑與年齡呈正相關。隨著年齡的增長，CFI 值逐漸減小，髓腔趨向煙囪型。在假體選擇時需考慮年齡對髓腔的影響，選擇宜從近端固定的錐形柄逐漸改變?yōu)檫h端粗大的柱形柄。

Noble 分型是按 CFI 值及髓腔特征的具體數(shù)值為標準，不受測量者的主觀判斷。隨著年齡的增長，煙囪型在各年齡段的比例逐漸增多，這與 CFI 與年齡之間的負相關性有關。本研究測得數(shù)據(jù)同劉勤等

所得結果非常相近，與 Noble 等

、Massin等

結果比較存在明顯差異。本研究中香檳酒杯型和正常型占 87.7%，因而貴州地區(qū)人群在假體選擇時應更多地傾向于近端固定的錐形柄。

1993 年，Dorr 等

提出一種更適合臨床工作髓腔形態(tài)分型方法，在假體選擇上多數(shù)學者認為Type A 型和 Type B 型髓腔適合選用非骨水泥型假體，而 Type C 型股骨髓腔形態(tài)呈煙囪型適合選擇骨水泥型假體。貴州地區(qū)人群 Type A 型和 Type B 型占80.2%，貴州人群 Type C 型的比例隨著年齡增長逐漸增多，這跟按 Noble 分型所得結果類似。

綜上所述，本研究通過對貴州地區(qū) 308 例股骨近端的 X 線片的測量及分析，獲得了貴州地區(qū)成人股骨近端髓腔徑線參數(shù)和髓腔形態(tài)參數(shù)。結果表明股骨近端髓腔參數(shù)與西方人群之間存在明顯差異，亦與其它區(qū)域國人也有多項參數(shù)存在差異。不僅如此，多項參數(shù)受年齡、性別等因素影響。因而，器械公司在假體設計及術者在假體選擇時需充分考慮上述影響因素，以期到達最佳的個體解剖重建，延長關節(jié)假體使用壽命，提高手術療效。

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