徒手淋巴引流對全膝關節(jié)置換術后康復療效的Meta分析

膝關節(jié)置換術在20世紀70年代開始被廣泛應用，是治療終末期膝關節(jié)炎的一種有效且成本效益高的治療方式

。其中，全膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty，TKA)約占92%，是最主要的手術方式

。近年來，隨著超重和肥胖人群的增加，膝關節(jié)炎患者人數(shù)也隨之逐年增長，在世界范圍內(nèi)TKA的應用頻率也越來越高

。TKA可以減少終末期關節(jié)炎的疼痛和改善膝關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量

。但TKA的預后也受手術技能、假體設計及多病共存等因素的影響

?，F(xiàn)有資料顯示：約有11%～20%的患者對TKA術后不滿意

，主要原因為TKA術后的膝關節(jié)活動受限、功能下降、疼痛等問題

。所以，TKA術后康復顯得尤為重要。

徒手淋巴引流(Manual lymphatic drainage，MLD)是一種非常輕而有節(jié)奏的、淺表的手法治療技術，它能減少繼發(fā)性炎癥、水腫，改善傷口區(qū)域的微循環(huán)

，并且MLD也會通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的痛覺感受器來減輕疼痛

。MLD的應用研究也非常廣泛，能有效治療乳腺癌和宮頸癌術后的淋巴水腫、小兒肢體淋巴水腫、腕關節(jié)骨折術后肢體腫脹、軟組織創(chuàng)傷

。目前MLD在TKA術后康復療效尚存爭議，本研究擬通過現(xiàn)有隨機對照實驗(Randomized controlled trial，RCT)數(shù)據(jù)，對MLD在TKA術后腫脹、疼痛和關節(jié)活動障礙上的療效進行分析,望能為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

式中：Rs為整個系統(tǒng)的可靠度；Rh為人的可靠度；Rm為設備可靠度。其中Rh由各個工位上工人所裝配零部件的準確度決定的。發(fā)動機由上百個零部件組成。在流水線上裝配時，主體部分固定在流水線上，隨流水線的移動而移動；各種零部件分布在不同的裝配工位上，不斷地添加到主題部分上，最終形成完整的發(fā)動機產(chǎn)品。

1.1.1 檢索策略 利用中英文主題詞、自由詞組合的方法，在PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Scopus、CNKI、萬方數(shù)據(jù)、VIP、CBM和CINAHL等數(shù)據(jù)庫檢索從建庫至2021年12月關于MLD在TKA術后康復的RCT實驗，并增加檢索國家科技圖書文獻中心(NSTL)、Clinical Trials等非公開發(fā)表RCT實驗。中文檢索式以CNKI為例：(SU=徒手淋巴引流 OR SU=淋巴引流手法 OR SU=MLD OR SU=淋巴手法) AND(SU=全膝關節(jié)置換術 OR SU=膝關節(jié)人工置換術 OR SU=人工全膝關節(jié)置換術OR SU=膝關節(jié)置換術 OR SU=TKA)；英文檢索式以Pubmed為例：(Total Knee Arthroplasty [Mesh] OR Total Knee Replacement [Title/Abstract] OR TKA[Title/Abstract] OR Arthroplasty, Knee Replacement [Title/Abstract])AND(Manual lymphatic drainage [Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage Massage [Title/Abstract] OR MLD[Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage[Title/Abstract])。

茄子由營養(yǎng)生長向生殖生長轉(zhuǎn)變的關鍵期為開花坐果期，對營養(yǎng)物質(zhì)需求十分強烈。要切實做好溫室大棚灌溉施肥工作，灌溉應該堅持少量多次的原則，注意做好田間排水工作，及時通風換氣，避免大棚的濕度溫度過高而引起土傳病害。茄子果實坐穩(wěn)之后，植株生長、開花和結(jié)果對營養(yǎng)需求量更大，茄子植株上下很容易出現(xiàn)爭奪養(yǎng)分現(xiàn)象，應該進一步增加施肥量，確保養(yǎng)分供給平衡，供給充足[1]。

1.1.2 納入標準 ①研究類型：觀察TKA術后應用MLD治療效果的RCT實驗；②研究對象：因膝關節(jié)疾病或骨折接受TKA的患者；③干預措施：對照組為常規(guī)康復方案(主被動關節(jié)活動、肌力訓練、站立訓練、步行訓練、肌內(nèi)效)，觀察組在對照組基礎上增加MLD治療；④結(jié)局指標：疼痛，視覺模擬評分(visual analgue scale，VAS)、數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)；下肢周徑，大腿周徑、膝關節(jié)周徑、小腿周徑，膝關節(jié)被動關節(jié)活動度(passive range of motion，PROM)

海天使身體兩側(cè)的一對翅膀使它看起來就像翱翔在空中的天使，再加上它體內(nèi)有個紅色的心形消化器官，看起來十分甜美可愛。不過你可不要被它的外表所迷惑，它其實很兇狠。

2.3 方法學質(zhì)量評價 所納入7篇文獻均為RCT

，其中3篇利用計算機隨機

，3篇利用隨機數(shù)字表

，1篇只有“隨機”2字，沒有說明隨機方法

；有2篇實施了分配隱藏

；有2篇針對治療施盲

，4篇對評估者施盲

；有1篇分配隱藏和實施偏倚為高風險

。見表2，圖2。

1.2.1 文獻篩選和資料提取 由兩名研究者對所納入文獻進行審查篩選。①將所納入文獻導入醫(yī)學文獻王V6，在剔重后閱讀題目、摘要，按納入和排除標準進行篩選；②通過全文閱讀進一步篩選；③將納入文獻相關數(shù)據(jù)按照第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、年齡、性別、干預措施、干預時長、結(jié)局指標歸納至Excel 2019；④意見不一致時，由小組討論決定。

2.5 Meta分析結(jié)果

（4）注射時間不統(tǒng)一。雖然縣鄉(xiāng)獸醫(yī)站會進行防疫疫苗的統(tǒng)一發(fā)放，但是具體的注射時間由牧民自己決定，因此易出現(xiàn)注射時間參差不齊的現(xiàn)象。有的牧民不重視疫苗的有效性和疾病發(fā)生的規(guī)律，待夏天進行注射時，疫苗無法發(fā)揮實際的作用。

本文引入柔性作業(yè)車間廣義能耗概念，分析了柔性作業(yè)車間調(diào)度直接電能和間接能耗，以車間廣義能耗最低和完工時間最小為優(yōu)化目標，建立了面向廣義能耗的柔性作業(yè)車間調(diào)度優(yōu)化模型。采用多目標模擬退火算法求解了上述優(yōu)化模型，得到了不同優(yōu)化目標下的調(diào)度方案。最后對不同調(diào)度方案進行了對比分析，證明本文所提的柔性作業(yè)車間調(diào)度方法可顯著降低車間的廣義能耗和完工時間，從而驗證了該方法的有效性。

1.3 統(tǒng)計學分析 用Review Manager 5.3對納入文獻進行meta分析。連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準均數(shù)差(Standard mean difference，SMD)模型進行分析，用95%可信區(qū)間(confidence?interval，CI)表示。若研究間異質(zhì)性低(

≥0.1，I

≤50%)采用固定效應模型(fixed effect，F(xiàn)E)；若研究間異質(zhì)性較高(

<0.1，I

>50%)則采用隨機效應模型(random effects，RE)。使用Stata16.0進行egger法對其發(fā)表偏倚進行檢驗，

<0.05表示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索文獻4210篇，經(jīng)剔重，閱讀標題、摘要和全文后共納入7篇，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 本研究共納入文獻7篇

，其中英文4篇

，中文3篇

，包含396名受試者。干預方案上，7篇均由經(jīng)MLD標準化培訓醫(yī)務人員操作

或描述標準化MLD操作

。觀察指標包含：疼痛、膝關節(jié)屈曲PROM、膝關節(jié)周徑、大腿周徑、小腿周徑。納入文獻基本特征見表1。

1.2 方法

2.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價 結(jié)果顯示疼痛為中等證據(jù)；大腿周徑、膝周徑、小腿周徑、膝屈曲PROM為極低證據(jù)。降低證據(jù)等級因素：①部分文獻未提及隨機方法、盲法、分配隱藏；②部分結(jié)局指標納入受試者<300例；③部分結(jié)局指標無法確認無發(fā)表偏倚。見表3。

1.2.2 方法質(zhì)量評估 由兩名研究者分別通過Cochrane handbook 5.1.0中風險偏倚評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評估；利用GRADE pro軟件對結(jié)局指標及相關文獻進行質(zhì)量等級評價，分為高、中、低、極低四個等級。評估結(jié)果不一致時，由小組討論決定。

2.5.1 疼痛 共有6篇文獻報告疼痛相關結(jié)局指標

，包含VAS、NRS評分。研究結(jié)果顯示VAS與NRS結(jié)果之間有很強的關聯(lián)性，并能可靠的相互替代

，故進行合并分析。Meta分析結(jié)果表明組間無明顯異質(zhì)性(

=0.97，I

=0%)，故采用FE模型對數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示MLD組在緩解疼痛上優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。[WMD=-0.36，95%CI：-0.58～-0.13，

=0.002]。疼痛相關meta分析結(jié)果見圖3。

式中：Xk是k時刻系統(tǒng)狀態(tài)變量；Zk是k時刻的系統(tǒng)量測變量；Fk是系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移矩陣；Wk是過程噪聲Wk～N(Wk；0,Qk)；hk(Xk)是非線性測量函數(shù)；Vk是觀測噪聲為Vk～N(Vk；0,Rk)。Wk與Vk相互統(tǒng)計獨立。

2.5.3 膝關節(jié)被動 PROM 有3項研究報道了膝關節(jié)屈曲PROM結(jié)局指標

，研究間無明顯異質(zhì)性(

=0.47，I2=0%)，采用FE模型，分析結(jié)果顯示MLD組在膝關節(jié)PROM的改善上較對照組無統(tǒng)計學差異(WMD=1.96，95%CI:-1.31～5.24，

=0.24)，膝關節(jié)屈曲PROM的meta分析見圖5。

2.5.2 下肢腫脹 納入文獻中有關下肢腫脹結(jié)局指標包含大腿周徑、膝關節(jié)周徑、小腿周徑。其中，有5項研究報道大腿周徑結(jié)局指標

，分析結(jié)果顯示研究間無明顯異質(zhì)性(

=0.34，I

=12%)，采用FE模型，結(jié)果顯示MLD組在改善大腿周徑上要優(yōu)于對照組(WMD=-1.25，95%CI:-1.99～-0.50，

=0.001)。因Jay等

研究中大腿周徑測量方式不同，剔除后進一步分析，結(jié)果顯示無明顯異質(zhì)性(

=0.26，I

=25%)，統(tǒng)計學差異依然存在(WMD=-1.32，95%CI:-2.24～-0.40，

=0.005)；有2項研究報道了膝關節(jié)周徑

，分析結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性低(

=0.16，I

=48%)，采用FE模型分析，結(jié)果顯示MLD組與對照組間無統(tǒng)計學差異(WMD=-0.24，95%CI:-1.30～0.83，

=0.66)；有4項研究報道了小腿周徑結(jié)局指標

，分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性低(

=0.22，I

=32%)，采用FE模型進行分析，結(jié)果顯示MLD組與對照組間無統(tǒng)計學差異(WMD=-0.22，95%CI:-0.86～0.42，

=0.51)。其中，有2篇因測量方法有一定差異

，剔除后分析，結(jié)果無統(tǒng)計學差異(WMD=-1.26，95%CI:-2.64～0.11，

=0.51)。下肢周徑meta分析結(jié)果見圖4。

1.1.3 排除標準 ①手術和干預方式不符合；②重復文獻(保留數(shù)據(jù)完整的那篇)；③無實驗數(shù)據(jù)或?qū)嶒灁?shù)據(jù)不全；④評議、動物實驗或會議摘要。

2.6 發(fā)表偏倚分析 在Stata16.0中使用egger法檢驗疼痛指標發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：egger檢驗

=0.89，

=0.423>0.05，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

MLD能通過阻止疼痛信號傳遞、促進有害物質(zhì)的吸收和刺激副交感神經(jīng)三個方面減輕疼痛

。首先，TKA對組織產(chǎn)生創(chuàng)傷，激活了痛覺感受器、外周和中樞神經(jīng)系通路

，而MLD可以通過門控理論阻斷疼痛信號傳遞到中樞

，這可能與MLD較輕、流暢而有節(jié)奏的操作有關

。其次，TKA術后組織會通過釋放出炎癥物質(zhì)和細胞因子引發(fā)炎癥反應導致細胞損傷而產(chǎn)生疼痛

。Rigoni等

研究顯示MLD能有效減少TKA后C反應蛋白、血沉水平，且在MLD治療后的8周內(nèi)有持續(xù)的效果

，這也提示MLD可以通過減輕TKA術后炎癥反應來減輕疼痛。最后，Schlereth

認為炎癥是由交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的去甲腎上腺素來激活免疫系統(tǒng)，促進細胞因子分泌，導致疼痛，而MLD可以通過激活副交感神經(jīng)來抑制交感神經(jīng)活性來緩解疼痛

。本分析綜合了6項包含326名患者的實驗數(shù)據(jù)顯示，患者1周左右治療后，疼痛得到有效緩解。現(xiàn)有理論闡釋了MLD在TKA術后緩解疼痛可能的原理，但還需要實驗證明它們單獨作用效果和具體作用機制。

組織損傷后炎癥爆發(fā)，血管擴張、通透性增加和白細胞募集，激肽、組胺等介質(zhì)被輸送到損傷部位

。炎癥誘導和效應因子分泌提升了細胞間隙的滲透壓，使液體在細胞間隙中積累，導致組織水腫。而淋巴系統(tǒng)的基本功能是吸收間質(zhì)液中的水和大分子，對維持機體的滲透平衡起著重要作用

。淋巴管道末端淋巴收集器能逆濃度差吸收蛋白和液體，并能吸收在滲透性最大時也無法重新進入靜脈循環(huán)的蛋白質(zhì)

。MLD可以刺激淋巴收集器、淋巴結(jié)、淋巴管平滑肌，增加淋巴系統(tǒng)活性、改善淋巴管淋巴運輸能力

。有研究顯示，TKA術后第3～5天的液體產(chǎn)生量最大，而且液體量的增加對患者大腿的影響大于對小腿的影響

。與其相呼應的是，雖然本研究針對肢體圍徑測量位置不同的問題進行了進一步分析，但我們的分析結(jié)果顯示MLD在減輕TKA術后大腿腫脹上有統(tǒng)計學差異，對膝關節(jié)和小腿腫脹來說是沒有統(tǒng)計學差異的。除測量部位外，在下肢圍徑測量時，患者的體位也會影響分析結(jié)果，僅有1篇是在屈膝20°

，其余文獻均無具體說明。MLD在TKA術后下肢不同部位產(chǎn)生不同效果的原因和機理還需要進一步研究。

本分析結(jié)果顯示在膝關節(jié)屈曲PROM上，MLD組較對照組沒有明顯優(yōu)勢。TKA術后膝關節(jié)屈曲PROM是臨床醫(yī)生關注的問題。目前對于MLD改善膝關節(jié)活動范圍上尚存在爭議。Jay等

研究顯示在TKA術后康復中，MLD對膝關節(jié)伸展主動ROM效果顯著,但Tatsu

研究顯示在膝關節(jié)被動伸展上沒有統(tǒng)計學差異,對于膝關節(jié)主被動伸展活動度上還需要更多的臨床數(shù)據(jù)來判定。

研究的局限性：①本研究僅檢索中、英文兩種語言；②納入文獻僅7篇，樣本量不大；③實驗方法在MLD治療頻次、方法、總次數(shù)上有一定差異性；④結(jié)局指標的測量時間不完全一致。

在城軌交通領域，今后可探索利用藍牙技術實現(xiàn)“無刷卡過閘”這一無感支付方式。乘客接近閘機時，閘機與手機建立藍牙連接，自動識別賬戶號、復合消費文件及安全認證等信息，將地鐵消費信息通過藍牙通信寫入手機APP中，并從手機APP綁定的銀行卡賬戶或第三方支付賬戶中自動扣除費用。

綜上所述，MLD可有效改善早期TKA術后的疼痛和大腿腫脹，并在改善小腿圍度和膝關節(jié)活動上起著輔助作用，為確保研究結(jié)果的科學性，還需要更多高質(zhì)量、大樣本的RCT試驗予以進一步的驗證。

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