單側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者雙下肢肌力、背屈角度和平衡的差異性分析

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一。即使通過(guò)大量的治療手段，多達(dá)70%初次踝關(guān)節(jié)扭傷人群仍會(huì)殘留長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)功能受限和反復(fù)扭傷，最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Chronic ankle instability，CAI)

。CAI患者容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)退行性變

，給患者的生活造成了嚴(yán)重影響，給社會(huì)也帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。大量研究發(fā)現(xiàn)CAI患者的功能在各個(gè)方面發(fā)生了變化，包括髖踝周肌群力量下降

、平衡功能受損以及背屈角度減少

。髖踝周肌群力量的下降會(huì)增加踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且，髖踝周肌群力量與平衡控制有關(guān)，若不給予髖踝周肌群和平衡控制的訓(xùn)練，將愈發(fā)影響下肢的穩(wěn)定性，扭傷風(fēng)險(xiǎn)大大增加

。背屈角度的減少，也會(huì)增加踝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加足底筋膜炎、髂脛束綜合征以及脛骨疼痛綜合征等的患病風(fēng)險(xiǎn)

。因此，進(jìn)一步評(píng)估了解CAI患者的這些情況，對(duì)于后續(xù)采取針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練起著重要指導(dǎo)作用。但是大多研究都是針對(duì)患側(cè)的評(píng)估，較少研究對(duì)比CAI患者的健側(cè)與患側(cè)的情況。健側(cè)肢體是否與患側(cè)一樣存在髖踝周肌群力量、平衡功能受限以及背屈角度改變的問(wèn)題，目前尚無(wú)定論。因此，本研究擬觀察單側(cè)CAI患者的雙下肢髖踝肌群肌力、背屈角度，以及動(dòng)靜態(tài)平衡的情況，探究這些指標(biāo)之間的相關(guān)性，以及健患側(cè)之間是否存在差異，為CAI患者今后的康復(fù)提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月～2019年9月通過(guò)招募，36名CAI受試者自愿參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)

：?jiǎn)蝹?cè)踝關(guān)節(jié)扭傷；年齡18～45歲；至少一次明顯踝關(guān)節(jié)扭傷，導(dǎo)致休息1d；首次扭傷發(fā)生在1年前，最近3個(gè)月內(nèi)無(wú)扭傷；“giving way”或反復(fù)扭傷；坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)卷(Cumberland ankleinstability tool,CAIT)≤24分。排除標(biāo)準(zhǔn)

：雙側(cè)踝扭傷；近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷；有下肢手術(shù)史、下肢骨折，或有神經(jīng)系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)疾病。本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)(ChiCTR1900025973)，所有受試者簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。36例中男19例、女17例，年齡(32.4±5.2)歲，身高(169.0±6.7)cm，體重(63.9±9.7)kg，CAIT(13.4±5.9)分。

最后，進(jìn)一步通過(guò)透射電子顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)的變化，結(jié)果如圖3C所示：LFS-01處理后JeKo-1細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的細(xì)胞核濃縮現(xiàn)象，這一現(xiàn)象是細(xì)胞發(fā)生凋亡的特征之一[21]。

1.2 方法

1.2.1 髖部和踝部肌群肌力 利用型號(hào)為Micro FET2的手持式測(cè)力計(jì)測(cè)量受試者的髖外展、外旋和后伸肌力，以及踝背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻肌力。測(cè)量時(shí)，囑受試者維持最大自主等長(zhǎng)收縮5s，完成3次，每次收縮后休息1min，取3次的最大值，并根據(jù)身高和體重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化(N/m×kg)。

無(wú)機(jī)化學(xué)及實(shí)驗(yàn)方面的教材較多，同時(shí)版本更新也較快，然而創(chuàng)新和改革較少．近些年，先進(jìn)的技術(shù)不斷發(fā)展，而相對(duì)應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容并沒(méi)有同步更新，如很多的無(wú)機(jī)化學(xué)教材中，在講解氧化還原反應(yīng)內(nèi)容時(shí)，涉及鉛電池的反應(yīng)只是使用一些化學(xué)反應(yīng)，仍然套用十幾年前的內(nèi)容和相應(yīng)的技術(shù)手段．而且實(shí)驗(yàn)內(nèi)容不夠貼近生活，缺乏趣味性，反映了教學(xué)內(nèi)容沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)和先進(jìn)教學(xué)手段的薄弱[3-4]，趣味性的缺乏在一定程度上降低了課堂的教學(xué)氣氛[5]．購(gòu)置一定數(shù)量的成品，使學(xué)生更易接受相關(guān)知識(shí)點(diǎn)．結(jié)合鉛蓄電池的具體結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2）消化相關(guān)知識(shí)，鉛蓄電池中的反應(yīng)方程式的解釋為：

2.1 靜態(tài)平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關(guān)系 CAI患者靜態(tài)平衡與髖周肌群力量和背屈角度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但靜態(tài)平衡與踝跖屈肌群力量的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見(jiàn)圖1。

3.2 動(dòng)態(tài)平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關(guān)系 不論健側(cè)還是患側(cè)，CAI患者的SEBT-ANT方向上動(dòng)態(tài)平衡，與髖踝肌群力量無(wú)顯著相關(guān)，主要依賴于背屈角度，這與先前研究結(jié)果一致。Terada等

認(rèn)為背屈角度是SEBT-ANT方向上最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一。SEBT-PM方向上動(dòng)態(tài)平衡，與髖踝周肌群力量和背屈角度顯著相關(guān)。學(xué)者認(rèn)為此方向評(píng)估最為敏感

。因此，可能使得本研究中只在此方向上出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。McCann等

發(fā)現(xiàn)CAI患者髖外旋和髖外展肌力與SEBT-PM和SEBT-PL方向上的動(dòng)態(tài)平衡顯著相關(guān)。這與本研究中的結(jié)果部分一致，表明SEBT-PM方向可能更依賴于髖踝肌群力量。先前綜述有提出SEBT的影響因素，包括背屈角度、髖踝周肌群力量等，發(fā)現(xiàn)通過(guò)踝關(guān)節(jié)松動(dòng)，下肢肌力訓(xùn)練，可改善背屈角度和髖踝周肌群力量，從而改善動(dòng)態(tài)平衡，降低再次扭傷風(fēng)險(xiǎn)

。因此，CAI患者各個(gè)方向上的動(dòng)態(tài)平衡可根據(jù)本研究情況針對(duì)性改善。

3.1 靜態(tài)平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關(guān)系 CAI患者的靜態(tài)平衡與踝跖屈肌群的力量有關(guān)，且踝跖屈肌力越大，穩(wěn)定性越好。髖部肌力、背屈角度與靜態(tài)平衡的相關(guān)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kim等

發(fā)現(xiàn)健康人的靜態(tài)平衡與背屈角度無(wú)顯著相關(guān)。表明背屈角度是否受限對(duì)CAI患者的靜態(tài)平衡可能沒(méi)有影響。但健康人中，下肢髖、膝、踝的肌肉力量與靜態(tài)平衡顯著相關(guān)，且下肢力量越大，靜態(tài)平衡越好

。本研究中，髖周肌群力量對(duì)靜態(tài)平衡的貢獻(xiàn)較小，可能是該平衡測(cè)試對(duì)于CAI患者挑戰(zhàn)性較低，對(duì)髖部要求不高。先前研究中CAI患者的跖屈肌群力量和靜態(tài)平衡都是受損的

。因此，若是要加強(qiáng)CAI患者的靜態(tài)平衡，可重點(diǎn)加強(qiáng)踝跖屈肌群力量。

2 結(jié)果

1.2.3 靜態(tài)平衡 采用平衡誤差評(píng)分系統(tǒng)(Balance error scoring system，BESS)中閉眼單腳站于軟墊的方式，記錄錯(cuò)誤動(dòng)作個(gè)數(shù)，以此來(lái)反映受試者的靜態(tài)平衡能力。受試者閉眼單腳赤腳站立于平衡墊上20s。手放在髖部，未承重腿大約屈曲30°。用視頻記錄20s內(nèi)錯(cuò)誤動(dòng)作，包括：手離開(kāi)髂嵴舉起、睜眼、邁步、絆倒、或跌倒、在測(cè)試位置外面停留超過(guò)5s、超過(guò)30°屈曲或外展的髖部活動(dòng)、抬起前足或腳跟。

2.3 健患側(cè)的髖踝肌群力量、背屈角度與動(dòng)靜態(tài)平衡的差異 CAI患者健側(cè)與患側(cè)的靜態(tài)平衡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEBT-ANT方向上的動(dòng)態(tài)平衡有顯著差異(

<0.05)，SEBT-PL和SEBT-PM方向上無(wú)顯著差異。髖周肌群包括髖外展、髖外旋、髖后伸的力量，健患側(cè)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健患側(cè)的踝跖屈、背屈、外翻肌力之間無(wú)顯著差異，但踝內(nèi)翻肌力有顯著差異(

<0.05)。背屈角度在健患側(cè)中有顯著差異(

<0.05)，見(jiàn)表3。

2.2 動(dòng)態(tài)平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關(guān)系 不論健側(cè)還是患側(cè)，CAI患者的SEBT-ANT方向上動(dòng)態(tài)平衡，與髖踝肌群力量的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與背屈角度的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.01)。SEBT-PL方向上動(dòng)態(tài)平衡，與髖踝肌群力量以及背屈角度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEBT-PM方向上動(dòng)態(tài)平衡，與髖外展、髖外旋肌群)和背屈角度的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；但健側(cè)踝內(nèi)翻與動(dòng)態(tài)平衡的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.01)，患側(cè)踝內(nèi)翻與動(dòng)態(tài)平衡相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)平衡主要與踝周肌群力量有關(guān)；動(dòng)態(tài)平衡與髖、踝周肌群力量以及背屈角度都有關(guān)。健患側(cè)的靜態(tài)平衡、髖周肌群力量無(wú)顯著差異，但是動(dòng)態(tài)平衡、踝周肌群力量和背屈角度之間有顯著差異。

1.2.2 背屈角度 采用knee-to-wall的方法測(cè)量CAI患者背屈角度。弓步前，前側(cè)腿的腳跟觸地，膝關(guān)節(jié)觸墻，從離墻2cm左右開(kāi)始測(cè)試，1cm開(kāi)始前進(jìn)，直到第1次弓步時(shí)前側(cè)腿的腳后跟抬離地面，膝關(guān)節(jié)不能接觸墻，即可測(cè)量出最大背屈：大腳趾到墻的距離(cm)；成最大背屈后，站起來(lái)，處于舒服體位，從原始位置執(zhí)行下一次試驗(yàn)，測(cè)量3次，取3次的平均值。

1.2.4 動(dòng)態(tài)平衡 采用星形偏移平衡測(cè)試(Star excursion balance test，SEBT)。測(cè)試前先測(cè)量受試者的全腿長(zhǎng)(Leg length, LL)，用來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)。囑受試者盡可能向前向(anterior，ANT)、后內(nèi)向(posteromedial，PM)、后外向(posterolateral，PL)的3個(gè)方向伸展，記錄距離。進(jìn)行4次練習(xí)，3次試驗(yàn)。每個(gè)方向單獨(dú)取3次試驗(yàn)平均值。單位為標(biāo)準(zhǔn)化腿長(zhǎng)的百分比。如果手未放在髖部，站立腳位置未保持住，腳后跟未接觸地面，受試者失去平衡，試驗(yàn)要丟棄和重復(fù)。

(2) 第一輛車不能只通過(guò)調(diào)高度調(diào)整閥調(diào)平的原因是，車輛不平是由后轉(zhuǎn)向架的不平造成的。在后轉(zhuǎn)向架上加設(shè)墊片，當(dāng)滿足了高度調(diào)整閥調(diào)平條件后調(diào)節(jié)高度調(diào)整閥便能夠調(diào)平。

黑水虻對(duì)畜禽糞便具有較高的降解率，不僅可明顯降低畜禽糞便的堆積和污染，而且可在一定程度上消除畜禽糞便產(chǎn)生的臭味。通過(guò)黑水虻幼蟲(chóng)取食，兩周內(nèi)可使畜禽糞便堆積減少56%[9]，處理后的畜禽糞便所含的各種營(yíng)養(yǎng)元素均得到不同程度的降低，Byrd等研究發(fā)現(xiàn)，利用黑水虻處理豬糞，豬糞中的氮、磷和鉀含量分別降低了55.1%、44.1%和52.8%[10]。經(jīng)黑水虻幼蟲(chóng)處理后的畜禽糞便的臭味也會(huì)大部分得到消除，極大地降低糞便對(duì)空氣、水質(zhì)以及土壤造成的污染。

3.3 健患側(cè)的髖踝肌群力量、背屈角度與動(dòng)靜態(tài)平衡的差異 CAI患者的健患側(cè)靜態(tài)平衡沒(méi)有顯著差異。先前研究表明，CAI患側(cè)靜態(tài)平衡是受損的

。但雙側(cè)下肢的COP偏移速度沒(méi)有顯著差異

。這與本研究的結(jié)果一致。CAI患者健側(cè)的運(yùn)動(dòng)控制可能受到來(lái)自下行通路和對(duì)側(cè)周圍神經(jīng)關(guān)節(jié)受體信號(hào)的影響，進(jìn)而出現(xiàn)雙側(cè)同等的改變

。Kosik等

發(fā)現(xiàn)CAI患側(cè)背屈角度較健康人顯著降低。雙側(cè)下肢在SEBT三個(gè)方向上的動(dòng)態(tài)平衡都較健康人差，且與背屈角度的減少相關(guān)

。本研究中ANT方向與背屈角度顯著相關(guān)。但雙側(cè)的動(dòng)態(tài)平衡與背屈角度存在顯著差異，表明CAI患者的動(dòng)態(tài)平衡、背屈角度較健側(cè)受損更明顯。Leite等

認(rèn)為CAI患者健側(cè)的扭傷風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。因此，CAI患者健患側(cè)可能都受損，但動(dòng)態(tài)平衡和背屈角度的嚴(yán)重程度更高。本研究中健患側(cè)的髖踝周肌群力量沒(méi)有顯著差異，踝內(nèi)翻肌力除外。CAI患者存在髖關(guān)節(jié)功能受損

。Hubbard等

認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷后可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性變化, 進(jìn)而引起患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能改變。McCann等

發(fā)現(xiàn)扭傷后同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力明顯下降。這與本研究的結(jié)果大致相似，表明健患側(cè)的髖周肌群力量可能都受損。這可能是CAI患者的神經(jīng)肌肉控制和中樞調(diào)節(jié)機(jī)制的改變?cè)斐?/p>

。CAI患者踝周肌群各個(gè)方向上力量的受損情況，目前沒(méi)有一致的結(jié)果。CAI患者的背屈肌群力量可能減弱，或者踝部其他肌群力量也降低

。本研究中健患側(cè)的內(nèi)翻肌力有顯著差異。這可能與先前結(jié)果有一致之處，但表明患側(cè)比健側(cè)的踝內(nèi)翻肌群力量可能更差。這也提示臨床中要加入健側(cè)訓(xùn)練。

由圖7可知，隨著蛋白質(zhì)質(zhì)量濃度的增大，玉米醇溶蛋白與ZA對(duì)ABTS+·清除率均有增加。質(zhì)量濃度為6 mg/mL時(shí)，玉米醇溶蛋白的ABTS+·清除率36%，ZA的ABTS+·清除率為 58%，表明 ZA的ABTS+·清除率更高一些。

綜上所述，本研究也存在一定局限性，選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面，不能代表CAI患者功能缺失的全部情況。而且，女性比男性的扭傷風(fēng)險(xiǎn)更高，但不同性別之間的健患側(cè)情況是否存在差異，本研究未涉及，未來(lái)我們將對(duì)比CAI患者在功能上的性別差異。因此，本研究發(fā)現(xiàn)CAI患者靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡的相關(guān)性存在差異，給動(dòng)靜態(tài)平衡的改善提供了不同的指導(dǎo)方向。同時(shí)發(fā)現(xiàn)除了患側(cè)的動(dòng)態(tài)平衡、踝周肌群力量及背屈角度需要康復(fù)訓(xùn)練，其健側(cè)功能也有受損，在訓(xùn)練時(shí)同樣不能忽視。

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