外周前庭訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能的影響

腦卒中患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后，不僅存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、淺感覺或本體感覺減退或消失，還會(huì)導(dǎo)致信息處理能力降低，感覺整合能力減弱，從而嚴(yán)重影響其平衡功能，致使患者具有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于如何提高偏癱患者的平衡功能這一課題，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者從各個(gè)方向進(jìn)行了研究，包括提高下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能、刺激本體感覺等，其中前庭訓(xùn)練是一種少見的訓(xùn)練方法。本研究旨在驗(yàn)證外周前庭功能訓(xùn)練對(duì)于改善腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能的有效性，為康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2020年12月，于上海瑞金康復(fù)醫(yī)院收治的34例腦卒中恢復(fù)期患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，首次發(fā)病，病情平穩(wěn)，病程為1～6個(gè)月；單側(cè)肢體功能障礙；偏癱下肢Brunnstrom分期Ⅲ級(jí)以上；站位平衡達(dá)到2級(jí)；無認(rèn)知、聽理解障礙即簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)大于或等于27分；同意參與本研究調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神病史；存在下肢淺感覺異常；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病及骨關(guān)節(jié)??；有耳石癥或前庭功能障礙；存在眩暈病史。34例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各17例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1）農(nóng)村公共服務(wù)供給制度的變遷。呂新發(fā)［15］討論了中國(guó)農(nóng)村基本公共服務(wù)的強(qiáng)制性制度變遷的內(nèi)因和外因以及變遷的趨勢(shì)。從中國(guó)長(zhǎng)期歷史來看，農(nóng)村基本公共服務(wù)供給制度變遷可分為4個(gè)階段：第一階段，古代與近代；第二階段，新中國(guó)成立初期到改革開放前的人民公社時(shí)期；第三階段，改革開放到稅費(fèi)改革前的家庭承包責(zé)任制時(shí)期；第四階段，稅費(fèi)改革以后［16］。新中國(guó)建立以來，中國(guó)農(nóng)村公共服務(wù)供給制度可先后分為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革初期和新農(nóng)村建設(shè) 3 個(gè)時(shí)期［17］。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，內(nèi)容包括患側(cè)肢體神經(jīng)肌肉電刺激療法、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、日常生活能力(activities of daily living, ADL)上下樓梯訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。①神經(jīng)肌肉電刺激：選取ECM99-IC型神經(jīng)肌肉中頻電刺激治療儀，將四片電極片正負(fù)極并置，分別貼于患者患側(cè)的股四頭肌、脛前肌肌腹處，刺激頻率為35Hz，刺激強(qiáng)度為達(dá)到患者運(yùn)動(dòng)閾。每天1次，每次刺激20min。②平衡訓(xùn)練：患者端坐在瑞士球上，雙手抱胸，維持穩(wěn)定。每天1次，每次5組，每組1min。③步行訓(xùn)練：患者在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行平地步行訓(xùn)練，每天1次，每次15min。④上下樓梯訓(xùn)練：患者在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，每天1次，每次10min。⑤有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者在治療師的指導(dǎo)下使用四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器械進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每天1次，每次20min。⑥下肢肌力訓(xùn)練：患側(cè)下肢沙袋負(fù)重3kg，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌的抗阻肌力訓(xùn)練，即負(fù)重伸膝訓(xùn)練、負(fù)重屈膝訓(xùn)練、負(fù)重踝背屈訓(xùn)練、負(fù)重跖屈訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作12個(gè)一組，每天3組，組間休息1min。 常規(guī)康復(fù)治療頻率為每天1次，持續(xù)時(shí)間90min，連續(xù)訓(xùn)練1周。

本研究聚焦于腦卒中恢復(fù)期的偏癱患者，該時(shí)期的患者通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有一定的下肢肌肉力量和軀干控制能力，但仍存在較大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。平衡功能障礙是導(dǎo)致腦卒中患者跌倒的重要影響因素。人體維持平衡的因素中最主要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)來自視覺、前庭覺以及本體感覺，這三大感覺系統(tǒng)的傳入神經(jīng)信息進(jìn)行整合，再通過生物電信號(hào)輸出，以此來調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)等

，從而達(dá)到維持人體姿勢(shì)穩(wěn)定的目的。當(dāng)本體覺和視覺的感覺系統(tǒng)存在異常時(shí)，前庭系統(tǒng)便成為了調(diào)節(jié)姿勢(shì)穩(wěn)定的重要影響因子

。通過短時(shí)間內(nèi)提高前庭功能的適應(yīng)能力來改善患者的平衡能力成為一種可探討的可能性。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療后的周圍前庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)較治療前明顯降低，且顯著低于對(duì)照組。這提示搖頭刺激法通過訓(xùn)練患者頭部運(yùn)動(dòng)的同時(shí)維持自身姿勢(shì)穩(wěn)定能提高偏癱患者的周圍前庭功能，從而增強(qiáng)前庭系統(tǒng)的補(bǔ)償能力

，有效降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的平衡功能。然而，觀察組與對(duì)照組在治療前后的中樞前庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示搖頭刺激法對(duì)于不存在前庭障礙的腦卒中患者而言，無法提高其中樞前庭系統(tǒng)參與平衡的能力。而對(duì)照組的周圍前庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在治療后也有降低，這提示本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法存在提高患者外周前庭功能的可能，或前庭功能在偏癱患者本體感覺障礙的情況下出現(xiàn)功能代償，這一問題有待進(jìn)一步討論。

前庭系統(tǒng)能感知頭部的位置與運(yùn)動(dòng)加速度，刺激位于頭部的前庭感受器半規(guī)管，將神經(jīng)沖動(dòng)傳入相應(yīng)腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核及小腦進(jìn)行信息整合、處理后，再經(jīng)過多條神經(jīng)通路和中樞環(huán)路，把信息傳送到腦內(nèi)更高層次進(jìn)行編碼加工處理做出決策后再將沖動(dòng)傳出，調(diào)節(jié)軀干和四肢相關(guān)肌肉從而達(dá)到維持身體平衡的目的。前庭系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)頭、眼、身體的垂直度從而控制軀體姿勢(shì)穩(wěn)定。中樞前庭系統(tǒng)接收來自兩個(gè)并行信息通道的輸入，規(guī)則信號(hào)定時(shí)傳送頭部旋轉(zhuǎn)的信息，不規(guī)則信號(hào)僅傳入高頻特征信息

。因此對(duì)于不存在前庭功能障礙的腦卒中患者而言，頭部運(yùn)動(dòng)對(duì)姿勢(shì)調(diào)控起到了重要的作用。目前訓(xùn)練前庭功能的方法包括前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償、替代等

，本研究采用的搖頭刺激方法，即通過一系列的頭部運(yùn)動(dòng)刺激前庭系統(tǒng)的線性加速度和科氏加速度，逐漸提高其適應(yīng)能力

。

2 結(jié)果

2.2 2組患者治療前后F2-F4、F7-F8評(píng)分比較 治療一周后，2組的周圍前庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)F2-F4均有下降(

<0.05)，且觀察組較對(duì)照組顯著降低(

<0.05)，中樞前庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)F7-F8 得分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.1 2組患者治療前后BBS、FMA-LE評(píng)分比較 訓(xùn)練一周后，2組的BBS及FMA-LE評(píng)分與訓(xùn)練前比較均顯著提高(均

<0.05)，且觀察組BBS明顯評(píng)分高于對(duì)照組(

<0.05)，但2組FMA-LE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

1.2.2 觀察組 觀察組接受常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)增加外周前庭功能訓(xùn)練。訓(xùn)練方法為患者帶上眼罩，分別在站立位和坐位，頭部依次進(jìn)行前屈、后伸、左右側(cè)屈、向左旋轉(zhuǎn)、向右旋轉(zhuǎn)這8個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作50次，每次休息5s。再勻速進(jìn)行頭部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)一圈用時(shí)2s，每次旋轉(zhuǎn)15圈，休息1min后反向旋轉(zhuǎn)。前庭訓(xùn)練每天一次，連續(xù)訓(xùn)練一周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究中，由同一位物理治療師在不知道患者的所屬組別的前提下，在訓(xùn)練開始前對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估，在患者參與訓(xùn)練一周后，對(duì)患者進(jìn)行第2次評(píng)估。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評(píng)分：共14項(xiàng)，每項(xiàng)5個(gè)等級(jí)得分(0、1、2、3、4分)，總分56分。受測(cè)試者的平衡功能與得分成正比，小于40分預(yù)示受測(cè)者有跌倒危險(xiǎn)

。②Fugl-Meyer下肢功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment-Lower extremity，F(xiàn)MA-LE):共17項(xiàng)，每項(xiàng)3個(gè)等級(jí)得分(分別為0,1,2分)，總分34分。受測(cè)者的下肢功能與得分成正比

。③Tetrax平衡功能診斷及訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定的中樞前庭(F7-F8)與周圍前庭(F2-F4)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。測(cè)量方法：受試者站在Tetrax測(cè)試力臺(tái)上，分別維持8個(gè)姿勢(shì)各32s，包括平面睜眼站立、平面閉眼站立、軟墊上睜眼站立、軟墊上閉眼站立、平面上閉眼頭向左旋轉(zhuǎn)、平面上閉眼頭向右旋轉(zhuǎn)、平面上閉眼抬頭、平面上閉眼低頭。Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)的測(cè)力臺(tái)能分別測(cè)量并記錄受試者雙足底前和雙足底后施加給它的垂直方向上的壓力變化，并將其轉(zhuǎn)化位數(shù)字信號(hào)傳入電腦中自動(dòng)進(jìn)行分析處理。通過分析受試者在規(guī)定的8個(gè)姿勢(shì)下不同頻率范圍內(nèi)肢體擺動(dòng)的振幅，其中姿勢(shì)擺動(dòng)頻率分別為：反映視覺的低頻段(F1,<0.1Hz)、反映外周前庭覺的中低頻段(F2～F4,0.1～0.5Hz)、反映本體感覺的中高頻段(F5～F6,0.5～1.0Hz)、和反映中樞前庭覺的高頻段(F7～F8,>1.00Hz)

，從而判斷各感覺系統(tǒng)對(duì)維持人體姿勢(shì)穩(wěn)定的能力是否存在功能異常。Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)數(shù)據(jù)反映受試者在各頻率下的跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。受試者在該頻段擺動(dòng)的幅度越大，跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分越高，表明相對(duì)應(yīng)的器官平衡系統(tǒng)維持姿勢(shì)穩(wěn)定的能力越低，更容易發(fā)生跌倒。

本次拖航選擇“八”字纜拖航方式?！鞍恕弊植糠质褂?48mm鋼絲繩，主拖纜為三航拖4007的主拖纜（?65mm鋼絲繩）。由于本次作業(yè)屬于近海作業(yè), “八”字部分纜長(zhǎng)70m，主纜部分根據(jù)天氣、水深情況控制在100～250m，到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)需逐步收短拖纜，以便控制半潛駁進(jìn)行定位拋錨。

本研究2組的平衡功能量表BBS得分在治療后均得到顯著提升，且觀察組較對(duì)照組有顯著改善，但不排除有2組患者在參與康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間上不一致的原因。觀察組由于增加站立位前庭訓(xùn)練的緣故，該組別的患者站立時(shí)間相較于對(duì)照組多了8min，雖然已有研究發(fā)現(xiàn)參與常規(guī)鍛煉并不會(huì)影響前庭訓(xùn)練的結(jié)果

，但對(duì)于腦卒中患者而言，連續(xù)一周每天8min站立訓(xùn)練可能會(huì)增加患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力，成為觀察組平衡能力增加的原因之一。周圍前庭功能正常的偏癱患者，其運(yùn)動(dòng)功能障礙直接導(dǎo)致前庭刺激時(shí)站立姿勢(shì)不穩(wěn)

，但前庭功能對(duì)偏癱患者站立姿勢(shì)穩(wěn)定的影響尚不明確。本研究的不足之處在于，無法確定觀察組平衡量表得分高于對(duì)照組的主要原因是否是因外周前庭系統(tǒng)功能改善所致。

而在政策操作層面，2006年4月，民政部聯(lián)合15部委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)孤兒救助工作的意見》?！耙庖娒鞔_界定了新形勢(shì)下兒童福利保障的對(duì)象包括兩部分，一是失去父母的未成年人，不僅包括機(jī)構(gòu)內(nèi)集中養(yǎng)育的孤兒、棄嬰，同時(shí)也包括社會(huì)上的散居孤兒；二是事實(shí)上無人撫養(yǎng)的未成年人、流浪兒童、無人撫養(yǎng)的服刑人員未成年子女等困境兒童也納入保障范圍之中”，首次把福利院之外的兒童福利問題納入政策視野。2010年，中國(guó)建立了第一個(gè)兒童福利津貼制度。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)孤兒保障工作的意見》（國(guó)辦發(fā)[2010]54號(hào)）正式出臺(tái)。

為排除因下肢運(yùn)功功能改善而促使平衡功能提高這一影響因素，本研究選取的每個(gè)受試者之間的下肢運(yùn)動(dòng)功能經(jīng)Fugl-Meyer下肢功能評(píng)估量表評(píng)分，均得分較高且差距不明顯。雖然本研究?jī)山M患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分在治療后較治療前均顯著提高，但組間比較無明顯差異。國(guó)外已有研究證實(shí)下肢肌力訓(xùn)練并不會(huì)影響前庭訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，通過前庭康復(fù)訓(xùn)練有可能改善患者在步行時(shí)因頭部運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的動(dòng)作失衡，從而減少跌倒次數(shù)

。雖有不少研究表明前庭康復(fù)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者不論是平衡功能還是步態(tài)均有改善作用

，但仍需更多高質(zhì)量大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)前庭康復(fù)的有效性和作用機(jī)制做出明確的結(jié)論

。除患者的患側(cè)下肢功能外，心理因素、睡眠質(zhì)量以及周圍環(huán)境等均會(huì)對(duì)其平衡功能造成影響

。由于外周前庭感受器會(huì)受到聽覺功能的影響，因此需在安靜無干擾的環(huán)境中進(jìn)行測(cè)試，盡可能地降低這些干擾因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響，從而提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目信息化管理系統(tǒng)的信息安全通過多級(jí)管理實(shí)現(xiàn)，系統(tǒng)管理員根據(jù)各類人員承擔(dān)的業(yè)務(wù)分工確定相應(yīng)管理職責(zé)和可見范圍，進(jìn)行多級(jí)管理和授權(quán)。在ADP的安全架構(gòu)中，以統(tǒng)一的用戶管理和身份認(rèn)證組件為基礎(chǔ)，通過細(xì)分授權(quán)組件對(duì)不同權(quán)限人員實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能訪問控制和數(shù)據(jù)訪問控制。此外，系統(tǒng)集成安全審計(jì)功能，通過統(tǒng)一的審計(jì)日志接口實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)事件的安全審計(jì)信息記錄。

綜上所述，外周前庭訓(xùn)練存在短期內(nèi)改善腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能的可能性。本研究的局限在于樣本量較小，觀察時(shí)間較短，由于同一種訓(xùn)練方法對(duì)于不同的患者，提高前庭功能的時(shí)間不同。不同的外周前庭刺激方法和強(qiáng)度，達(dá)到的作用效果也不同

。因此可進(jìn)一步研究如何量化外周前庭訓(xùn)練的強(qiáng)度區(qū)間，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間。

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