右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)的影響

杜小麗 胡旭東 楊淑旋 張文禮 吳亞彬 鄧 睿 黃澤棋 王曉斌 王 清

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東佛山 528000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 四川瀘州 646000

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)范圍通常涉及整個(gè)肩部，單純臂叢阻滯一般無(wú)法完成手術(shù)［1］，為了手術(shù)的實(shí)施方便，患者通常采用沙灘椅位，術(shù)中使用大量生理鹽水進(jìn)行高壓沖洗，同時(shí)配合適度的控制性降壓，來(lái)保證手術(shù)視野的清晰。但是關(guān)節(jié)腔加壓沖洗可能鹽水的的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致頸部組織水腫，壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸道阻塞［2］。因此常選用全身麻醉，以保持呼吸道的安全。但是單純采用全身麻醉實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，由于肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配豐富，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，所需的麻醉藥用量大，同時(shí)術(shù)后疼痛明顯，影響患者的術(shù)后的康復(fù)。因此，將臂叢阻滯與全身麻醉復(fù)合，可以減少麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛［3］。然而，由于單純應(yīng)用羅哌卡因臂叢阻滯的作用時(shí)間及其效果有限，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑［4］，研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中能縮短感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)［4-7］。然而，將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯聯(lián)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究目前少見(jiàn)報(bào)道。

本研究選擇接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，將采用的全身麻醉復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯的麻醉方法改良，將右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合用于臂叢阻滯中，觀察其對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的循環(huán)功能、術(shù)后疼痛、術(shù)后睡眠質(zhì)量和炎癥反應(yīng)的影響，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉方法提供選擇的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院骨科接受擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者44例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組22例。采用EXCL程序產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，按照奇數(shù)偶數(shù)進(jìn)行分組。將分組的數(shù)字裝入一個(gè)密封的信封里，在研究開(kāi)始時(shí)開(kāi)封并將患者進(jìn)行入組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)凝血功能異常，患肩袖損傷需在肩關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、肺、肝等器質(zhì)性疾病，控制不佳的高血壓和糖尿病患者，嚴(yán)重的酸堿電解質(zhì)平衡紊亂，具有各種免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素使用史，術(shù)前存在感染可能影響血清的TNF-α和IL-6的測(cè)定水平，對(duì)羅哌卡因或右美托咪定過(guò)敏患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前患者本人及其家屬簽署書(shū)面麻醉知情同意書(shū)和研究知情同意書(shū)。

1.2 神經(jīng)阻滯方法

于麻醉準(zhǔn)備間，患者去枕平臥，肩部放置10 cm厚的布?jí)|，頭偏向健側(cè)60度，充分暴露頸部。選用索諾聲X-Port便攜式彩色超聲診斷儀，取高頻超聲探頭，涂抹超聲耦合劑，于鎖骨上三橫指水平，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨平面，將探頭放于頸部三角處，調(diào)節(jié)探頭部位和方向以及傾斜角度，獲得頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面超聲圖像后，將探頭沿水平線向外側(cè)緩慢移動(dòng)，依次獲得前斜角肌和后斜角肌的回聲信號(hào)，在兩個(gè)斜角肌中尋找強(qiáng)回聲信號(hào)，典型為上下排列的三個(gè)強(qiáng)回聲信號(hào)，如“紅綠燈樣”。注意在胸鎖乳突肌下方確認(rèn)臂叢神經(jīng)，固定超聲探頭。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲探頭外側(cè)0.3～0.5 cm左右設(shè)為穿刺點(diǎn)，采用24 G超聲專用針，保持進(jìn)針?lè)较蚺c超聲探頭掃描圖像在同一平面內(nèi)。麻醉前，采用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖到達(dá)臂叢周圍，回抽無(wú)血液和腦脊液后，采用上中下的方向分次注射的方法，其中對(duì)照組注射0.35%羅哌卡因注射液（（批號(hào)：2022-10，進(jìn)藥注字，H20140763阿斯利康公司，瑞典）），觀察組注射0.35%羅哌卡因20 ml（含1μg／kg右美托咪定注射液）（批號(hào)：21010572，國(guó)藥準(zhǔn)字，H202064170，江蘇揚(yáng)子江醫(yī)藥股份有限責(zé)任公司））。注射15 min后，采用針刺法和抬臂法觀察神經(jīng)阻滯效果，確定神經(jīng)阻滯效果后，送入手術(shù)室實(shí)行全身麻醉。

1.3 麻醉方法

患者入手術(shù)室后采用生命體征監(jiān)護(hù)儀（PHLIPS MX50，飛利浦中國(guó)醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺管開(kāi)放靜脈通路，以6～8 ml／kg／h的速度靜脈輸注乳酸鈉林格液（批號(hào)：120662206，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783浙江天瑞藥業(yè)有限公司），面罩吸氧（5 L／min）3～5 min，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2～0.3μg／kg（批號(hào)：91A11091，國(guó)藥準(zhǔn)字H200554171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），丙泊酚注射液2 mg／kg（批號(hào)2019-5，進(jìn)口注冊(cè)號(hào)H20140763阿斯利康公司，瑞典）、注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg（批號(hào)：H20060927，上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限責(zé)任公司）。采用盲法插入3?；?＃喉罩（河南埃納生醫(yī)療科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20172660881），連接DragerGS麻醉機(jī)行控制通氣，采用壓力控制通氣模式，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持ETCO2在35～45 mmHg左右。麻醉維持采用吸入1.5%～3%七氟烷（批號(hào)：H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司），調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度維持BIS值在40～60之間。間隔20～30 min靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05～0.1 mg／kg維持肌肉松弛，預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停止注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。術(shù)中當(dāng)發(fā)生平均血壓比基線值下降30%，靜脈注射麻黃堿10毫克（批號(hào)：190402，貝特制藥有限公司）；當(dāng)HR低于45次／分鐘時(shí)，靜脈注射阿托品0.5毫克（國(guó)藥準(zhǔn)字H4020324，河南潤(rùn)弘制藥有限公司）。所有患者均在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射托烷司瓊2 mg（批號(hào)：2002261，北京華素制藥有限公司）。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟醚。帶喉罩送入復(fù)蘇室，當(dāng)患者達(dá)到steward評(píng)分為4分時(shí)，拔出喉罩，吸氧觀察30 min無(wú)特殊送回病房

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

①一般情況：記錄兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、術(shù)中輸液量和手術(shù)時(shí)間等一般情況。②血流動(dòng)力學(xué)：記錄術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始10 min、手術(shù)1 h、拔出喉罩后10 min的患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）變化。③疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h患者的疼痛程度，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且并不知情研究方法的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。④睡眠：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）分別評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d及7d的患者睡眠質(zhì)量，18個(gè)條目組成7個(gè)成份，每個(gè)0～3分，總分21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI＞7分為睡眠障礙，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且并不知情研究方法的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。⑤應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后2 h、12 h、24 h于中心靜脈導(dǎo)管采取靜脈血，普通冰箱放置1～2 h后，以3 000 r／min離心處理15 min，提取血清，-30℃低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)IL-6、TNF-α的水平。IL-6和TNF-α試劑盒購(gòu)買于美國(guó)安達(dá)基因有限公司（IL-6：AD10759Hu；TNF-α：AD11069Hu）。酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（RJ17DG5033A）由北京中西華大科技有限公司提供，波長(zhǎng)范圍：400～750 mm，讀數(shù)范圍：0.000-4.000 Abs。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、體重、性別比、ASA分級(jí)、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （ˉx±s）

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后2 h、24 h的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6 h、8 h、12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （ˉx±s）

2.3 兩組患者M(jìn)AP和HR比較

兩組患者M(jìn)AP和HR術(shù)前差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者M(jìn)AP和HR的在術(shù)后開(kāi)始10 min和1 h均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）；觀察組患者M(jìn)AP和HR在手術(shù)開(kāi)始10 min、1 h和拔出喉罩后20 min均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)MAP，HR比較 （ˉx±s）

2.4 兩組PSQI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1 d、2 d和7d的PSQI評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分的比較 （ˉx±s）

2.5 兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平變化

術(shù)后2 h、12 h、24 h兩組患者的IL-6和TNF-α水平均高于術(shù)前（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前IL-6和TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 h、12 h和24 h的IL-6和TNF-α水平觀察組患者低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平變化 （ˉx±s，pg／ml）

3 討論

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局部麻醉藥，由于其具有一定血管收縮作用，因此用于臂叢的作用時(shí)間較長(zhǎng)［5］。但是其術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間仍然有限，同時(shí)臂叢阻滯時(shí)，其支配肩關(guān)節(jié)的區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)功能最先恢復(fù)，患者常在術(shù)后6～12 h左右感受到疼痛，因此延長(zhǎng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時(shí)間，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，具有重要的臨床意義。雖然采用連續(xù)臂叢阻滯可以很好的解決這一問(wèn)題，但連續(xù)臂叢阻滯需要特殊的裝置，同時(shí)在頸部留置導(dǎo)管，影響患者的活動(dòng)以及存在潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管也容易脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗。因此，較多的在研究集中在能夠延長(zhǎng)局部麻醉藥的外周神經(jīng)阻滯時(shí)間的輔助藥物上。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，研究發(fā)現(xiàn)，其可以加強(qiáng)局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯作用，不會(huì)引起外周神經(jīng)的局部毒性反應(yīng)，可安全與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)阻滯［6，8］。大量研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合行神經(jīng)阻滯，能明顯延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間［9-12］。另一方面，被臂叢周圍的組織吸收的右美托咪定，通過(guò)血液循環(huán)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與丘腦的藍(lán)斑核上的α2受體結(jié)合，發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，從中樞水平加強(qiáng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用［4，13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但術(shù)后2 h、24 h的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示右美托咪復(fù)合羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)至6～12 h。

實(shí)施右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯的最大的顧慮是，右美托咪定是否會(huì)增加羅哌卡因的局部神經(jīng)毒性反應(yīng)。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，不但延長(zhǎng)了坐骨神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，而且可降低Caspase-3依賴性的坐骨神經(jīng)細(xì)胞凋亡，明顯減輕了羅哌卡因誘導(dǎo)的局部神經(jīng)毒性［9］。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，于大鼠左側(cè)坐骨神經(jīng)，注射右美托咪定和（或羅哌卡因），結(jié)果聯(lián)合羅哌卡因比單獨(dú)使用羅哌卡因，具有更好和更強(qiáng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，軸突和有髓纖維變性評(píng)分也低于單純羅哌卡因，兩組大鼠均無(wú)任何永久性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，提示右美托咪定可以減輕羅哌卡因的神經(jīng)毒性［10］，這個(gè)研究結(jié)果似乎支持羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于于神經(jīng)阻滯技術(shù)的開(kāi)展。在我們的臨床研究中，在有限的樣本量的前提下，未發(fā)現(xiàn)一例肢體感覺(jué)異常如麻木或運(yùn)動(dòng)異常延遲恢復(fù)的病例。

本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定后，術(shù)中的血壓和心率均低于對(duì)照組，但均處于臨床可以接受的范圍，這有利于減少手術(shù)區(qū)域出血，提供良好的手術(shù)視野，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免采用其他血管擴(kuò)張劑用于控制性降壓，盡管本研究中兩組的手術(shù)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該作用與其中樞性α2受體和外周輕微α1受體激動(dòng)有關(guān)，導(dǎo)致了外周血管輕微的擴(kuò)張，以及心率輕微降低。該作用與右美托咪定的給藥劑量和速度有關(guān)［14-17］。本研究采用1μ／kg的右美托咪定，同時(shí)采用肌間溝路徑，以本研究的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的病例。與Sun等［18］采用100μg的右美托咪定的研究結(jié)果不同。但是對(duì)存在竇性心動(dòng)過(guò)緩及心臟傳導(dǎo)阻滯的患者仍然應(yīng)謹(jǐn)慎使用。最近一篇薈萃分析表明，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯中最常報(bào)告的不良事件仍然是是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓［19］。盡管該文認(rèn)為，不同右美托咪定劑量和臂叢阻滯的入路，其心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率沒(méi)有差異。然而，先前的薈萃分析表明，大于50μg右美托咪定的劑量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)更高［17］，結(jié)果不同的原因可能與不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和入選者的異質(zhì)性相關(guān)［18］。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子如IL-6和TNF-α等，后者過(guò)度釋放加重術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響術(shù)后康復(fù)［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可保護(hù)巨噬細(xì)胞活力、抑制巨噬細(xì)胞過(guò)度激活釋放炎癥因子［21］，可通過(guò)降低腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的釋放來(lái)減弱應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子如TNF-ɑ、IL-6的釋放［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平明顯高于術(shù)前，提示機(jī)體的炎癥反應(yīng)明顯，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血IL-6和TNF-α水明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于臂叢阻滯較單純應(yīng)用羅哌卡因能更好地抑制圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。最近的大鼠模型研究報(bào)道，與鹽水治療相比，高劑量的右美托咪定明顯降低了出生后第14、18天和成年期老年大鼠臂叢神經(jīng)中的IL-6和TNF-α水平［23］。在小兒的臨床研究也證實(shí)了這一結(jié)果［23］，提示右美托咪定還通過(guò)其加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間來(lái)減輕炎癥反應(yīng)［24］，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

由于右美托咪定可激動(dòng)中樞藍(lán)斑核突觸前和突觸α2受體，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。許多研究觀察了右美托咪定對(duì)睡眠的影響。唐潤(rùn)棟等［25］于開(kāi)放性腹部子宮切除術(shù)的患者采用多導(dǎo)睡眠圖觀察，發(fā)現(xiàn)右美托咪定明顯改善睡眠效率指標(biāo)和主觀睡眠質(zhì)量，同時(shí)術(shù)后6 h、24 h和48 h的VAS評(píng)分和舒芬太尼累積消耗量較低，疼痛緩解效果更好。Liu等［26］將右美托咪定用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髂筋膜隔室阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后所有時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，同時(shí)PSQI評(píng)分明顯低于其他兩組，而且術(shù)后的IL-1β，IL-6和C反應(yīng)蛋白的血清水平均低于其他組。我們研究也證實(shí)了，采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，與對(duì)照組相比，術(shù)后1 d、2 d和7 d的PSQI明顯降低，患者的睡眠質(zhì)量改善。我們還發(fā)現(xiàn)，這種作用可以持續(xù)到術(shù)后7天。由于本研究是采用術(shù)前單次用藥，其改善睡眠的作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于其藥理作用時(shí)間，可能與右美托咪定可以優(yōu)化中樞睡眠調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)。有學(xué)者將右美托咪定用于治療15例慢性難治性的失眠，采用間斷泵注，持續(xù)時(shí)間從幾天到四個(gè)月不等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例患者在治療后立即出現(xiàn)睡眠質(zhì)量改善，其中7例患者在隨訪中睡眠質(zhì)量持續(xù)改善，證實(shí)了其遠(yuǎn)期效果［27］。有趣的是，采用右美托咪定浸泡鼻腔填塞物用于雙側(cè)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)不僅能有效鎮(zhèn)痛，還能改善術(shù)后睡眠質(zhì)量［28］。并認(rèn)為，與右美托咪定可產(chǎn)生類似自然睡眠的作用，促進(jìn)非快速眼動(dòng)（REM）期睡眠有關(guān)，同時(shí)其緩解疼痛的作用也與睡眠質(zhì)量的的改善有關(guān)。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，睡眠不良會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性增高，而嚴(yán)重的疼痛是睡眠不良的重要預(yù)測(cè)因素［28］。右美托咪定可以有效的減輕疼痛，打破這種惡性循環(huán)，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的改善。再者，右美托咪定抑制炎癥因子如TNF-ɑ、IL-6的作用也可能參與其睡眠的調(diào)節(jié)［29］。

總之，于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯輔助全身麻醉，能提供較好的手術(shù)條件，減輕患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后7天內(nèi)的睡眠質(zhì)量，有利于患者康復(fù)。