溫區(qū)醫(yī)療保障分隊(duì)急進(jìn)寒區(qū)藥品保障裝備建設(shè)研究

吳順有，許順雄，黃倫論，朱偉杰，魏 巍，孫文波

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院臨床藥學(xué)科，濟(jì)南250031；2.解放軍國(guó)防大學(xué)聯(lián)合勤務(wù)學(xué)院，北京100858；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，濟(jì)南250031；4.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南250031；5.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院質(zhì)量管理科，濟(jì)南250031；6.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，濟(jì)南250031）

0 引言

寒區(qū)作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)是氣候條件惡劣、任務(wù)突發(fā)性強(qiáng)、作戰(zhàn)進(jìn)程快速，要求各種保障分隊(duì)與部隊(duì)行動(dòng)同步快速進(jìn)行[1]。溫區(qū)醫(yī)療保障分隊(duì)急進(jìn)寒區(qū)執(zhí)行保障任務(wù)時(shí)，需要克服冬季連續(xù)低溫、地形復(fù)雜、藥品低溫環(huán)境下儲(chǔ)運(yùn)溫度不達(dá)標(biāo)等困難[2]?，F(xiàn)有藥品保障裝備主要是針對(duì)溫區(qū)環(huán)境設(shè)計(jì)，存在缺少防寒保暖存儲(chǔ)設(shè)計(jì)、專用特種運(yùn)輸車輛及大輸液復(fù)溫不及時(shí)等問(wèn)題，不能滿足寒區(qū)衛(wèi)勤保障任務(wù)需求。保藥品就是保生命、保戰(zhàn)斗力，在目前強(qiáng)調(diào)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的大背景下，要滿足衛(wèi)勤保障力量隨時(shí)拉得出、保得好的基本要求，就要積極探索溫轉(zhuǎn)寒藥品保障裝專業(yè)化的技術(shù)改造方案[3]?，F(xiàn)將寒區(qū)藥品保障的重難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入分析，并予以研究解決。

1 寒區(qū)的氣候特點(diǎn)和藥品保存要求

1.1 寒區(qū)的氣候特點(diǎn)

我國(guó)寒區(qū)主要集中在東北三省、西南部高海拔地區(qū)、新疆西北部、內(nèi)蒙古北部，最低氣溫可達(dá)-50 ℃，平均氣溫低于0 ℃的時(shí)間約有4 個(gè)月[4]。作為衛(wèi)勤保障的重點(diǎn)方向，東北地區(qū)屬溫帶大陸性季風(fēng)氣候，四季分明，晝夜溫差較大，春秋時(shí)間短，冬季氣溫低、寒期長(zhǎng)、溫差大、寒潮多。

1.2 藥品保存要求

大多數(shù)藥品要求室溫或常溫（10～30 ℃）保存，部分藥品要求陰涼處保存（不高于20 ℃），生物制劑或血液制品通常要求2～8 ℃冷藏保存[5]。液體制劑特別是玻璃安瓿注射劑要避免劇烈震動(dòng)，防止破碎。

2 現(xiàn)有藥品保障裝備在寒區(qū)保障中存在的問(wèn)題

2.1 折疊式網(wǎng)架帳篷保溫性能不足

在戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)通常利用帳篷作為藥房，現(xiàn)役裝備的折疊式網(wǎng)架帳篷[6]由內(nèi)外2 層篷布、薄壁鋁合金管折疊式網(wǎng)架和地布組成。折疊式網(wǎng)架帳篷質(zhì)量約300 kg，外涂層牛津布可抵擋雨水和風(fēng)的侵襲，內(nèi)層涂銀布有一定的保溫作用，地布是聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）增強(qiáng)布，可防潮。折疊式網(wǎng)架帳篷擋風(fēng)遮雨作用較好，空間較大，約35 m2，但存在以下不足：（1）在溫區(qū)，冬季駐訓(xùn)中防寒效果表現(xiàn)不佳，主要是地布在冰冷的地面上沒(méi)有保溫效果，熱量散失快；（2）質(zhì)量較大，裝卸、展開(kāi)不便，至少需要6 個(gè)人操作；（3）薄壁鋁合金管折疊式網(wǎng)架在操作不規(guī)范的情況下易折斷，折斷部分易劃破篷布，維修不便[7]。在缺少供暖裝備（設(shè)備）保障條件下，折疊式網(wǎng)架帳篷不適用于在寒區(qū)地域展開(kāi)后作為藥房?jī)?chǔ)存藥品。

2.2 運(yùn)輸工具裝卸煩瑣，無(wú)保溫設(shè)施

目前通常采用卡車運(yùn)輸藥品，主要存在如下問(wèn)題：

（1）篷布遮蓋車體，無(wú)保溫設(shè)計(jì)。

（2）裝卸費(fèi)時(shí)費(fèi)力?，F(xiàn)有渡板托車和庫(kù)房平臺(tái)化設(shè)計(jì)已經(jīng)減少了部分裝卸問(wèn)題，但仍然需要多人提前將野戰(zhàn)藥品箱裝載到渡板托車上打包、捆綁，人工裝卸。

（3）可裝載野戰(zhàn)藥品箱的數(shù)量有限，特別是大輸液（大容量注射劑）[8]，因體積大，占用的空間較大，攜行數(shù)量較少。

2.3 野戰(zhàn)醫(yī)療箱容積有限，保溫性差

野戰(zhàn)醫(yī)療箱用來(lái)裝載醫(yī)療設(shè)備作用表現(xiàn)突出，但作為野戰(zhàn)藥品箱使用時(shí)出現(xiàn)了很多不配套的問(wèn)題，具體如下：

（1）野戰(zhàn)醫(yī)療箱的體積較多，減震設(shè)計(jì)使得箱體不可使用部分較多，可使用空間不足。按現(xiàn)有裝載標(biāo)準(zhǔn)，保障時(shí)限短。戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)急救所用的輸液都依賴于大輸液作稀釋液[9]，所以大輸液在臨床上使用量巨大?，F(xiàn)有條件下的大輸液配備數(shù)量不能滿足戰(zhàn)救現(xiàn)場(chǎng)的連續(xù)使用需求，需要加大首次出動(dòng)可攜帶的大輸液基數(shù)量，最大限度滿足接診第一批傷病員時(shí)的救治需求。

（2）極低溫環(huán)境下無(wú)法滿足藥品保存溫控要求，水針注射劑易凍結(jié)；即使現(xiàn)在已經(jīng)使用添加了聚乙烯硬質(zhì)泡沫板的野戰(zhàn)醫(yī)療箱，仍然無(wú)法阻止北方寒區(qū)極寒環(huán)境下的長(zhǎng)時(shí)間低溫沖擊，注射液體制劑容易產(chǎn)生凍結(jié)、破裂現(xiàn)象。

（3）無(wú)網(wǎng)格化設(shè)計(jì)，不利于小、零、散藥品分類擺放。

2.4 大輸液輸注前無(wú)復(fù)溫裝置

折疊式網(wǎng)架醫(yī)療帳篷是現(xiàn)階段醫(yī)療保障分隊(duì)野外救治傷病員的主要場(chǎng)所，保溫性能不足、密封性差，需要外接大功率空調(diào)設(shè)備維持內(nèi)部溫度，但熱利用率低，無(wú)法保證帳篷內(nèi)部溫度達(dá)到救治要求。在寒區(qū)惡劣天氣下，醫(yī)療帳篷內(nèi)的大輸液在使用時(shí)很難保證輸液溫度，給患者輸液易造成刺激，如：20%甘露醇注射液是飽和溶液，在液體溫度低于15 ℃時(shí)就會(huì)形成結(jié)晶析出[10]，如果結(jié)晶在輸液中形成并進(jìn)入患者體內(nèi)，將會(huì)引發(fā)藥害事件。在寒區(qū)寒冷環(huán)境下，如何在保證液體制劑不凍結(jié)的基礎(chǔ)上使其第一時(shí)間快速升溫，使傷病員可以及時(shí)使用接近體表溫度的液體制劑仍然是困擾醫(yī)務(wù)人員的一大難題。

2.5 藥品信息化管理水平不足

目前醫(yī)療保障分隊(duì)藥品保障信息化程度低，具體表現(xiàn)在：（1）醫(yī)療保障分隊(duì)藥房大多仍然采用手工記賬和統(tǒng)計(jì)藥品消耗量，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，易出錯(cuò)；（2）信息化水平的落后給保障組和醫(yī)療組信息溝通帶來(lái)了很多不便，在緊張的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治中易延誤危重患者的救治。

2.6 麻醉藥品管理存在安全隱患

麻醉藥品管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房管理的重中之重，標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)柜因不方便攜帶和搬運(yùn)不適用于戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)環(huán)境。戰(zhàn)時(shí)救治傷病員為最主要的工作，救治過(guò)程中容易出現(xiàn)因工作忙亂、思想放松疏于對(duì)麻醉藥品的嚴(yán)格管理，造成麻醉藥品隨意堆放、丟失、大量過(guò)期、損毀等問(wèn)題。

3 野戰(zhàn)方艙藥房建設(shè)構(gòu)想

3.1 野戰(zhàn)方艙藥房設(shè)計(jì)思路

參考野戰(zhàn)手術(shù)車、野戰(zhàn)X 射線車、冷鏈運(yùn)輸貨車或野戰(zhàn)診療方艙車模式[11-13]，拓展思路，設(shè)計(jì)野戰(zhàn)方艙藥房（如圖1 所示）。將折疊式網(wǎng)架帳篷藥房功能整合到具備保溫廂體、可溫度調(diào)控的重型軍用越野運(yùn)輸車輛上，成為方艙藥房拓展部分。方艙藥房原地展開(kāi)后，其出入口可外接折疊式網(wǎng)架帳篷作為擴(kuò)展；因軍用野戰(zhàn)運(yùn)輸車輛底盤較高，需要在出入口處設(shè)置簡(jiǎn)易外接樓梯和外接通道連接折疊式網(wǎng)架帳篷[14]。外接折疊式網(wǎng)架帳篷的優(yōu)點(diǎn)：（1）進(jìn)一步擴(kuò)大方艙藥房的使用空間；（2）減少方艙內(nèi)熱量散失，節(jié)約能源；（3）避免取藥人員在寒冷狀態(tài)下聚集等候時(shí)的不適感；（4）在現(xiàn)有新型冠狀病毒肺炎疫情防護(hù)要求下可以作為進(jìn)入方艙藥房的緩沖區(qū)使用。

圖1 野戰(zhàn)方艙藥房展開(kāi)布局圖

3.2 野戰(zhàn)方艙藥房改裝

3.2.1 野戰(zhàn)方艙藥房構(gòu)成單元

野戰(zhàn)方艙藥房由汽車底盤、艙體、溫控系統(tǒng)、內(nèi)部供電系統(tǒng)、液體復(fù)溫設(shè)備、野戰(zhàn)醫(yī)療柜、可折疊擺藥臺(tái)、計(jì)算機(jī)和打印機(jī)、車載醫(yī)用冰箱和保險(xiǎn)柜等構(gòu)成。

3.2.2 汽車底盤選擇

汽車底盤采用重型軍用越野汽車底盤，具有承載量大、底盤扎實(shí)、復(fù)雜地形通過(guò)性強(qiáng)、載油量大、續(xù)航里程遠(yuǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

3.2.3 方艙艙體優(yōu)勢(shì)

艙體采用大板式方艙結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)6 000 mm（長(zhǎng)度可根據(jù)運(yùn)載車輛的功率適當(dāng)延長(zhǎng)）、寬2 000 mm、高2 400 mm，這種單體方艙與現(xiàn)有野戰(zhàn)醫(yī)療箱加貨運(yùn)卡車模式相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2.4 加裝野戰(zhàn)醫(yī)療柜

野戰(zhàn)醫(yī)療柜應(yīng)具有占地面積小、存儲(chǔ)空間大、取存方便、抗沖擊、耐腐蝕、密閉性好等優(yōu)點(diǎn)，可代替原用的野戰(zhàn)醫(yī)療箱固定于野戰(zhàn)方艙藥房，具體構(gòu)造如下：（1）野戰(zhàn)醫(yī)療柜固定于方艙內(nèi)兩側(cè)，中間為過(guò)道；（2）柜體內(nèi)抽屜式貨架設(shè)計(jì)，可以拉出取藥，取完推回原位，不占用多余空間；（3）抽屜式貨架內(nèi)增加隔斷，將不同品種藥品隔開(kāi)，方便小、零、散藥品的存放，避免混亂和取用錯(cuò)誤；（4）使用聚乙烯泡沫或聚丙烯泡沫作為填充減震材料[15]，填充于抽屜內(nèi)空隙處；（5）大輸液柜體單獨(dú)設(shè)計(jì)，將其模塊化固定于方艙前部，靠近側(cè)門，方便大輸液的整體裝運(yùn)，柜體內(nèi)設(shè)計(jì)為可調(diào)節(jié)式貨架，可以提高大輸液的承載數(shù)量；（6）方艙內(nèi)橫向空間相對(duì)有限，野戰(zhàn)醫(yī)療柜門設(shè)計(jì)成滑道推拉式加鎖止功能，特殊情況下可以拆卸。

3.2.5 野戰(zhàn)方艙藥房?jī)?nèi)部布局

方艙尾部靠近入口處放置1 個(gè)可折疊式擺藥臺(tái)，用于拆分口服藥品（避免浪費(fèi)）和發(fā)放其他藥品，并配備2 把可折疊式座椅。折疊式設(shè)計(jì)節(jié)約空間，可容納更多的展開(kāi)后附件，野戰(zhàn)X 射線車、野戰(zhàn)手術(shù)車就有很多類似設(shè)計(jì)并成功運(yùn)用于實(shí)踐。擺藥臺(tái)上配置計(jì)算機(jī)和打印機(jī)各一臺(tái)，作為工作區(qū)，通過(guò)隔斷和藥品存儲(chǔ)區(qū)域隔開(kāi)。大輸液存放于方艙前部存儲(chǔ)區(qū)，靠近駕駛室；中部放置其他藥品，急搶救藥品放置于擺藥臺(tái)附近，方便取用；麻醉藥品保險(xiǎn)柜固定于擺藥臺(tái)附近；配置1 臺(tái)小型車載醫(yī)用冰箱固定于擺藥臺(tái)附近，方便冷藏藥品的儲(chǔ)存，如破傷風(fēng)抗毒素注射液和普通胰島素注射液等。

3.2.6 特殊藥品管理

艙內(nèi)集成保險(xiǎn)柜，嚴(yán)格落實(shí)麻醉藥品“五?！惫芾硪骩16]，即專人、專柜（加鎖）、專賬、專冊(cè)、專用處方。配備內(nèi)部攝像頭，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部局域組網(wǎng)，在演訓(xùn)任務(wù)中實(shí)施監(jiān)控，加強(qiáng)管控，避免造成麻醉藥品的人為損毀、丟失等問(wèn)題。平時(shí)應(yīng)加封條保管，任務(wù)前雙人開(kāi)啟核對(duì)。

3.2.7 溫控系統(tǒng)

為全面控制艙內(nèi)溫度，需要加裝供暖系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)[17]，有效地為密閉環(huán)境提供高效的干凈空氣供應(yīng)和溫度調(diào)節(jié)。配備供暖系統(tǒng)后，可以在-30 ℃外部環(huán)境中將艙內(nèi)溫度維持在20 ℃左右。

3.2.8 供電系統(tǒng)

增加內(nèi)部供電系統(tǒng)，方便運(yùn)輸途中為車載醫(yī)用冰箱等供電；安裝外接防水電源插座，方便到達(dá)指定地域展開(kāi)后持續(xù)供電[18]。

3.2.9 通風(fēng)設(shè)計(jì)

野戰(zhàn)方艙藥房頂部設(shè)置2 個(gè)換氣窗，天氣條件較好時(shí)可自然換氣。

3.2.10 配備液體復(fù)溫裝置

配備水浴箱等復(fù)溫裝置，批量提前復(fù)溫，使大輸液接近體表溫度，減少輸液時(shí)的不適感和不良反應(yīng)。輸液過(guò)程中使用便攜式輸液加溫器[19]，可以避免類似于20%甘露醇注射液等飽和溶液在輸液過(guò)程結(jié)晶析出的情況發(fā)生。

3.3 引進(jìn)野戰(zhàn)信息系統(tǒng)

隨著野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障機(jī)構(gòu)醫(yī)療型信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“野戰(zhàn)信息系統(tǒng)”）的推廣應(yīng)用，醫(yī)療保障分隊(duì)最終將實(shí)現(xiàn)內(nèi)部運(yùn)行平臺(tái)化、信息化。

3.3.1 將野戰(zhàn)信息系統(tǒng)應(yīng)用于野戰(zhàn)方艙藥房的管理工作

野戰(zhàn)信息系統(tǒng)將醫(yī)療保障分隊(duì)各個(gè)組室通過(guò)有線或無(wú)線網(wǎng)絡(luò)和終端計(jì)算機(jī)連接在一起，野戰(zhàn)方艙藥房終端計(jì)算機(jī)可以根據(jù)藥品高低限設(shè)置實(shí)時(shí)掌握各醫(yī)療小組需求和藥房庫(kù)存情況，及時(shí)為一線組室補(bǔ)充藥品，并在藥房庫(kù)存不足時(shí)生成需求報(bào)表，上報(bào)指揮組，及時(shí)協(xié)調(diào)供應(yīng)。

3.3.2 引入電子裝箱單系統(tǒng)

將存儲(chǔ)在野戰(zhàn)醫(yī)療柜內(nèi)的藥品信息通過(guò)電子裝箱單系統(tǒng)[20]集成到電子標(biāo)簽上，可以通過(guò)手持掃碼技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥品信息快速錄入與核對(duì)，解決了紙質(zhì)裝箱單易丟失或污損、反復(fù)人工核對(duì)帶來(lái)的不便。

3.3.3 加裝北斗定位系統(tǒng)及加密聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)

北斗定位系統(tǒng)及加密聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)[21]可有效避免失泄密，不受地域限制，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)通信，悉知戰(zhàn)（現(xiàn)）場(chǎng)情況，從而精確提供藥品保障。

3.3.4 探索將SPD（supply，processing，distribution）系統(tǒng)納入野戰(zhàn)信息系統(tǒng)的可行性

推行國(guó)防建設(shè)與地方相關(guān)企業(yè)深度融合的發(fā)展理念[22]，建議在適當(dāng)層級(jí)引進(jìn)藥品SPD 系統(tǒng)。藥品庫(kù)存變動(dòng)可通過(guò)SPD 系統(tǒng)及時(shí)反饋給SPD 服務(wù)商，SPD 服務(wù)商根據(jù)需求及時(shí)保障供貨。SPD 掃碼技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)藥品流向追溯功能，方便藥師通過(guò)信息化手段管理藥品。

4 結(jié)語(yǔ)

在溫區(qū)部隊(duì)急進(jìn)寒區(qū)作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障任務(wù)研究中，新思路的拓展和現(xiàn)有技術(shù)成果的充分融合，創(chuàng)造性地將車載方艙技術(shù)應(yīng)用到藥品存儲(chǔ)、運(yùn)輸和管理各個(gè)環(huán)節(jié)，在寒區(qū)藥品保障中具有明顯優(yōu)勢(shì)。運(yùn)輸車輛和藥品存儲(chǔ)裝備的升級(jí)改造，大輸液快速?gòu)?fù)溫裝置的使用，根據(jù)環(huán)境和地域特點(diǎn)調(diào)整的藥品目錄和SPD 管理理念的引入可以大大提高溫區(qū)醫(yī)療保障分隊(duì)急進(jìn)寒區(qū)藥品保障效率。綜上，藥品保障裝備的全面升級(jí)改造可以實(shí)現(xiàn)野戰(zhàn)方艙藥房車載化、模塊化、信息化，節(jié)省人力，節(jié)約時(shí)間，提升戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下藥品保障的機(jī)動(dòng)性和保障效率。