基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑構(gòu)建與應(yīng)用

司勝清 方繼紅 成 琦 成 釗 萬向君

兒童機(jī)體處于發(fā)育階段，防御性咳嗽反射、喉反射不健全，是氣管、支氣管異物阻塞的高危人群[1-2]。兒童氣管、支氣管異物未能及時處置可導(dǎo)致窒息死亡[3]；與左、右支氣管異物相比，氣管異物對患兒的肺部影響范圍更大，更容易出現(xiàn)呼吸窘迫甚至危及生命[4]。早期識別、預(yù)警小兒氣管異物能夠顯著提高氣管異物患兒的臨床診治效率和預(yù)后[5]，但是目前針對小兒氣管異物患兒入院前護(hù)理工作內(nèi)容缺失，并且臨床缺少預(yù)警工具以供護(hù)理人員判斷是否啟動護(hù)理路徑。基于此，本研究基于小兒氣管異物的危險因素構(gòu)建了小兒氣管異物預(yù)警評分策略，并構(gòu)建小兒氣管異物的臨床護(hù)理路徑。本研究旨在進(jìn)一步提升小兒氣管異物的臨床處置效率，提高氣管異物患兒的預(yù)后、護(hù)理滿意度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 設(shè)計前瞻性隨機(jī)病例對照研究，納入合肥市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院耳鼻喉科2020年2月1日至2021年4月30日診治的氣管異物患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有呼吸困難、氣喘、發(fā)熱等癥狀，肺部聽診有呼吸音粗、喘鳴音及干濕啰音等[5-6]；②患兒異物吸入史明確或不明確，影像學(xué)結(jié)果顯示為氣管異物；③患兒符合氣管異物的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；④患兒家屬知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后患兒自行咳出氣道異物且臨床癥狀消失，未接受異物取出術(shù)的患兒；②合并哮喘、上呼吸道急性感染的患兒。采用上述構(gòu)建的小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警策略對所有患兒進(jìn)行評分，以小兒最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，明確其預(yù)警準(zhǔn)確度。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患兒的性別組成、年齡進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 小兒氣管異物的危險因素及基礎(chǔ)預(yù)警評分策略分析 明確小兒氣管異物的危險因素是實(shí)現(xiàn)預(yù)警的基礎(chǔ)，此回顧2018年1月1日至2020年1月31日于合肥市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院耳鼻喉科診治的88例氣管異物患兒的臨床資料，利用Excel表格建立臨床資料數(shù)據(jù)庫，包括：性別、年齡、病程、癥狀、異物種類、異物預(yù)估最大直徑。采用描述性統(tǒng)計，分析氣管異物患兒上述臨床資料中各亞組指標(biāo)的構(gòu)成比，明確氣管異物患兒高發(fā)的基礎(chǔ)危險因素。對明確后的危險因素進(jìn)行評分，采用Likert 5分量表法，將構(gòu)成比從0～100%均分為五個區(qū)間，分別將對應(yīng)的危險因素評價為1～5分；即：將構(gòu)成比為[0%，20%)、[20%，40%)、[40%，60%)、[60%，80%)、[80%，100%]的危險因子分別評分為1、2、3、4和5分，完成對小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警策略的構(gòu)建。

1.2.2 小兒氣管異物預(yù)警臨床護(hù)理路徑的制定及實(shí)施

1.2.2.1 組建氣管異物預(yù)警小組構(gòu)建 氣管異物預(yù)警小組，由研究者牽頭擔(dān)任組長，組員為科室內(nèi)有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)護(hù)共同制定氣管異物患兒的臨床診治流程和護(hù)理路徑；臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管異物的預(yù)警評估、啟動；護(hù)士負(fù)責(zé)氣管異物的預(yù)警評估、病情觀察及處理。

1.2.2.2 臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建 2名護(hù)士通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,收集近5年相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)資料,獲取相關(guān)護(hù)理方法,結(jié)合本院近5年氣管異物患兒病歷信息,參照項目組制定的預(yù)警策略，通過通過組內(nèi)研討并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，共同明確氣管異物患兒臨床診治、護(hù)理的干預(yù)目標(biāo),初步設(shè)計基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑的具體內(nèi)容,再經(jīng)內(nèi)容修改、補(bǔ)充及完善確定最終方案。

1.2.2.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施

1.2.2.3.1 對照組患兒的護(hù)理 對照組患兒不論預(yù)警結(jié)果如何，均予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)策略。常規(guī)護(hù)理策略：患兒入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評估，制訂及實(shí)施護(hù)理計劃，做好入科宣教、密切觀察患兒生命體征及?？浦笜?biāo)呼吸、面色情況，遵醫(yī)囑完成治療及相關(guān)護(hù)理內(nèi)容。做好家長安撫，緩解焦慮情緒。告知患兒家屬住院期間的注意事項，指導(dǎo)避免患兒哭鬧、避免外出、出院指導(dǎo)等。

1.2.2.3.2 觀察組患兒的護(hù)理 觀察組患兒根據(jù)預(yù)警風(fēng)險評估，達(dá)到風(fēng)險值后，立即啟動小兒氣管異物預(yù)警臨床護(hù)理路徑。①入院當(dāng)日：由臨床醫(yī)師在門診使用量表，并根據(jù)量表評分情況啟動預(yù)警，開通氣管異物患兒診治綠色通道，并及時告知護(hù)士啟動護(hù)理路徑。由護(hù)士協(xié)助立即為患兒辦理入院手續(xù)。入院后預(yù)警小組人員再次評估、核實(shí)患兒病情，明確病程、病史、異物留置時間等，并觀察患兒咳嗽、喘息等癥狀，以及有無心率加快、咳嗽加劇、窒息等病情加重癥狀。備好搶救設(shè)備等，隨時對病情變化患兒實(shí)施搶救。告知患兒家屬注意事項和護(hù)理要點(diǎn)。②住院期間：術(shù)前護(hù)理部分，根據(jù)預(yù)警路徑，協(xié)同醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切監(jiān)測患兒病情變化，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、氧飽等情況；同時發(fā)放入院診治流程手冊，做好家屬的健康宣教。術(shù)后護(hù)理部分，手術(shù)后與麻醉師交接患兒術(shù)中呼吸、生命體征情況，明確患兒無異常情況后將患兒送回病房，途中確?；純罕Ｅ瑴p少患兒回病房途中出現(xiàn)意外風(fēng)險；回病房后在患兒未清醒時去枕平臥，頭偏一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，觀察患兒分泌物、痰液，核實(shí)是否有異物的細(xì)小殘留，必要時給予拍背、吸痰、體位引流，減少因誤吸分泌物而窒息的風(fēng)險；密切觀察呼吸及血氧飽和度，必要時予以霧化吸入激素類藥物或靜脈用藥；患兒清醒后，鼓勵咳痰使殘留的細(xì)小的異物隨痰液排出，保持半坐臥位并禁食6 h，禁食后先予以適量流食，患兒吞咽及進(jìn)流食后無不適癥狀后視具體情況逐漸過渡至正常飲食；保持病室溫度在18～20°C，濕度控制在55%，并定期開窗通風(fēng)，保障室內(nèi)清潔、干燥、空氣清新；播放舒緩的音樂，緩和患兒及家屬負(fù)性情緒。③出院后：組內(nèi)成員制定兒童健康喂養(yǎng)知識、健康飲食習(xí)慣和誤食異物后的緊急救治流程等內(nèi)容。通過“317”護(hù)健康教育宣教平臺將健康指導(dǎo)內(nèi)容推送給患兒家屬，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)的重要性，減少對花生、豆類、瓜子等細(xì)小食物的攝取，提高對異物吸入的警惕意識。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 小兒氣管異物的危險因素分析及基礎(chǔ)預(yù)警評分策略的制定 回顧性分析88例氣管異物患兒性別、年齡、病程、癥狀、異物種類以及異物預(yù)估最大直徑等臨床資料的構(gòu)成比，明確高危因素，并根據(jù)Likert 5分量表法對危險因素進(jìn)行評分。

1.3.2 小兒氣管異物預(yù)警評分策略的預(yù)警準(zhǔn)確性分析 以完善臨床檢查后的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析小兒氣管異物預(yù)警評分的預(yù)警準(zhǔn)確性。

1.3.3 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對患兒的應(yīng)用效果評價 比較觀察組和對照組患兒住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥[8,9]包括：支氣管炎以及肺炎、喉頭水腫以及窒息(多個并發(fā)癥的患兒在計算時僅計數(shù)1次)。

1.3.4 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后焦慮情況 在患兒入院前及術(shù)后當(dāng)日采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評價患兒家屬的焦慮情緒[10]。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.726，內(nèi)容效度指數(shù)為0.708。

1.3.5 兩組患兒家屬宣教知曉度評價 在出院當(dāng)天采用通過護(hù)理人員對宣教手冊上的內(nèi)容進(jìn)行提問，根據(jù)患兒家屬的回答情況評價為不了解、了解、掌握、掌握并能敘述[11]；總合格率=[(掌握+掌握并能敘述)/總數(shù)]×100%。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.812，內(nèi)容效度指數(shù)為0.731。

1.3.6 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評價 采用自制量表對患兒家屬對護(hù)理的滿意度進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)患兒家屬的滿意情況分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，由患兒家屬獨(dú)立評價，護(hù)理人員不得干預(yù)；總滿意度=[(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 小兒氣管異物的危險因素分析及預(yù)警評分策略 88例患兒發(fā)病年齡多處于1～5歲(87.50%)；發(fā)病病程多為1 d內(nèi)(85.23%)；多表現(xiàn)為咳嗽(96.59%)和喘息(90.91%)癥狀，且多同時存在；異物種類以植物性堅果為主(97.73%)；異物預(yù)估最大直徑多≤10 mm；采用Likert 5分量表法對危險因子分別評分，將構(gòu)成比為[0，20%)、[20%，40%)、[40%，60%)、[60%，80%)、[80%，100%] 的危險因子分別評分為1、2、3、4和5分。見表1。

表1 88例患兒小兒氣管異物的危險因素及預(yù)警評分

2.2 小兒氣管異物預(yù)警評分策略的預(yù)警準(zhǔn)確性分析 根據(jù)小兒氣管異物預(yù)警評分策略，88例患兒評分的總分為13～35分。13～31分區(qū)間患兒僅8例(9.09%)，31分及以上患兒80例(90.90%)。以31分作為小兒氣管異物的預(yù)警值，以完善臨床檢查后的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性隨機(jī)對照研究的60例患兒中，自制基礎(chǔ)預(yù)警評分策略成功預(yù)警53例，預(yù)警準(zhǔn)確率為88.33%。

2.3 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對患兒的應(yīng)用效果評價 觀察組患兒住院時間為(3.35±1.09)d，短于對照組為(4.83±1.56)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組為26.67%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑對患兒的應(yīng)用效果評價

2.4 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后焦慮情況 護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒家屬SAS評分為(51.05±4.57)分，低于對照組為(57.33±5.12)分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理干預(yù)前后SAS評分比較

2.5 兩組患兒家屬宣教知曉度評價 觀察組患兒家屬宣教知曉度為96.67%，高于對照組為77.77%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒家屬宣教知曉度評價比較[例(%)]

2.6 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評價 觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度為100.00%，高于對照組為80.00%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評價比較[例(%)]

3 討論

護(hù)理工作是臨床工作的重要環(huán)節(jié)[12]，兒童發(fā)生氣管異物后，早診斷、早治療，盡早取出異物對患兒的生命安全及預(yù)后提升具有重要意義，如何完成氣管異物患兒的早期識別與診治流程的高效化是臨床面臨的難題[13]。本研究基于醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展的理念，組成醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組，共同參與氣管異物患兒臨床診治、護(hù)理路徑的探索，共同構(gòu)建了氣管異物患兒預(yù)警評分策略，并基于該評分策略優(yōu)化臨床護(hù)理路徑。本研究能為氣管異物患兒的早期識別與診治流程的高效化提供了新的參考，具有較高的創(chuàng)新性及研究意義。

3.1 氣管異物患兒預(yù)警評分策略的構(gòu)建 本研究通過回顧性分析88例患兒的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，患兒年齡1～5歲、病程3 d內(nèi)、伴有咳嗽和喘息、有植物性堅果攝取史、疑似異物直徑在10 mm以內(nèi)是氣管異物患兒的危險因素。王寧波等[14]研究分析了小兒氣管支氣管異物臨床特點(diǎn)為1～3歲、有咳嗽、喘息呼吸困難等呼吸道癥狀；D'souza等[15]報道了在氣管異物患兒的高危因素為36個月齡內(nèi)、攝取堅果；與本研究結(jié)果均相符。周穎瑜[13]報道了在氣管異物患兒臨床診治中采用綠色通路護(hù)理路徑來提高診治效率；但是其對預(yù)警啟動的判斷基于對患兒癥狀的觀察，對于多個危險因素出現(xiàn)時，臨床醫(yī)師難以判斷其諸多危險因素的比重，研究中也未對預(yù)警的準(zhǔn)確性加以描述，因此既往研究具有局限性。本研究成功構(gòu)建了氣管異物患兒預(yù)警評分策略，其預(yù)警準(zhǔn)確率高達(dá)88.33%，以其作為氣管異物患兒護(hù)理工作預(yù)警的啟動工具具有可行性，具有較高的臨床價值和應(yīng)用前景。

3.2 優(yōu)化臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果 早診斷、早治療是完成異物取出及提升預(yù)后的必要保障，本研究明確了氣管異物患兒的護(hù)理預(yù)警指標(biāo)，并優(yōu)化了臨床護(hù)理路徑。患兒住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生是臨床護(hù)理的首要關(guān)注點(diǎn)，本研究中精準(zhǔn)干預(yù)后患兒的住院時間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低；其原因可能是觀察組患兒的診治流程更為高效，且針對麻醉相關(guān)風(fēng)險、住院期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均予以了相對應(yīng)的護(hù)理防護(hù)措施。郭錦花[16]的研究關(guān)注了患兒的臨床護(hù)理路徑，但是其在預(yù)警氣管異物發(fā)生、提升入院診治效率等內(nèi)容上缺失；高艷榮[17]的研究從患兒入院至出院構(gòu)建了完整的護(hù)理路徑，但是其護(hù)理內(nèi)容上無創(chuàng)新點(diǎn)，未能關(guān)注提高氣管異物患兒的診治效率等問題；并且，兩項研究均未關(guān)注護(hù)理路徑對患兒并發(fā)癥發(fā)生率的影響。李學(xué)全[18]等報道的氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率約為18%，本研究中觀察組患兒應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑后并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低至6.67%；由此可見，基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑可降低患兒總并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價值。

研究對患兒家屬的焦慮情緒、宣教知曉度以及護(hù)理滿意度進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示：實(shí)施了基于預(yù)警評分策略的臨床護(hù)理路徑的患兒家屬在入院后焦慮情緒緩解更顯著、宣教知曉度和護(hù)理滿意度更高。分析其原因系本研究提出的基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑讓家屬更清晰地了解疾病情況及治療流程，護(hù)理人員幫助家屬樹立了更高的治療信心；護(hù)理人員選擇在入院后對家屬結(jié)合宣教手冊完成健康宣教，并在出院時再次予以指導(dǎo)，強(qiáng)化了患兒家屬相關(guān)宣教內(nèi)容的認(rèn)知度；綜合臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢，讓患兒家屬的就診體驗(yàn)更好，滿意度更高。護(hù)理干預(yù)能有效降低氣管異物患兒家屬焦慮情緒，但本研究中結(jié)果顯示患兒家屬負(fù)性情緒評分下降幅度更高。在患兒家屬宣教知曉度方面，本研究比高艷榮[17]的研究更好地讓患兒家屬理解疾病知識，護(hù)理滿意度更高。由此可見，基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑可降低患兒家屬焦慮情緒、提高患兒家屬宣教知曉度和護(hù)理滿意度。

綜上所述，小兒氣管異物基礎(chǔ)預(yù)警量表具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確率，基于小兒氣管異物預(yù)警的臨床護(hù)理路徑能顯著縮短氣管異物患兒住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生；提高患兒家屬的滿意度和宣教知曉度,值得在臨床推廣使用。但是本研究的患兒數(shù)量有限，因此在高危因素的篩查方面可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚；另外本研究提出的評分策略僅為小兒氣管異物預(yù)警的初步嘗試，其信度、效度等檢驗(yàn)還需進(jìn)一步形成量表、擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行驗(yàn)證。