經(jīng)乙狀竇后小骨窗入路微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效

吳德俊 聶 陽(yáng) 王洪亮 何 潔 黃 琦 洪 帆

約30%三叉神經(jīng)痛患者藥物治療后無(wú)法緩解，且有近30%的藥物治療患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而中斷治療[1]，約50%患者最終選擇手術(shù)以緩解疼痛[2]。1934年，Dandy等[3]首先提出關(guān)于三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)(root entry zone, REZ)的血管壓迫與三叉神經(jīng)痛有關(guān)的假設(shè)，基于此假設(shè)，Gardner等[4]及Jannetta等[5]在微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)治療三叉神經(jīng)痛方面取得了重大突破。既往，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者已報(bào)告了MVD治療三叉神經(jīng)痛的療效[2, 6-9]，MVD術(shù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后總體令人滿意，但其預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，且將這些危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)因素進(jìn)行相關(guān)定量分析的資料相對(duì)較少?；诖耍狙芯糠治鋈嫔窠?jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后預(yù)后相關(guān)影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年10月至2020年12月收治的73例三叉神經(jīng)痛患者臨床資料，經(jīng)排除后最終納入49例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤、脫髓鞘病變等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；②未手術(shù)患者；③除MVD外采取其他方式治療的患者；④失訪患者。此外，為了排除第1次手術(shù)對(duì)第2次手術(shù)療效的影響，二次手術(shù)患者僅納入其第1次手術(shù)時(shí)的相關(guān)資料。本研究所有患者在術(shù)前談話時(shí)均已告知其資料可能會(huì)被用于相關(guān)研究并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)原則。

1.2 術(shù)前評(píng)估 所有患者均在入院時(shí)詳細(xì)采集病史，包括病程，疼痛的側(cè)別、形式、持續(xù)時(shí)間、部位、誘發(fā)因素、有無(wú)扳機(jī)點(diǎn)，藥物服用史等。除常規(guī)術(shù)前檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛及手術(shù)禁忌，所有患者術(shù)前均行3.0T MRI三維時(shí)間飛躍序列(3-demensional time of flight sequence, 3D-TOF sequence)檢查明確責(zé)任血管?！俺掷m(xù)性疼痛”定義為持續(xù)時(shí)間從2 min至持續(xù)存在，且患者描述為一種深部的、燒灼樣、劇烈或隱約性的疼痛[10-11]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛藥物治療效果不佳或出現(xiàn)難以接受的藥物副作用，以及要求行手術(shù)治療的患者將被考慮行手術(shù)治療[12]。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)方法在既往文獻(xiàn)中已被詳細(xì)闡述[2,7-8,13]。簡(jiǎn)言之，患者全麻下取3/4側(cè)俯臥位，行乙狀竇后入路開顱，顯露并確認(rèn)星點(diǎn)及二腹肌溝上緣，于星點(diǎn)外下與二腹肌溝上緣之間鉆孔1個(gè)，銑開骨瓣后，進(jìn)一步咬除枕骨，上達(dá)橫竇、乙狀竇交角下緣，外側(cè)達(dá)乙狀竇內(nèi)緣，骨窗直徑1.5～2.5 cm；靜滴甘露醇后弧形剪開硬腦膜并側(cè)方翻開，緩慢釋放腦脊液，顯微鏡下充分銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)腦干端及腦池段，探查、確認(rèn)責(zé)任血管，明確其對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫部位、方向等，使用特氟龍(Teflon)片將責(zé)任血管推離、墊開。

1.4 療效評(píng)估及術(shù)后隨訪 患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年均被建議返院復(fù)查，若無(wú)明顯不適，則之后每年復(fù)診1次，最后1次隨訪于2021年12月通過(guò)門診或電話的方式完成。隨訪內(nèi)容包括疼痛是否緩解、藥物服用情況及并發(fā)癥等。本研究遵循Kondo等[14]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，所有患者隨訪時(shí)間均>1年。且MVD作為功能神經(jīng)外科治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種術(shù)式，在評(píng)價(jià)患者預(yù)后時(shí)應(yīng)包括疼痛緩解情況及有無(wú)并發(fā)癥兩部分，因此，筆者最終采用了Kondo等[14]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)行術(shù)后效果評(píng)價(jià)。包括術(shù)后疼痛評(píng)估(evaluation of postoperative pain, E)、并發(fā)癥評(píng)估(evaluation of complications, C)及總體結(jié)果評(píng)估(total evaluation of results, T)3部分。見(jiàn)表1。當(dāng)以E1為界，E0、E1被認(rèn)為有效，E2、E3無(wú)效；以T1為界，T0、T1被認(rèn)為有效，T2～T5無(wú)效[14]。

表1 三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后療效評(píng)估

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因本研究計(jì)數(shù)資料為偏態(tài)分布，故計(jì)量資料用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。單因素生存分析時(shí)，將“終點(diǎn)事件”定義為術(shù)后復(fù)發(fā)，且將術(shù)后第1次疼痛距離手術(shù)時(shí)間定義為“終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間”，使用Kaplan-Meier法計(jì)算術(shù)后累積有效率，并使用log-rank(Mantel-Cox)法進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。多因素分析時(shí)，首先將相關(guān)變量逐個(gè)代入Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型，計(jì)算其P值，再將P<0.1的變量代入并構(gòu)建最終校正后的多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者3例，未手術(shù)患者13例，接受微創(chuàng)三叉神經(jīng)痛球囊壓迫術(shù)患者8例，最終納入行MVD治療的49例患者，其中1人行2次手術(shù)，在臨床分析時(shí)僅納入其第1次資料。本研究隨訪期間無(wú)失訪患者。

本研究中，男性18例(36.7%)，女性31例(63.3%)。所有患者隨訪時(shí)間均>1年。所有患者中位隨訪時(shí)間為4.0(2.0, 4.0)年，中位病程為3.0(1.5, 5.0)年，中位發(fā)病年齡55.0(45.5, 64.5)歲，中位年齡61.0(50.0, 66.5)歲。

當(dāng)以E1為界時(shí)，手術(shù)年齡及疼痛形式差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)以T1為界時(shí)，年齡及疼痛形式差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后不同預(yù)后基本資料比較

2.2 術(shù)后效果及并發(fā)癥 術(shù)后第1、2、5年及最后一次隨訪時(shí)，疼痛緩解良好者(E0+E1)分別占83.7%(41/49)、77.8%(35/45)、81.8%(9/11)及75.5%(37/49)。術(shù)后第1、2、5年及最后一次隨訪時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.4%(11/49)、20.0%(9/45)、18.2%(2/11)及22.4%(11/49)。C1組8例(包括偶有面部麻木4例，偶有頭部嗡嗡響1例，陰雨天等情況下偶有切口皮膚麻木、輕度疼痛等不適3例)，C2組3例(面部麻木伴口角歪斜1例，面部麻木伴聽(tīng)力下降1例，共濟(jì)失調(diào)1例)。隨訪期間無(wú)死亡患者。術(shù)后第1、2、5年及最后一次隨訪時(shí)，術(shù)后反應(yīng)良好者(T0+T1)分別占79.6%(39/49)、76.6%(34/45)、81.8%(9/11)及75.5%(37/49)。

使用Kaplan-Meier法評(píng)估MVD術(shù)后患者的累積有效率。以E1為界限時(shí)，平均有效時(shí)間為(6.90±0.52)年(95%CI：5.88～7.93年)。以T1為界限時(shí)，平均有效時(shí)間(6.72±0.54)年(95%CI：5.67～7.77年)。患者復(fù)發(fā)多集中于術(shù)后第1～2年。見(jiàn)表3。

表3 三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后累積有效率

2.3 預(yù)測(cè)因素 使用log-rank(Mantel-Cox)法進(jìn)行單因素分析。其中病程(以E1及T1為界限時(shí)，P=0.010)及疼痛形式(以E1及T1為界限時(shí)，P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。余變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后的單因素分析結(jié)果

在多因素分析前，將變量逐個(gè)帶入Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型，計(jì)算單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型的P值。將P<0.1的變量帶入多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型，并將0.05

表5 Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型變量賦值及篩選方法說(shuō)明

表6 影響三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究總結(jié)49例接受MVD治療的三叉神經(jīng)痛患者臨床資料，其中75.5%(37/49)的術(shù)后患者在最后一次隨訪時(shí)疼痛明顯緩解，術(shù)后5年疼痛緩解累積有效率為70.8%，總體手術(shù)效果良好。Barker等[2]研究結(jié)果顯示，在平均隨訪6.2年且隨訪時(shí)間均>1年的1 155名患者中，約70%的患者術(shù)后疼痛消失，約4%的患者出現(xiàn)無(wú)需藥物治療的偶發(fā)疼痛。Holste等[15]的meta分析結(jié)果表明，在平均(1.7±1.3)年的隨訪時(shí)間里，約76.0%的患者術(shù)后疼痛消失，主要并發(fā)癥發(fā)生率3.1%～5.8%，輕微并發(fā)癥3.04%～19.6%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括面部麻木、感覺(jué)遲鈍及眩暈，術(shù)后鮮有死亡。此后相繼發(fā)表的多項(xiàng)研究結(jié)果[8-9, 16]顯示，約63%～78.9%的患者術(shù)后疼痛緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%。國(guó)內(nèi)張愷等[7]研究結(jié)果提示約67.0%的患者術(shù)后1年疼痛緩解。值得注意的是，盡管老年患者(>70歲)術(shù)前可能存在更多的合并癥，且圍手術(shù)期美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)更高，但在術(shù)后疼痛緩解、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及神經(jīng)功能缺損方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。

本研究結(jié)果顯示，75.5%的患者術(shù)后最后一次隨訪疼痛緩解(E0+E1)，與Holste等[15]的meta分析結(jié)果基本相同，與既往文獻(xiàn)[8, 16]研究略有差異，這可能與樣本量、人種及手術(shù)方式的細(xì)微差別等因素有關(guān)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，本組病例比既往文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道結(jié)果稍差，值得注意的是，本研究中3名患者切口愈合良好但在陰雨天氣情況下出現(xiàn)局部不適，筆者在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)將其納入C1組，這可能會(huì)導(dǎo)致總體并發(fā)癥較既往文獻(xiàn)偏高。Kondo等[14]在總體結(jié)果評(píng)估方面的研究顯示，T0及T1患者分別占總體的70%和24%，但其在文中表示，此評(píng)分系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題為“醫(yī)生在隨訪期間若未收到患者的消息則理所應(yīng)當(dāng)?shù)卣J(rèn)為他們的情況良好”，同時(shí)不同醫(yī)師的術(shù)后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也可能存在差異，這可能也解釋了本研究與Kondo等[14]結(jié)果差異明顯的原因。此外，本研究結(jié)果提示，患者復(fù)發(fā)多集中于術(shù)后第1～2年，而后趨于穩(wěn)定。

患者的預(yù)后相關(guān)影響因素目前尚存爭(zhēng)議。Barker等[2]認(rèn)為女性患者，癥狀持續(xù)超過(guò)8年，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)受靜脈血管壓迫及術(shù)后癥狀不能立刻緩解為患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。Pascasio等[8]認(rèn)為，年齡超過(guò)70歲及疼痛呈間斷性與術(shù)后長(zhǎng)期癥狀緩解相關(guān)。Shi等[16]認(rèn)為，年齡較輕，術(shù)前疼痛控制不佳，術(shù)中證實(shí)多血管壓迫及小腦上動(dòng)脈和巖靜脈聯(lián)合壓迫的患者術(shù)后效果不佳。

本研究中單因素及多因素分析結(jié)果表明，患者術(shù)前伴隨持續(xù)性疼痛是其術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素。Pascasio等[8]及Holste等[15]的研究都表明持續(xù)性疼痛是MVD術(shù)后預(yù)后不佳的原因。24%～49%的患者癥狀表現(xiàn)過(guò)持續(xù)或長(zhǎng)期的疼痛[17]。根據(jù)國(guó)際頭痛分類第三版標(biāo)準(zhǔn)[18]，筆者將過(guò)去歸類為2型或不典型疼痛的持續(xù)性疼痛形式歸類為伴隨持續(xù)性疼痛亞組，與典型的間斷性疼痛相比，持續(xù)性疼痛的發(fā)生機(jī)制可能由神經(jīng)根的進(jìn)行性損傷和中樞致敏引起[19-20]。介導(dǎo)持續(xù)性疼痛的C纖維可能會(huì)由于損傷后，其暴露的突觸后膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度敏感，進(jìn)而導(dǎo)致腦干的二級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生異常的自發(fā)活動(dòng)[21]。也就是說(shuō)，伴隨持續(xù)性疼痛的患者三叉神經(jīng)可能已經(jīng)存在器質(zhì)性病變，由此解釋了該類患者即使通過(guò)MVD解除血管壓迫也無(wú)法改善其臨床癥狀的原因。

本研究中病程僅在單因素分析及以E1為界的單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且結(jié)果提示病程較短者更有可能在術(shù)后獲得滿意療效。此外，基本資料比較結(jié)果提示患者手術(shù)時(shí)的年齡與預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈硬化的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而硬化的動(dòng)脈會(huì)逐漸彎曲、變形，甚至移位，從而導(dǎo)致三叉神經(jīng)受壓，而靜脈引起的神經(jīng)受壓則在年輕患者中更為常見(jiàn)[16]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)病程較長(zhǎng)患者其責(zé)任血管與神經(jīng)粘連較嚴(yán)重，手術(shù)難度相對(duì)較高，這可能是病程較短者預(yù)后更好的原因。

本研究存在一些局限性：①本研究為回顧性研究，且在隨訪時(shí)，患者對(duì)于癥狀改善的理解不同，此時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生隨訪偏倚；②由于樣本數(shù)的限制，多因素分析時(shí)并未囊括所有感興趣的變量，因此可能會(huì)造成結(jié)果偏倚，需要繼續(xù)增加樣本量，盡量納入更多變量。

綜上所述，MVD治療三叉神經(jīng)痛患者可取得滿意療效，少數(shù)患者復(fù)發(fā)多集中在術(shù)后1～2年?；颊咝g(shù)前伴隨持續(xù)性疼痛提示預(yù)后不佳。