基于MESC要素的出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)慢性心力衰竭患者再入院率的影響

劉 敏，崔秀娟，李佳佳，趙建芬，劉姍姍，齊攀瀅

(濱州市人民醫(yī)院 山東濱州256610)

慢性心力衰竭(CHF)是指心泵功能異常導(dǎo)致心排血量明顯減少，不能滿足身體代謝需求而產(chǎn)生的臨床綜合征[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化和急性心血管事件生存率的提升，CHF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。CHF作為一種慢性、反復(fù)急性發(fā)作的疾病，患者管理需要醫(yī)院、家庭、患者相互協(xié)作[3]。CHF患者存在自我管理狀況不佳的現(xiàn)象，尤其是部分患者出院時(shí)準(zhǔn)備不足，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)、自我疾病管理能力等方面存在欠缺，導(dǎo)致出院后疾病再次惡化而再入院[4-5]。出院準(zhǔn)備服務(wù)指從患者入院后即早期評(píng)估、發(fā)現(xiàn)出院后照護(hù)需求，制訂、實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃從而使患者出院后可以適應(yīng)居家或社區(qū)照護(hù)，從而保持疾病穩(wěn)定[6]。實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于提高患者出院準(zhǔn)備度和自我管理能力[7-8]。目前，我國(guó)出院準(zhǔn)備服務(wù)尚處于起步階段，基于國(guó)內(nèi)患者人群的出院準(zhǔn)備服務(wù)與患者再入院率的關(guān)系研究尚少。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)分析并結(jié)合自身實(shí)踐，提出多學(xué)科(Multidisciplinary，M)、早期評(píng)估(Early assessment，E)、自我管理(Self management，S)和交流(Communication，C)出院準(zhǔn)備服務(wù)關(guān)鍵要素。2021年7月1日～2022年3月1日，我們對(duì)80例CHF患者實(shí)施基于MESC要素的出院準(zhǔn)備服務(wù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的160例CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]者；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；③認(rèn)知和溝通能力良好者；④自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死或急性心力衰竭而入院治療者；②合并其他器官嚴(yán)重疾病，如肝、腎功能損傷者；③合并惡性腫瘤者；④無(wú)法正常溝通交流者；⑤入院時(shí)評(píng)估預(yù)期生存時(shí)間≤1年者。將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各80例。干預(yù)組男43例、女37例，年齡46～83(67.15±10.66)歲；受教育程度：小學(xué)及以下16例，中學(xué)56例，大學(xué)8例；病程13～74(45.17±9.39)個(gè)月。對(duì)照組男45例、女35例，年齡49～79(65.64±8.10)歲；受教育程度：小學(xué)及以下17例，中學(xué)54例，大學(xué)9例；病程15～78(46.25±10.17)個(gè)月。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于MESC要素的出院準(zhǔn)備服務(wù)，在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上提出的CHF患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案[10-11]。方案分為評(píng)估需求、制訂計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃和追蹤隨訪4個(gè)步驟。具體實(shí)施步驟簡(jiǎn)要概括如下。①評(píng)估需求：入院后24 h內(nèi)對(duì)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估；②制訂計(jì)劃：制訂“自我管理能力提升計(jì)劃”和“出院后照護(hù)安心計(jì)劃”，多學(xué)科共同制訂具體的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案；③實(shí)施上述計(jì)劃，并根據(jù)實(shí)施過(guò)程中的具體情況予以調(diào)整；④追蹤隨訪：出院后進(jìn)行定人、定時(shí)、定內(nèi)容的隨訪及指導(dǎo)。本研究在實(shí)施上述方案時(shí)重點(diǎn)突出MESC要素。M為采用多學(xué)科合作方式對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育及具體操作實(shí)踐，整合醫(yī)護(hù)的力量組建多學(xué)科出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，共同完成方案制訂、執(zhí)行、結(jié)果評(píng)估和改進(jìn)；E為入院內(nèi)24 h予以評(píng)估出院準(zhǔn)備服務(wù)的需求及具體內(nèi)容，有針對(duì)性地給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和專業(yè)知識(shí)支持，同時(shí)對(duì)方案執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估并依靠多學(xué)科協(xié)作予以調(diào)整；E為突出培養(yǎng)患者的自我管理能力，根據(jù)具體認(rèn)知和溝通能力制訂相應(yīng)的健康教育方式，確?；颊咦晕夜芾砟芰Φ奶嵘?；C為通過(guò)各種形式加強(qiáng)住院期間和出院后的溝通交流，對(duì)受教育程度較高、認(rèn)知能力強(qiáng)者，采用微信群的形式給予健康教育和出院交流指導(dǎo)；對(duì)受教育程度較低、認(rèn)知能力差者加大住院期間健康教育力度和出院后電話隨訪次數(shù)，并對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育。

1.3 觀察指標(biāo) ①出院準(zhǔn)備度評(píng)估：入院后24 h(干預(yù)前)及出院當(dāng)日(干預(yù)后)采用出院準(zhǔn)備度量表對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)國(guó)內(nèi)患者人群情況漢化的版本，總體Cronbach′s α為0.99，該量表包括自身狀態(tài)、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度，共23個(gè)條目。除第1個(gè)條目為選擇題不計(jì)分外，其余22個(gè)條目每條賦分0～10分。得分越高表示患者出院準(zhǔn)備度越好。②自我管理能力：采用施小青等[12]編制的心力衰竭病人自我管理量表對(duì)兩組干預(yù)前后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容效度指數(shù)0.9，總體Cronbach′s α為0.78。該量表包括藥物管理、飲食管理、心理/社會(huì)適應(yīng)管理、癥狀管理4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，得分越高表示患者自我管理能力越高。③生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表(MLHFQ)[13]在干預(yù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，總體Cronbach′s α為0.776～0.881。該量表共21個(gè)條目，每個(gè)條目賦分0～5分，總分0～105分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越差。④并發(fā)癥：比較兩組出院后3、6個(gè)月內(nèi)因主要診斷CHF而再住院發(fā)生率，因其他主要診斷而再次入院者不計(jì)入。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組出院后3、6個(gè)月內(nèi)再入院率比較 見表4。

表4 兩組出院后3、6個(gè)月內(nèi)再入院率比較

3 討論

CHF是一種因心臟“泵”功能受損，具有復(fù)雜臨床癥狀和體征的綜合征。近年來(lái)，隨著人口老齡化和心血管意外事件的增加，CHF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3,14]。作為需護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜疾病，標(biāo)準(zhǔn)化?？谱o(hù)理可以有效改善患者疾病狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低住院治療的可能性[15]。?？谱o(hù)理和恰當(dāng)?shù)慕】到逃龑?duì)CHF患者十分重要[16-17]。值得注意的是，既往對(duì)CHF護(hù)理相關(guān)的研究大多關(guān)注重點(diǎn)是患者在院期間護(hù)理效果。目前，我國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一是建立健全不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，綜合醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難疾病的診療服務(wù)，而在疾病穩(wěn)定期和康復(fù)期則轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院及家庭護(hù)理，同時(shí)要求綜合醫(yī)院縮短CHF患者平均住院日。如何使CHF患者順利地適應(yīng)從綜合醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院或家庭護(hù)理環(huán)境的變化，保證患者能夠得到持續(xù)和完整的照護(hù)，成為亟待解決的重要問(wèn)題。

目前，出院準(zhǔn)備服務(wù)得到廣泛的實(shí)際應(yīng)用，取得較好的效果[14]。對(duì)CHF患者開展出院準(zhǔn)備服務(wù)，能有效提升患者和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)知，有效提高CHF患者的自我護(hù)理意識(shí)和效果，降低出院后再入院率，減輕醫(yī)療公共費(fèi)用負(fù)擔(dān)[15-16]。胡慧秀等[10]構(gòu)建基于最佳循證證據(jù)的CHF患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用后，CHF患者的出院準(zhǔn)備度得分和自我管理能力得分均得到有效提升。周宇璇等[17]研究基于循證的個(gè)性化出院準(zhǔn)備服務(wù)，能提高CHF患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，并改善心功能，降低非計(jì)劃再入院率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組出院準(zhǔn)備度、自我管理能力、MLHFQ評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)組出院后3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

目前，尚不存在標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容和方法。這是由于出院準(zhǔn)備服務(wù)所面對(duì)的人群存在年齡、心理因素和受教育程度等方面差異，同時(shí)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)識(shí)和理解存在差異。因此，在不同地區(qū)或不同人群實(shí)行某種出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可能面對(duì)各種各樣的困難，難以付諸實(shí)踐。本研究提出對(duì)于出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)行，要重點(diǎn)關(guān)注MESC出院準(zhǔn)備服務(wù)關(guān)鍵要素。因此，我們強(qiáng)調(diào)第一個(gè)要素即M，制訂和執(zhí)行出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，由醫(yī)護(hù)共同參與和協(xié)作，而不僅僅以醫(yī)生出院醫(yī)囑或護(hù)士出院健康教育為主。E是要求對(duì)患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)需求評(píng)估在入院后24 h內(nèi)及時(shí)完成，及早評(píng)估、明確患者出院準(zhǔn)備服務(wù)重點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)協(xié)作制訂出院照護(hù)計(jì)劃留出足夠時(shí)間。CHF患者出院后，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督、照護(hù)，因此，自我管理能力對(duì)患者疾病的穩(wěn)定度極其重要。同時(shí)，患者出院后，如不能持續(xù)獲得專業(yè)支持，在住院期間獲得的健康教育知識(shí)可能減弱，出院后護(hù)士與患者定時(shí)交流顯得極為重要，可以及時(shí)解決出院后的業(yè)務(wù)支持需求。

出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容受到不同地區(qū)及醫(yī)患雙方多因素的影響?；贛ESC要素的出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于提升CHF患者出院準(zhǔn)備度、自我管理能力和生活質(zhì)量，有效降低非計(jì)劃再入院率。因此，醫(yī)護(hù)工作者在制訂實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和地區(qū)情況重點(diǎn)關(guān)注MESC要素，有效降低CHF患者非計(jì)劃再入院率，從而提高患者醫(yī)療滿意度。