以指南為基礎(chǔ)的氣道內(nèi)吸引集束化護(hù)理策略在NICU有創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

鄧祥敏，張玉霞，單 娜，王靜娜

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

早產(chǎn)兒因出生胎齡小、體重低、各器官發(fā)育未成熟等，易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至死亡[1]。有研究報(bào)道，呼吸系統(tǒng)疾病是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)52.3%～75.5%，病情嚴(yán)重時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣[2-3]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)早產(chǎn)兒常用的生命支持技術(shù)，但長(zhǎng)期插管會(huì)增加早產(chǎn)兒繼發(fā)支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)，因此盡快撤離呼吸機(jī)是機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸管理的主要目標(biāo)[4]。NICU護(hù)士護(hù)理機(jī)械通氣早產(chǎn)兒時(shí)最頻繁的操作是氣道內(nèi)吸引(ETS)，規(guī)范的ETS可去除呼吸道分泌物，改善患兒氣體交換，提升血氧飽和度等。有研究顯示，NICU早產(chǎn)兒常見(jiàn)的致痛性操作分別為經(jīng)口鼻腔吸痰、經(jīng)氣管內(nèi)吸痰和采足底血，因此ETS不規(guī)范操作時(shí)會(huì)導(dǎo)致較多并發(fā)癥發(fā)生，如心率變慢、疼痛刺激增加、氣道內(nèi)微生物感染、無(wú)效吸痰等，影響撤機(jī)時(shí)間、延緩早產(chǎn)兒疾病恢復(fù)[5]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于規(guī)范化ETS集束化策略報(bào)道較少，因此本研究擬探討以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略在NICU機(jī)械通氣早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院NICU收治的346例經(jīng)口氣管插管且行有創(chuàng)機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒(胎齡<37周)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后72 h內(nèi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；②有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h[6]者；③診斷呼吸系統(tǒng)疾病者；④家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重原發(fā)疾病者，如顱內(nèi)出血、氣胸、嚴(yán)重畸形、遺傳代謝性疾病、復(fù)雜先天性疾病等；②家屬放棄治療自動(dòng)出院的患兒；③因外科疾病需轉(zhuǎn)科患兒；④有創(chuàng)機(jī)械通氣期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物者；⑤病例資料缺失者。本研究排除45例，共納入分析301例。將2020年1月1日～7月31日收治的139例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，將2020年8月1日～2021年6月30日收治的162例早產(chǎn)兒作為觀察組。對(duì)照組男69例、女70例，胎齡(31.90±3.65)周；體重(1.70±0.39)kg；呼吸機(jī)模式：同步間歇正壓通氣模式(SIMV)54例，壓力控制模式(PC)21例，SIMV+壓力調(diào)節(jié)容量保證模式(PRVC)25例，高頻振蕩通氣同步模式(HFO)39例。觀察組男70例、女92例，胎齡(31.56±2.23)周；體重(1.69±0.45)kg；呼吸機(jī)模式：SIMV 64例，PC 38例，SIMV+PRVC 32例，HFO 28例。兩組胎齡、性別、體重、呼吸機(jī)模式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)ETS護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①遵醫(yī)囑為患兒進(jìn)行ETS，若患兒出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸頻率增加或氣管插管內(nèi)可見(jiàn)痰液時(shí)立即吸引。②早產(chǎn)兒行氣道吸引時(shí)選擇6號(hào)吸痰管，足月兒選擇8號(hào)。③吸引時(shí)早產(chǎn)兒負(fù)壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，足月兒<200 mm Hg，插入深度為氣管插管長(zhǎng)度+0.5～1.0 cm或插入致患兒有咳嗽反射時(shí)。④吸引前注入氣管插管內(nèi)生理鹽水1～2 ml，氣管插管處連接復(fù)蘇氣囊加壓給氧，氧流量5～8 L/min。⑤每次吸引前給予氧濃度100%的純氧或復(fù)蘇氣囊連接氣管插管進(jìn)行加壓給氧。⑥吸痰時(shí)間<15 s，切忌在氣管插管內(nèi)來(lái)回插入，痰液吸不凈時(shí)待患兒血氧上升至正常后再吸引。觀察組給予以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略[7-10]，該策略搜集近幾年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在權(quán)威指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合病房實(shí)際情況制訂而成，具體內(nèi)容如下。①雙人操作：為機(jī)械通氣患兒行ETS時(shí)必須雙人共同操作，一人負(fù)責(zé)吸引，一人進(jìn)行輔助，包括斷開(kāi)或連接呼吸機(jī)、安撫患兒、固定氣管插管等。②嚴(yán)格無(wú)菌：在整個(gè)ETS過(guò)程中，負(fù)責(zé)吸引的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求。③按需吸痰：評(píng)估患兒臨床狀況后再判斷是否應(yīng)進(jìn)行ETS，如患兒煩躁不安、心電監(jiān)護(hù)顯示患兒SpO2下降/呼吸頻率增加，三凹征陽(yáng)性/氣管插管或口鼻腔內(nèi)可見(jiàn)痰液/雙肺聽(tīng)診肺部痰鳴音、濕啰音等。④氣道吸引管選擇：吸痰管外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3。⑤吸引前預(yù)充氧：為防止患兒發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，ETS時(shí)不常規(guī)給予100%的純氧，若在ETS時(shí)患兒發(fā)生SpO2下降，應(yīng)立即給氧，氧濃度在基礎(chǔ)吸氧濃度上增加10%，可在下次吸引0.5～1.0 min及吸引后1 min給氧。⑥吸引負(fù)壓：ETS時(shí)給予負(fù)壓為80～100 mm Hg。⑦吸引深度：采取淺吸引法防止損傷早產(chǎn)兒氣管、支氣管黏膜，吸引長(zhǎng)度為氣管插管長(zhǎng)度加上外接的長(zhǎng)度。⑧吸引時(shí)間與重復(fù)吸引次數(shù)：為減少低氧血癥、黏膜損傷的相關(guān)損傷的發(fā)生，應(yīng)盡可能縮短吸引時(shí)間，每次ETS時(shí)間應(yīng)在10～15 s完成，且當(dāng)負(fù)壓吸引管到達(dá)指定吸引位置后，應(yīng)邊退出邊給予負(fù)壓，實(shí)施負(fù)壓吸引的時(shí)間<5 s。吸引時(shí)最多給予2次吸引，且在吸引間隙待患兒血氧飽和度升至正常后再進(jìn)行第2次吸引。⑨疼痛管理：將所有患兒均安放在科室自制“鳥巢”內(nèi)，在ETS前使用柔軟的薄墊包裹住患兒，使其雙膝屈曲，雙手靠近身體中線；在ETS時(shí)助手安撫患兒，給予其觸覺(jué)、熱刺激，從而增強(qiáng)其安全感。⑩吸引后監(jiān)護(hù)：ETS后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)生命體征直至恢復(fù)至基線水平，并及時(shí)記錄分泌物的性狀，避免不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛刺激程度：采用修訂版新生兒疼痛/激惹與鎮(zhèn)靜量表(N-PASS)[10]評(píng)估兩組患兒疼痛刺激程度，該量表最初由美國(guó)Hummel等[11]設(shè)計(jì)，由國(guó)內(nèi)學(xué)者黃小知[10]修訂而成，信效度良好，且已被證實(shí)更適用于評(píng)估機(jī)械通氣新生兒的急性疼痛中。本研究?jī)H使用量表中疼痛激惹部分，包含5個(gè)條目，分別為哭鬧易怒、行為狀態(tài)、面部表情、四肢肌力及生命體征(心率、呼吸、血壓、血氧飽和度)[10]。量表總分為0～10分。胎齡<30周的新生兒，需要校正胎齡，量表總分為11分[10]。得分越高表明新生兒疼痛程度越高。根據(jù)量表總分將疼痛強(qiáng)度分為3個(gè)等級(jí)：總分0～3分為無(wú)疼痛/輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～11分為重度疼痛[10]。②機(jī)械通氣時(shí)間：根據(jù)醫(yī)囑計(jì)算兩組患兒從機(jī)械通氣開(kāi)始至停止的總時(shí)間，以天數(shù)為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[6]。③堵管或痰塊發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患兒從氣管插管到拔管過(guò)程中發(fā)生堵塞和發(fā)現(xiàn)痰塊的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸引時(shí)、吸引后5 min疼痛程度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組吸引時(shí)、吸引后5 min疼痛程度比較(例)

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較 對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間最短為4 d，最長(zhǎng)為98 d，機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為20 d；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間最短為3 d，最長(zhǎng)為75 d，機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為19 d。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(Z=-3.574，P<0.001)。

2.3 兩組堵管、痰塊發(fā)生情況比較 對(duì)照組堵管、發(fā)現(xiàn)痰塊12例，未發(fā)現(xiàn)堵管、痰塊127例；觀察組堵管、發(fā)現(xiàn)痰塊2例，未發(fā)現(xiàn)堵管、痰塊160例。兩組發(fā)生堵管、發(fā)現(xiàn)痰塊的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.641，P=0.006)。

3 討論

3.1 以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略可有效清理呼吸道分泌物 NICU機(jī)械通氣輔助呼吸的早產(chǎn)兒，因其呼吸道自行清除分泌物能力降低，給予呼吸道護(hù)理、ETS尤為重要，隨著呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，如呼吸機(jī)、CPAP等，ETS已成為NICU一項(xiàng)普遍的護(hù)理操作，是每位NICU護(hù)理人員必須掌握的護(hù)理技能。ETS雖能清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢、提高供氧效率，但操作不規(guī)范可能導(dǎo)致痰痂形成，嚴(yán)重時(shí)致新生兒肺炎[3]。集束化護(hù)理策略是指對(duì)一組護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行整合，經(jīng)臨床證實(shí)，每個(gè)元素均可提高患者結(jié)局，通過(guò)多元素共同實(shí)施，更有利于促進(jìn)患者康復(fù)[6]。本研究采用以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略，ETS頻次為按需吸引，吸引深度為淺吸引，且吸引前準(zhǔn)確評(píng)估患兒，避免反復(fù)吸引刺激呼吸道黏膜，導(dǎo)致分泌物增多[12]。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組堵管、發(fā)現(xiàn)痰塊例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.01)，與歐陽(yáng)燕等[13]研究結(jié)果一致。

3.2 以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略可減輕機(jī)械通氣早產(chǎn)兒疼痛刺激 有研究表明，機(jī)械通氣患兒經(jīng)歷的致痛性操作高于其他患兒，且胎齡<32周的早產(chǎn)兒致痛性操作比胎齡>32周的早產(chǎn)兒多，常見(jiàn)的致痛性操作為氣管插管內(nèi)吸痰、足跟采血、動(dòng)/靜脈穿刺等[7,14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組吸引時(shí)、吸引后5 min疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與規(guī)范化實(shí)施吸引負(fù)壓、氣道吸引深度及吸引重復(fù)次數(shù)有關(guān)，且在吸引時(shí)將患兒放置鳥巢內(nèi)，軟布包裹患兒，給予其撫觸、熱刺激，刺激經(jīng)人體感受器傳入大腦皮質(zhì)，緩解早產(chǎn)兒神經(jīng)緊張感，可增加其舒適性和安全感，進(jìn)而減輕疼痛程度[15]。

3.3 以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略可縮短機(jī)械通氣時(shí)間 早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加早產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，需要在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上及早撤機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[16]。成人有關(guān)ETS集束化護(hù)理策略研究很多，但新生兒相關(guān)方面研究較少。本研究采用的集束化護(hù)理策略從無(wú)菌操作、雙人操作、按需吸引、吸引管選擇、吸引前預(yù)充氧、吸引負(fù)壓、吸引深度、吸引時(shí)間與重復(fù)吸引次數(shù)、吸引后監(jiān)護(hù)10個(gè)方面，均有證據(jù)支持，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，與胡曉靜等[17]研究結(jié)果一致。表明以指南為基礎(chǔ)的ETS集束化護(hù)理策略起到很好的效果，適合在臨床積極推廣應(yīng)用。

綜上所述，本研究采用以循證為依據(jù)的ETS集束化護(hù)理策略，有效減少早產(chǎn)兒機(jī)械通氣期間堵管、痰塊現(xiàn)象發(fā)生，減輕其氣道吸引時(shí)疼痛程度，且縮短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)，呼吁臨床護(hù)理工作者應(yīng)不斷更新最新證據(jù)應(yīng)用于患兒，以更好地促進(jìn)患兒康復(fù)。