細(xì)支氣管腺瘤臨床、CT及病理學(xué)表現(xiàn)

鄧燕芳，范明華，謝麗卿，賴發(fā)明，林 祺*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，2.病理科，福建 龍巖 364000)

細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)是少見(jiàn)的細(xì)支氣管上皮來(lái)源腫瘤[1]，術(shù)前易誤診為惡性腫瘤。本研究回顧性分析15例BA的臨床、CT及病理學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年11月—2022年2月15例于福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的BA患者，男5例、女10例，年齡33～72歲、中位年齡53歲，術(shù)前均接受完整影像學(xué)檢查；記錄臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理學(xué)資料。

1.2 儀器及方法 采用GE Discovery CT750、Revolution CT或Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)，囑患者仰臥，于其吸氣末屏氣狀態(tài)下進(jìn)行掃描，范圍自胸廓入口至肺底。常規(guī)胸部CT平掃參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流280～350 mAs，螺距1.2，層厚5 mm，層間距5 mm；之后分別以標(biāo)準(zhǔn)算法及肺算法重建薄層圖像，重建層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。對(duì)10個(gè)較小病灶行局部高分辨率掃描，參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流333 mAs，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣512×512或1024×1 024，螺距0.578，層厚0.625 mm，層間距0.3 mm。

1.3 圖像分析 將原始圖像導(dǎo)入后處理工作站，行冠狀位及矢狀位重建。由2名分別具有10年及20年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治及副主任醫(yī)師以盲法單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)；觀察BA在肺窗(窗寬1 200 HU、窗位-600 HU)和縱隔窗(窗寬350 HU、窗位35 HU)薄層或高分辨率CT中的表現(xiàn)，記錄部位、類型、大小、密度及形態(tài)學(xué)特征，判斷是否存在分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征及空洞等。于軸位肺窗圖像病灶最大層面測(cè)量其CT值，并于三維重建圖像中測(cè)量病灶最大徑及其實(shí)性成分最大徑；重復(fù)測(cè)量3次，取均值作為結(jié)果，計(jì)算腫瘤實(shí)性成分比值(consolidation tumor ratio, CTR)，CTR=腫瘤實(shí)性成分最大徑/腫瘤最大徑。根據(jù)CTR將病灶類分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodules, pGGN，CTR=0)、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodules, mGGN,0

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 15例BA中，1例訴胸痛，14例無(wú)明顯臨床癥狀；于鼻咽癌、乳腺癌隨訪中各發(fā)現(xiàn)1例，13例經(jīng)常規(guī)體檢檢出(表1)。既往史中，惡性腫瘤史、吸煙史各2例。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示3例(其中1例伴不典型腺瘤樣增生)腫瘤標(biāo)志物升高，分別為1例細(xì)胞角蛋白19片段(6.21 ng/ml)升高、1例糖類抗原72-4(9.15 U/ml)和癌胚抗原(5.37 ng/ml)及1例糖類抗原15-3(14.10 U/ml)和糖類抗原125(168.9 U/ml)升高。

15例均接受經(jīng)胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，5例同時(shí)接受縱隔淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并同側(cè)肺浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及不典型腺瘤樣增生各1例。

2.2 CT表現(xiàn) 15例均為單發(fā)BA，3個(gè)病灶表現(xiàn)為SN，1個(gè)為pGGN，11個(gè)為mGGN(圖1～4)；位于左、右肺下葉各5個(gè)，右肺上、中葉各2個(gè)，左肺上葉1個(gè)；均位于外周帶，4個(gè)緊貼胸膜，11個(gè)與胸膜距離2～20 mm、中位距離8.10 mm；病灶最大徑6.15～24.04 mm，中位最大徑9.10 mm，其中14個(gè)最大徑≤11 mm；3個(gè)呈類圓形，12個(gè)形態(tài)不規(guī)則；10個(gè)邊界清晰，5個(gè)mGGN邊界模糊；CT值-553～47 HU，中位CT值-297 HU。15個(gè)BA中，14個(gè)可見(jiàn)分葉征，11個(gè)見(jiàn)毛刺征，空泡征、支氣管充氣征及胸膜凹陷征各見(jiàn)于3個(gè)BA，1個(gè)SN可見(jiàn)壁厚而內(nèi)壁光滑的空洞。見(jiàn)表1。

表1 15例BA患者一般資料及病灶CT表現(xiàn)

2.3 病理學(xué)表現(xiàn) 光鏡下15例BA均未見(jiàn)異型細(xì)胞；12個(gè)可見(jiàn)由腔面細(xì)胞層及基底細(xì)胞層構(gòu)成的特征性雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其腔面細(xì)胞層(包括纖毛柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞、Clara細(xì)胞及肺泡細(xì)胞)呈乳頭狀或腺腔樣生長(zhǎng)，與基底細(xì)胞混合排列，伴不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)黏液潴留(圖4)。對(duì)11個(gè)病灶行甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)、蛋白63(protein 63, p63)，6個(gè)行細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)、蛋白40(protein 40， p40)，9個(gè)行細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin 5/6, CK5/6)免疫組織化學(xué)染色，其中分別有11、11、10、4、4、4個(gè)呈陽(yáng)性表達(dá)；10個(gè)行細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67檢測(cè)，陽(yáng)性率為1%～5%。

3 討論

BA是少見(jiàn)肺部腫瘤。2018年，有學(xué)者[1]發(fā)現(xiàn)此類腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)與細(xì)支氣管黏膜上皮細(xì)胞自近端到遠(yuǎn)端的連續(xù)性變化相對(duì)應(yīng)，故將其統(tǒng)一命名為BA。目前臨床及影像科醫(yī)師對(duì)BA認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前誤診率較高。

BA多無(wú)明顯臨床癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；本組僅1例因病灶與胸膜粘連而出現(xiàn)胸痛癥狀。BA好發(fā)于中老年人，男女比例相當(dāng)[2]；本組男女比例為1∶2，且多數(shù)患者無(wú)吸煙史，并可與肺部惡性腫瘤并存。

BA好發(fā)于雙下肺外周帶，鄰近胸膜或緊貼胸膜[3]；CT可表現(xiàn)為SN、pGGN或mGGN，本組以mGGN多見(jiàn)，文獻(xiàn)[4]報(bào)道亦可見(jiàn)囊腔型及囊腫型。BA病灶一般較小，長(zhǎng)徑多<2 cm。本組14個(gè)病灶最大徑<11 mm，與既往文獻(xiàn)[2，5]報(bào)道相符。BA形態(tài)多不規(guī)則，毛刺征及分葉征多呈陽(yáng)性。CAO等[2]觀察 11例BA、63例肺原位癌及66例肺微浸潤(rùn)腺癌CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)BA形態(tài)較肺原位癌和肺微浸潤(rùn)腺癌更不規(guī)則，瘤肺界面模糊及空泡征提示BA可能大，且BA出現(xiàn)空泡征概率較高(10/11)；ZHENG等[6]報(bào)道，21例BA中， 8例可見(jiàn)空泡征。本組BA形態(tài)多不規(guī)則(12/15)，與上述報(bào)道[2]相符，但僅3例可見(jiàn)空泡征，可能與樣本量較少且結(jié)節(jié)類型多樣有關(guān)。病灶邊界是否清晰為鑒別肺良惡性腫瘤的依據(jù)之一，本組5個(gè)表現(xiàn)為mGGN的BA邊界模糊，有助于BA診斷。本組1個(gè)表現(xiàn)為SN的BA內(nèi)部可見(jiàn)壁厚而光滑的空洞，病理學(xué)檢查顯示光鏡下見(jiàn)較多急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，提示形成空洞為BA合并感染后中心液化壞死物經(jīng)支氣管排出所致。胸膜凹陷征在BA中并不常見(jiàn)，本組僅3例出現(xiàn)此征象。

病理學(xué)上，BA內(nèi)部或周邊可見(jiàn)細(xì)支氣管及厚壁血管穿行，表明腫瘤與細(xì)支氣管關(guān)系密切；光鏡下見(jiàn)腔面細(xì)胞層及基底細(xì)胞層構(gòu)成的特征性雙層結(jié)構(gòu)為其典型組織學(xué)表現(xiàn)，腔面細(xì)胞由不同比例的纖毛柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞、Clara細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞組成，呈乳頭狀、腺腔狀或平坦型排列方式生長(zhǎng)，伴不等量黏液[1，7-9]。細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67在BA一般呈低表達(dá)[8]，本組接受Ki-67免疫組織化學(xué)檢測(cè)的10個(gè)病灶的陽(yáng)性率為1%～5%。ONISHI等[3]發(fā)現(xiàn)SN富含腫瘤細(xì)胞而黏液含量較少，pGGN或mGGN則富含大量黏液。蘇雷等[5]指出，相比表現(xiàn)為pGGN者，表現(xiàn)為mGGN的BA的Ki-67陽(yáng)性率更高。此外，既往研究[8，10-11]表明，BA可出現(xiàn)多項(xiàng)驅(qū)動(dòng)基因突變，如BARF、KRAS、EGFR、RET等，但尚無(wú)法確定其是否將發(fā)展為肺原位癌或浸潤(rùn)性肺癌。目前認(rèn)為BA生物學(xué)行為屬于良性，增長(zhǎng)緩慢，可多年無(wú)明顯變化，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[4，8]。

BA需與以下肺部腫瘤鑒別診斷：①原位癌或微浸潤(rùn)腺癌，均以pGGN為主，伴少量異質(zhì)性或?qū)嵭猿煞?，形態(tài)相對(duì)規(guī)則，病灶邊界清晰[2]；②浸潤(rùn)性腺癌，生長(zhǎng)方式多樣，以mGGN和SN為主，病灶相對(duì)BA較大，形態(tài)不規(guī)則，伴毛刺征及分葉征，常見(jiàn)支氣管不規(guī)則擴(kuò)張或截?cái)?、血管集束征及胸膜牽拉凹陷，且瘤肺界面清晰[12]；③黏液性腺癌，以SN或mGGN多見(jiàn)，pGGN少見(jiàn)，主要呈圓形或斑片狀，可見(jiàn)分葉征、空泡征及支氣管充氣征，少見(jiàn)毛刺征，腫瘤細(xì)胞可分泌黏液，易向周圍播散形成衛(wèi)星灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-14]。

綜上，BA臨床、CT及病理學(xué)表現(xiàn)均具一定特征性。本研究的主要局限性：①為單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②樣本量較小，而病灶呈多種類型，有待積累病例分別予以觀察。