移植腎初期腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷

齊海艷,李衛(wèi)斌,王遠(yuǎn)征,陳云超

(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院 超聲科，福建 廈門361100)

近年來，腎移植手術(shù)成功率較高，目前是晚期腎病最有效的治療方法[1]。腎動(dòng)脈狹窄在腎移植后血管并發(fā)癥中較常見，據(jù)報(bào)道，移植腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為1.5%-23.0%[2]，其中狹窄多發(fā)生在動(dòng)脈吻合處[3]。腎動(dòng)脈狹窄可使移植腎缺血缺氧甚至失去移植腎，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)移植腎的存活狀態(tài),，特別是移植腎的血供情況。超聲檢查無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性強(qiáng)成為移植腎監(jiān)測(cè)的首選[4]。本研究主要對(duì)腎移植術(shù)后初期腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院2019年4月-2021年12月超聲科檢查的103例移植腎患者的超聲及臨床資料：本院腎移植患者84例(均為本院首次移植)，外院(武漢、廣西及上海等地)腎移植后因疫情及就近原則即在我院監(jiān)測(cè)者計(jì)19例，以上病例為已排除高血壓病例。男65例，女38例，年齡13-65歲，平均40.1±10.2歲。腎主動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合80例，腎主動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合23例。右髂窩移植97例(均首次移植)，左髂窩移植6例(二次移植者4例，右髂血管異常2例)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE Logiq-E9及GE Voluson-E10超聲機(jī)，C5-2 探頭(頻率2.0-5.0 MHz)，由一名富有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查?；颊咂脚P位，探頭置于下腹部腎移植側(cè)進(jìn)行掃查，檢查中探頭勿嚴(yán)重加壓。常規(guī)觀察移植腎的回聲，測(cè)量移植腎大小及實(shí)皮質(zhì)厚度。應(yīng)用彩色多普勒觀察移植腎各級(jí)腎動(dòng)脈血流情況，必要時(shí)啟用微血流成像或淺表探頭進(jìn)行被膜下細(xì)小血管血流灌注的觀察。每例均進(jìn)行吻合口的尋找，觀察吻合口管腔及血流情況。準(zhǔn)確測(cè)量各級(jí)腎動(dòng)脈及吻合口收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及相關(guān)參數(shù)。腎內(nèi)腎動(dòng)脈選擇與超聲聲束夾角較小且清晰顯示的一支進(jìn)行測(cè)量，頻譜測(cè)量順序?yàn)槿~間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈、段動(dòng)脈、腎主動(dòng)脈，吻合口。對(duì)經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)確診腎動(dòng)脈狹窄的病例分析其超聲監(jiān)測(cè)的各次圖像特征及狹窄處PSV。記錄移植后肌酐及PSV的變化趨勢(shì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入易侕軟件EmpowerStats2.0，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析模塊中的廣義評(píng)估模型(GEE)進(jìn)行分析，應(yīng)用GraphPad Prism 5進(jìn)行數(shù)據(jù)量化統(tǒng)計(jì)作圖及分析。

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后患者腎主動(dòng)脈PSV及肌酐變化

103例中28例超聲提示腎主動(dòng)脈或吻合口血流信號(hào)紊亂并流速增快，PSV>250 cm/s，研究人群基線描述如下(表1)。28例中17例在術(shù)后3個(gè)月的超聲定期監(jiān)測(cè)中，PSV逐漸下降，最終均≤250 cm/s，患者肌酐值也逐步恢復(fù)到正常范圍。11例在術(shù)后定期監(jiān)測(cè)中PSV呈穩(wěn)定增快狀態(tài)，其中9例肌酐值未降到正常，2例肌酐降至正常范圍，超聲提示了狹窄。增快的11例經(jīng)CTA或DSA檢查，結(jié)果9例狹窄：8例狹窄位于吻合口；1例狹窄位于近吻合口5 mm的腎主動(dòng)脈上；另2例多次超聲監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈PSV測(cè)值范圍在280-420 cm/s并腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波頻譜(圖1 a、b)，最終CTA報(bào)告提示正常、未提示狹窄，更換觀測(cè)角度發(fā)現(xiàn)緊鄰吻合口的腎主動(dòng)脈有折角(圖2 a、b)，PSV增快是成角所致，CTA報(bào)告并未提示成角。超聲顯示PSV增快及紊亂血流信號(hào)的28例中真性狹窄為32.1%(9/28)(表2)。

表1 研究人群基線描述表

圖1 a 吻合口PSV增快417 cm/s b 葉間動(dòng)脈小慢波頻譜

圖2 CTA示a圖方向看不見腎主動(dòng)脈折角，同一患者b圖見緊鄰吻合口腎主動(dòng)脈有折角

表2 103例移植腎患者術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)情況

2.2 軟件分析特征

得到回歸方程：PSV逐漸下降組：Y=285.7-0.74×day，當(dāng)Y值小于250時(shí)，天數(shù)等于49。PSV持續(xù)增快組：Y=277.8+0.57×day,按此方程，Y值持續(xù)大于250。廣義評(píng)估模型和均值分布線性圖結(jié)果完全相似。軟件作圖如下(圖3-6)。

圖3 PSV增快組監(jiān)測(cè)分布區(qū)間 圖4 PSV下降組監(jiān)測(cè)分布區(qū)間

圖5 均值分布線性圖 圖6 平滑曲線擬合圖

3 討論

腎移植術(shù)后需密切關(guān)注移植腎的存活狀態(tài)，特別是移植腎的血供情況臨床高度關(guān)注。超聲作為術(shù)后移植腎監(jiān)測(cè)的首選，給予臨床提供準(zhǔn)確的信息尤為重要。術(shù)后移植腎超聲監(jiān)測(cè)頻次不定，移植后的第1周一般每天監(jiān)測(cè)1次；第2-3周一般每周監(jiān)測(cè)1-2次；移植一個(gè)月后，一般每月監(jiān)測(cè)2-3次。根據(jù)患者情況監(jiān)測(cè)頻次隨之變化。

移植腎動(dòng)脈吻合口的超聲檢查。對(duì)于腹壁薄或移植腎吻合口位置相對(duì)淺的患者灰階狀態(tài)容易找到移植腎的吻合口，彩色多普勒可良好顯示動(dòng)靜脈吻合口及兩側(cè)血管。腹壁厚吻合口位置深或髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合者灰階狀態(tài)吻合口的顯示相對(duì)困難，這時(shí)color鍵的應(yīng)用尤為必要，若存在狹窄或血栓未完全堵塞管腔，則此處可呈紊亂血流信號(hào)，PSV也會(huì)增快。那么移植后初期移植腎主動(dòng)脈或吻合口PSV增快或顯示紊亂血流信號(hào)是否一定是狹窄？關(guān)于移植腎動(dòng)脈狹窄已多見報(bào)道，據(jù)所查文獻(xiàn)，目前對(duì)移植腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不一。鄒桂蘭等[5]根據(jù)PSV測(cè)值將腎動(dòng)脈狹窄程度分度，200-250 cm/s者為輕度狹窄，250-360 cm/s者為中度狹窄，PSV>360 cm/s為重度狹窄。中國(guó)器官移植超聲診療技術(shù)規(guī)范[6]將腎動(dòng)脈PSV>150 cm/s定為腎動(dòng)脈狹窄。Granata等[7]建議當(dāng)腎功能良好時(shí)，把腎主動(dòng)脈PSV>250-300 cm/s作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的閾值，當(dāng)移植腎慢性腎功能不全且腎體積減小時(shí)，腎主動(dòng)脈PSV>180-200 cm/s時(shí)診斷腎動(dòng)脈狹窄。作者[8-10]認(rèn)為以腎動(dòng)脈PSV >250-310 cm/s為狹窄診斷的閾值較合適。

把腎動(dòng)脈PSV>250 cm/s作為狹窄診斷的閾值多見報(bào)道。那么是不是超聲所測(cè)腎動(dòng)脈PSV>250 cm則一定是狹窄？本文以此為閾值進(jìn)行分析。本研究中，腎動(dòng)脈或吻合口PSV>250 cm/s的28例在移植后三個(gè)月的超聲監(jiān)測(cè)中17例PSV呈逐漸下降趨勢(shì)，最終下降至250 cm/s之內(nèi)，并非真正狹窄。如果超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈PSV>250 cm/s則提示狹窄，必然會(huì)增加狹窄診斷的假陽性率，誤導(dǎo)臨床診療方式的選擇，增加CTA或DSA檢查的量且給患者增加壓力。DSA被認(rèn)為是腎動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA及CTA均有一定的副作用。

目前，關(guān)于移植腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)中尚未見關(guān)于術(shù)后檢查時(shí)間的界定。本研究為腎移植術(shù)后三個(gè)月的術(shù)后初期，根據(jù)17例PSV逐漸下降組回歸方程Y=285.7-0.74×day，當(dāng)Y值小于250時(shí)，天數(shù)等于49，為術(shù)后的第49天出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折點(diǎn)，腎動(dòng)脈的PSV降到250 cm/s以內(nèi)，可診斷腎動(dòng)脈不狹窄，術(shù)后的這個(gè)時(shí)間點(diǎn)可以作為一個(gè)狹窄診斷的關(guān)鍵時(shí)間?？梢?，對(duì)于術(shù)后初期腎動(dòng)脈PSV增快的病例有一部分經(jīng)過一段時(shí)間可恢復(fù)至正常。11例PSV持續(xù)增快組：Y=277.8+0.57×day，Y值持續(xù)大于250，超聲提示了狹窄，最終經(jīng)CTA或DSA檢查11例中9例狹窄。廣義評(píng)估模型和均值分布線性圖結(jié)果完全相似。腎移植術(shù)后早期28例腎動(dòng)脈PSV增快并血流信號(hào)紊亂的病例中，真性狹窄僅9例32.1%(9/28)。

為什么需經(jīng)過一段時(shí)間PSV及血流信號(hào)才恢復(fù)正常？腎移植術(shù)后早期，腎周多會(huì)有一定程度的積液，膀胱至腎盂會(huì)放置雙J管以防術(shù)后輸尿管及膀胱輸尿管吻合口水腫黏連。動(dòng)靜脈吻合口縫合處及其旁組織亦會(huì)有一定程度的水腫增厚，術(shù)前修腎及術(shù)中鉗夾牽拉可使血管管壁一定程度充血水腫，這些可導(dǎo)致腎動(dòng)脈的快流速及血流信號(hào)紊亂。當(dāng)積液及水腫消退后，PSV可逐漸恢復(fù)正常。本研究中，17例腎動(dòng)脈PSV增快及血流信號(hào)紊亂的病例隨著積液及水腫一點(diǎn)點(diǎn)消退，最終逐漸趨向正常。再者，移植腎動(dòng)脈吻合處的血管成角及腎動(dòng)脈本身成角也會(huì)使PSV增快產(chǎn)生血流信號(hào)紊亂。移植腎動(dòng)靜脈與髂血管的吻合多以和髂外動(dòng)靜脈的端側(cè)吻合，一定的角度形成是必然，血流經(jīng)過成角處流速會(huì)快，紊亂血流信號(hào)很容易形成。

為什么有的吻合口彩色多普勒顯示極紊亂血流信號(hào)，有的血流信號(hào)紊亂程度不重，有的吻合口血流信號(hào)分布良好？除了水腫程度不同外，每例移植腎與髂血管吻合術(shù)形成的腎血管與髂血管的角度不可能是一個(gè)數(shù)值，角度不同，則所測(cè)PSV及血流信號(hào)的狀態(tài)定會(huì)不同。其次，移植初期，腎門在體內(nèi)的位置不會(huì)固定不變，腎門移動(dòng)一點(diǎn)點(diǎn)即會(huì)影響吻合處的角度，患者動(dòng)下體位也會(huì)對(duì)吻合處腎血管與髂血管的角度產(chǎn)生影響。另外，個(gè)體心率及血壓不同，流經(jīng)吻合處的血流量及壓力則不同，血流狀態(tài)也會(huì)不同，彩色多普勒顯示的色調(diào)也會(huì)不同。為什么移植術(shù)后有部分病例移植腎動(dòng)脈PSV呈持續(xù)增快狀態(tài)？在術(shù)前修腎時(shí)或術(shù)中鉗夾縫合等操作及其他因素可使血管內(nèi)皮細(xì)胞一定程度的損傷。損傷的內(nèi)皮細(xì)胞再灌注時(shí)受血流的沖擊會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)及瘢痕皺縮會(huì)使動(dòng)脈管腔狹窄而致PSV增快。

本研究中，超聲提示移植腎動(dòng)脈狹窄的11例最終經(jīng)CTA或DSA檢查：8例狹窄位于吻合口，1例位于距吻合口約5 mm的腎主動(dòng)脈上。另2例多次超聲監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈PSV在280-420 cm/s范圍并腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波，但最終CTA報(bào)告提示正常，更換觀測(cè)角度發(fā)現(xiàn)緊鄰吻合口的腎主動(dòng)脈有折角，PSV增快是成角所致，但CTA報(bào)告并未提示成角。PSV增快的病例中，僅此2例腎主動(dòng)脈成角患者肌酐值降至正常范圍，肌酐值的正常與否對(duì)超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的真假性是很重要的參考。本研究病例有限，需要大樣本量進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，如果腎主動(dòng)脈PSV增快并腎主動(dòng)脈冗長(zhǎng)成角，讓患者向左或向右側(cè)臥位檢查則所測(cè)PSV值與平臥位變化差異較大。改變體位可改變成角的大小，所測(cè)腎動(dòng)脈PSV則不同。超聲監(jiān)測(cè)中應(yīng)盡量使所測(cè)數(shù)值符合真實(shí)情況而減少誤判。本研究對(duì)移植后初期腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性為81.8%(9/11)。

綜上所述，腎移植術(shù)后初期特別是三個(gè)月內(nèi)，超聲監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈PSV增快及紊亂血流信號(hào)超聲診斷不應(yīng)直接提示狹窄而增加診斷的假陽性率及增加患者心理負(fù)擔(dān)。腎移植后吻合口及其旁軟組織的水腫增厚和腎主動(dòng)脈本身及吻合口處的成角均可致PSV短期內(nèi)增快，并非真性狹窄。術(shù)后初期分析肌酐及腎動(dòng)脈PSV值的變化趨勢(shì)尤為必要，減少侵入性檢查。