腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)后2型糖尿病患者瘦素水平的變化

谷 洋，呂洪亮，戴春雷，張紅裔，金 虎，張 博

(吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長春130013)

我國糖尿病流行形勢不容樂觀，2015-2017年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會流行病學調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1-2]，我國糖尿病流行特點是以2型糖尿病糖(T2DM)為主、漢族患病率最高、未診斷糖尿病比例高、肥胖和超重人群患糖尿病比率顯著增高。由于糖尿病患者血糖控制不佳其并發(fā)癥多、死亡率顯著增高[3-4]，所以糖尿病治療面臨巨大挑戰(zhàn)。手術(shù)治療糖尿病是治療糖尿病有效方法之一，本研究目的是確定腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)對瘦素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年8月既往明確診斷2型糖尿病患者20例，行腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)。其中男性13例(65%)，女性7例(35)，年齡21-66歲，平均年齡51.3±12.1歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI)為27.61±3.42 kg/m2。

手術(shù)適應(yīng)癥：①臨床明確診斷2型糖尿病。②年齡≤70歲。③病史≤20年。④無嚴重心肺腦等疾病。⑤C-肽≥正常下線值1/2。⑥糖尿病自身免疫抗體陰性。⑦BMI≤32.5 kg/m2。對于濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾??；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；對手術(shù)預(yù)期不符合實際者；不愿承擔手術(shù)潛在并發(fā)癥風險者；不能配合術(shù)后飲食及生活習慣的改變，依從性差者均不納入本手術(shù)。

本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。所有受試者均已了解研究的性質(zhì)和目的，并簽定知情及同意書。

1.2 方法

病人取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，先于臍下緣切開1.0 cm切口，置入穿刺針，沖入二氧化碳建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmhg，置入其他troca，探查腹腔后找到預(yù)切斷小腸位置，應(yīng)用腔鏡切割吻合器及釘匣切斷腸管，應(yīng)用超聲刀縱行劈開腸系膜約8 cm，將遠端回腸與近端標記處空腸腸管應(yīng)用吻合器進行側(cè)側(cè)吻合，應(yīng)用4-0不可吸收性縫合線將吻合口下緣腸系膜關(guān)閉縫合。再將近端回腸腸管與遠端標記處回腸應(yīng)用吻合器行側(cè)側(cè)吻合，同樣將吻合口下緣腸系膜關(guān)閉縫合。探查腹腔有無活動性出血及腸漏，必要時留置腹腔引流管，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，術(shù)后監(jiān)測血糖。手術(shù)操作過程均由同一經(jīng)驗豐富醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標

分別檢測患者術(shù)前、術(shù)后5天、術(shù)后6個月瘦素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島β細胞功能指數(shù)(Homa-β)、胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)、BMI。其中瘦素檢測是應(yīng)用上海酶聯(lián)生物科技有限公司購得人瘦素ELISA試劑盒進行檢測。瘦素樣本嚴格按照試劑盒使用說明書指定操作步驟完成，最后應(yīng)用酶標儀在 450 nm 波長下測定吸光度(OD 值)，通過標準曲線計算樣品中瘦素含量。測定空腹血糖應(yīng)用葡萄糖氧化酶法、糖化血紅蛋白應(yīng)用離子交換高效液相色譜法、空腹胰島素應(yīng)用全自動化學發(fā)光免疫測定法。胰島β細胞功能指數(shù)(Homa-β):20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)、胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR):空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

瘦素、血糖術(shù)后5天及術(shù)后6個月水平較術(shù)前明顯下降，差異顯著有統(tǒng)計學意義，P<0.05(t值分別為8.628、9.068；4.024、4.072)； Homa-β術(shù)后5天及術(shù)后6個月水平較術(shù)前明顯上升，差異顯著有統(tǒng)計學意義，P<0.05(t值分別為8.628，9.068)；糖化血紅蛋白、BMI術(shù)后6個月水平較術(shù)前明顯下降，差異顯著有統(tǒng)計學意義，P<0.05(t值分別為2.492、4.850)，二者術(shù)后5天較術(shù)前無明顯變化，無統(tǒng)計學意義，P>0.05(t值分別為0.241、0.364)；胰島素及Homa-IR術(shù)后5天及術(shù)后6個月較術(shù)前水平均無明顯變化，無統(tǒng)計學意義P>0.05(t值分別為0.364、0.553；0.000、0.000),見表1。

表1 各項指標檢測水平比較

3 討論

2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)將減重手術(shù)治療糖尿病納入了糖尿病的治療指南，中華醫(yī)學會糖尿病分會于2010年將手術(shù)治療糖尿病寫入了指南[5]，但是手術(shù)治療糖尿病的機制尚沒有闡述清楚，未得到統(tǒng)一共識。在眾多治療機制學說中,其中“脂肪-胰島軸學說”認為脂肪因子影響胰島素的分泌及代謝功能，減重代謝手術(shù)后脂肪因子中的瘦素水平明顯下降與T2DM的緩解關(guān)系密切[6]。瘦素在其中起到重要的作用，但作用如何起動及作用機制不明確。瘦素與糖、脂代謝密切相關(guān)，正常情況下作用于下丘腦食欲調(diào)節(jié)神經(jīng)元，有抑制食欲，促進能量消耗作用[7-8]，減少胰島素及胰高血糖素的分泌[9-10]，減少糖異生，增加胰島素敏感性，降低血糖[11-12]。因糖尿病病人多伴有高血糖、高血脂及肥胖，且瘦素與脂肪含量是呈正相關(guān)的，故在糖尿病病人中瘦素水平是明顯升高的，但其不能發(fā)揮正常生理功能，可能與瘦素的敏感性低及瘦素受體過飽合狀態(tài)有關(guān)，出現(xiàn)瘦素抵抗。高濃度的瘦素促進胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，導致胰島素抵抗；反過來高胰島素血癥也會加劇肥胖，導致瘦素分泌的增加，進一步加重瘦素抵抗[13]。這種不良循環(huán)導致糖病病人血糖控制不佳，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。降低糖尿病患者瘦素水平對控制血糖及肥胖是有益的，本研究是觀察腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)后瘦素等指標的變化。

瘦素水平術(shù)后5天較術(shù)前就有明顯下降，一般瘦素與BMI及體脂含量呈正相關(guān)，術(shù)后5天BMI無明顯變化，在無其他因素影響的因素，出現(xiàn)這種情況應(yīng)考慮腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)后激活了某種機制誘導瘦素水平明顯下降，但此種機制尚不清楚，需要進一步研究以明確，如果研究明確能否可根據(jù)其機理研究出治療糖尿病藥物，可消除手術(shù)帶來的風險。術(shù)后6個月瘦素水平仍較術(shù)前顯著下降，與術(shù)后5天無顯著差別，說明此手術(shù)后瘦素水平早期即下降，并保持一種持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)，但是這種情況維持多長時間不明確，需進一步長期監(jiān)測瘦素。Homa-β是反映胰島β細胞功能的一個指標，早期診斷T2DM患者的胰島β細胞功能就已受損，胰島β細胞數(shù)量已減少近一半。術(shù)前病人Homa-β值很低，表明胰島β細胞功能受授損嚴重，手術(shù)后5天、6個月Homa-β明顯升高，表明手術(shù)效果顯著，可改善胰島β細胞功能。胰島β細胞是長期受損的狀態(tài)，但術(shù)后5天胰島β細胞功能顯著恢復(fù)，可能是某種因素誘發(fā)了β細胞快速恢復(fù)功能，但是后期術(shù)后6個月與術(shù)后5天差異不明顯，說明這種機制起動后是一緩慢、恢復(fù)β細胞功能的過程，術(shù)后應(yīng)長期監(jiān)測Homa-β了解胰島β細胞功能恢復(fù)情況。本研究顯示術(shù)后5天及6個月血糖較術(shù)前明顯下降，術(shù)后6個月糖化血紅蛋白較術(shù)前明顯下降，表明腹腔鏡空腸回腸吻合術(shù)療效是明確有效的。判斷術(shù)后療效的指標主要是血糖及糖化血紅蛋白的水平，當空腹血糖長期小于7.0 mmol/L時糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的機率明顯減少。本研究顯示胰島素及Homa-IR術(shù)后較術(shù)前無明顯變化，根據(jù)“后腸學說理論”[14]，空腸回腸吻合術(shù)后升高的Glp-1會增加胰島素的分泌，但此研究顯示胰島素變化不明顯的原因考慮可能是由于術(shù)前有外源性胰島素存在影響術(shù)前檢測結(jié)果；瘦素水平下降，促胰島素分泌作用減弱；另外的原因是術(shù)后胰島素分泌有所增加的同時，胰島素的敏感性增加，不需要大量的胰島素就可產(chǎn)生良好的降糖作用，胰島素術(shù)后平均值較術(shù)前是所升高的，但不顯著，無統(tǒng)計學意義。雖胰島素水平變化不明顯，但血糖水平是逐漸下降的，說明手術(shù)治療是有效?？漳c回腸吻合術(shù)主要作用是降低血糖，由于吻合的方式?jīng)Q定進入消化道的少部分食物未經(jīng)過全程的腸道進行吸收，但不影響正常生理需要量的營養(yǎng)素，另外術(shù)后病人依從性較高，囑照醫(yī)囑保持健康飲食及運動習慣，超重的患者體重會有所下降，故術(shù)后6個月BMI會明顯下降。目前已明確肥胖與胰島素抵抗是相關(guān)的，雖然BMI下降明顯，但Homa-IR水平無明顯變化，與已知的理論不符合，出現(xiàn)這種情況考慮計算Homa-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5,空腹血糖及胰島素是兩個變量，術(shù)后空腹血糖下降、胰島素升高計算結(jié)果與術(shù)前比較可能無明顯變化?？赡茈S著對患者術(shù)后更長時間血糖監(jiān)測可能會出現(xiàn)Homa-IR下降。