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    急診超聲在閉合性完全性跟腱斷裂診斷中應(yīng)用價(jià)值

    2022-08-25 06:34:26李守超曹軍英謝雁春
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:完全性跟腱掃查

    李守超, 高 越, 曹軍英, 蔣 南, 謝雁春, 張 萌

    1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科,遼寧 沈陽 110016;3.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016

    跟腱斷裂是最常見的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性疾病之一,跟腱斷裂好發(fā)于30 ~50 歲的成年男性,以及經(jīng)常參加跑步和跳躍等的運(yùn)動(dòng)員中[1-2]。 跟腱由腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭腱膜和比目魚肌肌腱融合而成,大多數(shù)跟腱斷裂發(fā)生在跟腱與跟骨附著端以上2 ~6 cm處,此處肌腱橫截面較小,且血運(yùn)較差[3]。 開放性跟腱斷裂的診斷并不困難。 有研究報(bào)道,急性閉合性跟腱斷裂漏診率約為10%,可能由于部分患者踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹導(dǎo)致屈伸功能受到影響,進(jìn)而影響診斷[4-5]。 目前,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是診斷跟腱斷裂的影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在部分偏遠(yuǎn)地區(qū),急診MRI 尚未普及。 超聲對(duì)跟腱斷裂具有較高的敏感性和特異性,對(duì)于部分因疼痛而不能忍受踝關(guān)節(jié)屈曲和伸展的患者,通過超聲探頭動(dòng)態(tài)掃描,也能取得較好的診斷效果。 本研究旨在探討急診超聲在急性閉合性跟腱斷裂中的診斷價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取自2019 年1 月至2021 年8 月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診入院診斷并手術(shù)的106 例跟腱斷裂患者為研究對(duì)象。 其中,男性89 例,女性17 例;年齡14~67 歲,平均年齡(32.3±6.74)歲;入院時(shí)間0.5~7.0 h,平均入院時(shí)間(3.34 ±0.32)h;左跟腱斷裂50 例,右跟腱斷裂56 例;軍事訓(xùn)練中損傷37 例,其他職業(yè)69 例,全部為運(yùn)動(dòng)損傷所致急性閉合性跟腱斷裂。 體格檢查:106 例患者中,95 例(89.6%)小腿后突發(fā)疼痛,行走困難,傷側(cè)腳趾活動(dòng)受限;78 例(73.6%)跟腱損傷處有明顯空虛感;76 例(71.7%)跖屈阻力試驗(yàn)陽性;74 例(69.8%)Simmonds-Thompson 試驗(yàn)陽性(小腿擠壓實(shí)驗(yàn));11 例(10.4%)僅出現(xiàn)損傷部位腫脹、局限性疼痛。 所有患者均行急診超聲檢查,并接受手術(shù)治療。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有研究對(duì)象均知情同意。

    1.2 研究方法 采用美國GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,頻率2 ~10 MHz,應(yīng)用肌骨檢查條件。 足踝部各層組織結(jié)構(gòu)的超聲掃查以美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)、美國放射學(xué)會(huì)制定的肌骨超聲檢查指南為標(biāo)準(zhǔn)[6],令患者取俯臥位,足懸垂于檢查床的邊緣,充分顯露損傷部位,從肌-腱結(jié)合部開始至跟骨附處,做縱向及橫向聯(lián)合掃查,觀察跟腱連續(xù)性及其內(nèi)部回聲改變。 隨后,指導(dǎo)并協(xié)助患者做主動(dòng)背伸及被動(dòng)跖屈動(dòng)作,觀察不同狀態(tài)下超聲表現(xiàn),在正常跖屈狀態(tài)下測量斷端間的距離及斷端間血腫情況。 在掃查過程中,保持探頭方向與跟腱纖維的長軸方向垂直,從而減少各相異性的發(fā)生,所有患者均接受超聲檢查后行手術(shù)治療。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,以手術(shù)探查結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,將急診超聲與手術(shù)探查結(jié)果比較,采用四格表χ2檢驗(yàn),并計(jì)算急診超聲診斷急性完全性跟腱斷裂的的敏感性、特異性、診斷符合率等。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 急診超聲診斷跟腱斷裂與手術(shù)術(shù)中所見情況 急診超聲診斷跟腱斷裂的106 例患者中,完全性斷裂82 例,部分性斷裂24 例;術(shù)中探查,完全性斷裂80 例,部分性斷裂26 例。 經(jīng)分析,急診超聲診斷完全性跟腱斷裂的敏感性為97.5%,特異性為84.6%,陽性預(yù)測值為95.1%,陰性預(yù)測值為91.6%,誤診率為1.5%,與術(shù)中所見診斷符合率為94.3%。 超聲結(jié)果與術(shù)中所見情況見表1。

    表1 急診超聲診斷跟腱斷裂與手術(shù)術(shù)中所見情況/例

    2.2 跟踺斷裂患者不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下聲像圖表現(xiàn)

    2.2.1 踝關(guān)節(jié)正常跖屈狀態(tài)超聲表現(xiàn) 完全性跟腱斷裂超聲表現(xiàn):縱切掃查斷裂跟腱兩端明顯增厚,跟腱回聲連續(xù)完全中斷,斷端攣縮,斷端之間出現(xiàn)不同程度的裂隙,超聲可清晰顯示因撕裂產(chǎn)生的缺損,其內(nèi)被無回聲或低回聲的血腫充填,部分患者中腱旁組織保持完整,呈整齊的回聲包膜,清晰顯示出斷裂的部位。 橫向掃查由跟腱起點(diǎn)向止點(diǎn)依次進(jìn)行,正常跟腱起點(diǎn)表現(xiàn)橢圓形的均質(zhì)強(qiáng)回聲,接近斷端時(shí),跟腱增粗,回聲不均勻,斷端則出現(xiàn)跟腱回聲中斷,其內(nèi)充滿低回聲或無回聲。 見圖1。

    部分性跟腱斷裂超聲表現(xiàn):跟腱纖維連續(xù)性部分中斷,回聲不均勻,實(shí)質(zhì)內(nèi)可見縱向低回聲缺損,跟腱前方呈波浪狀,呈彌漫性低回聲,部分患者伴周圍軟組織腫脹,分界模糊。 見圖2。 橫切可見跟腱內(nèi)少量液性暗區(qū)及部分保持連續(xù)的跟腱纖維。見圖3。 正常跟腱聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切見圖4。

    圖1 跟腱完全斷裂聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

    圖2 跟腱部分?jǐn)嗔崖曄駡D表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

    圖3 跟腱部分?jǐn)嗔崖曄駡D表現(xiàn)(箭頭所示)橫切

    圖4 正常跟腱聲像圖表現(xiàn)(箭頭所示)縱切

    2.2.2 踝關(guān)節(jié)背伸及被動(dòng)跖屈超聲表現(xiàn) 完全性跟腱斷裂:踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸運(yùn)動(dòng)時(shí),跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端隨足背伸展可見斷端裂隙增寬;踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈時(shí),斷端距離縮短,但斷端難以完全對(duì)合,斷端間仍有間隙,部分患者跖屈時(shí)間隙無明顯變化,表明斷端已有一定程度的攣縮。

    部分性跟腱斷裂:做背伸動(dòng)作時(shí),實(shí)時(shí)狀態(tài)下可觀察到殘存跟腱纖維被拉薄,斷端進(jìn)一步分離,斷端的界限更加清晰,被動(dòng)跖屈時(shí),跟腱斷端顯示不清,輪廓模糊,其內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)。

    3 討論

    跟腱(A-T)是人體中最長、最強(qiáng)壯的肌腱[7-8],長約12 ~15 cm,跟腱無腱鞘,直向走行,附著在跟骨后面,不與其他結(jié)構(gòu)直接接觸,其遠(yuǎn)端背側(cè)面、外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面由腱旁組織包繞,以利跟腱滑動(dòng)。 跟腱末端接收骨膜血管的血液供應(yīng),此處血液供應(yīng)相對(duì)豐富,很少發(fā)生撕裂;跟腱頭側(cè)至遠(yuǎn)端附著點(diǎn)2 ~6 cm 處為乏血液供應(yīng)區(qū),斷裂大多發(fā)生在此處[2,9]。臨床上要明確跟腱斷裂的程度及類型十分困難,早期誤診率為20% ~30%[10]。 有研究報(bào)道,跟腱撕裂后如未予縫合,1 周后則可出現(xiàn)小腿三頭肌的變性壞死以及肌腱攣縮,隨著纖維組織增生,斷端瘢痕組織填充,引起關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙[11-12]。 臨床上根據(jù)損傷后的就診時(shí)間不同,分為新鮮跟腱損傷和陳舊性跟腱損傷。 陳舊性損傷時(shí)間較久(一般時(shí)間>3 周),斷端間隙被纖維結(jié)締組織充填,跟腱非生理性延長,如不及時(shí)治療,易導(dǎo)致行走困難,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,陳舊性跟腱斷裂超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣,且在急診情況下很難遇到,因此不在本研究討論范圍內(nèi)。

    目前,利用急診超聲診斷跟腱斷裂的相關(guān)報(bào)道較少[13]。 本研究對(duì)超聲在跟腱完全性斷裂中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了初步探討,106 例患者均為急診入院,跟腱斷端與周圍組織無粘連,也無瘢痕組織增生,均屬新鮮跟腱損傷,以術(shù)中探查為“金標(biāo)準(zhǔn)”,超聲診斷完全性跟腱斷裂的敏感性為97.5%,特異性為84.6%,誤診率為1.5%。 Buddecke 等[14]研究報(bào)道,常規(guī)超聲診斷跟腱斷裂的敏感性為96% ~100%,特異性為83% ~100%。 本研究結(jié)果中的敏感性、特異性與其相近,但誤診率偏高。 本研究5 例部分?jǐn)嗔训幕颊弑徽`診為完全斷裂而行急診手術(shù),分析原因可能如下:部分患者由于入院時(shí)間較短(時(shí)間<30 min),檢查過程中出血尚未停止,新鮮血腫將深層部分仍然連接的纖維結(jié)構(gòu)掩蓋,造成誤診;其次,個(gè)別患者跟腱周圍軟組織腫脹十分明顯,分界模糊,囑患者做主動(dòng)背伸動(dòng)作時(shí),斷端距離增大,此時(shí)部分仍然連接的纖維結(jié)構(gòu)極易被忽略;最后,由于在本院就診患者及時(shí)間的特殊性,有部分士兵在夜間訓(xùn)練或拉練過程中出現(xiàn)急性跟腱損傷而入院,考慮到多為負(fù)重或急行軍情況下,強(qiáng)度較普通患者偏大,在檢查過程中也會(huì)影響超聲醫(yī)師的主觀判斷。

    筆者將急診超聲診斷跟腱斷裂的要點(diǎn)總結(jié)如下。 (1)患者體征,106 例患者中有97 例(91.5%)有急性外傷病史,如訓(xùn)練、打球等,多自述運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)小腿后部突發(fā)劇烈疼痛,有可聽到的爆裂聲或咔噠聲,專科醫(yī)師進(jìn)行體格檢查發(fā)現(xiàn)跟骨上方2 ~6 cm處可觸及斷裂處橫形凹陷,部分患者由于疼痛,踝關(guān)節(jié)跖屈功能受限。 (2)熟悉正常跟腱聲像圖特征,掌握正確的掃查手法,正常跟腱縱切面超聲表現(xiàn)為跟腱呈細(xì)線樣連續(xù)均勻的強(qiáng)回聲;橫切面跟腱的起點(diǎn)、中點(diǎn)、止點(diǎn)分別為橢圓形、圓形和新月形的均質(zhì)強(qiáng)回聲,附著點(diǎn)處骨質(zhì)光滑,跟腱內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào),跟骨后滑囊無或僅有極少量積液[12]。 掃查過程中,聲束需與被檢查肌腱垂直,避免各向異性偽像,尤其注意在跟腱斷裂處,部分患者因局部皮膚凹陷,使線陣探頭與皮膚接觸不良而不能獲得滿意聲像,此時(shí)需變換探頭方向或凹陷處使用超聲耦合墊,使圖像更加清晰。 (3)掌握常見的急性跟腱損傷的聲像圖特點(diǎn)。 根據(jù)跟腱程度不同,將其分成以下情況[15]:①急性完全斷裂傷,跟腱完全斷裂時(shí)表現(xiàn)為跟腱增厚,斷端攣縮,肌纖維連續(xù)性完全中斷,斷裂間隙夾雜無或低回聲區(qū),可伴有周圍軟組織腫脹,界限模糊。 ②急性部分?jǐn)嗔?,臨床不易診斷,易誤診或漏診,但超聲??勺龀雒鞔_診斷。 超聲可顯示跟腱纖維連續(xù)性部分中斷,背伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可使斷端進(jìn)一步分離,斷端的界限更加清晰,損傷處跟腱內(nèi)部正常纖維結(jié)構(gòu)局限性消失,層次紊亂,新鮮出血可呈強(qiáng)回聲或不均勻回聲,邊界不清,形成腱旁積液回聲。 ③急性挫裂傷,跟腱完整連續(xù),囑患者做踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈動(dòng)作,縱向及橫向掃查均無明顯裂隙,與健側(cè)對(duì)照,患側(cè)跟腱內(nèi)徑稍增粗,跟腱周圍無明顯積液及異?;芈?。

    綜上所述,急診超聲可迅速、準(zhǔn)確診斷急性閉合性跟腱斷裂,可作為跟腱損傷性疾病首選的檢查方法之一。

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