失禁護理樹狀流程圖在出血性腦卒中患者局部皮膚管理中的應用

柳靜虹，姚明珠，張亞琴

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

失禁性皮炎是由于排泄物中的水解酶、尿素氮及肌酐等物質(zhì)的刺激，破壞皮膚防御能力所導致[1-2]。失禁性皮炎表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、紅疹、皮膚脫落等，同時降低皮膚的受壓性及摩擦力，增加壓力性損傷的發(fā)生風險，為臨床護理工作增加難度[3-5]。而出血性腦卒中后神經(jīng)功能受損傷，直接影響排泄反射，引起大小便失禁，加之軀體障礙，對大小便失禁的感知力直線下降，使皮膚與排泄物的接觸時間延長，均可促進失禁性皮炎的發(fā)生及發(fā)展[6]。2017年1月1日～2020年6月1日，我們通過結(jié)合臨床護理經(jīng)驗以及科室內(nèi)現(xiàn)有的條件，以失禁性皮炎的評估、預防及健康教育為主要路線，建立出血性腦卒中失禁護理流程圖，細化臨床護理措施，旨在降低失禁性皮炎發(fā)生風險，提高臨床護理質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的172例出血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中合并大小便失禁診斷標準者；②年齡≥18歲者；③入院前未發(fā)生失禁性皮炎者；④生命體征平穩(wěn)者；⑤知情同意，獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①既往存在大小便失禁情況者；②泌尿系統(tǒng)既往存在器質(zhì)性病變者；③合并凝血功能和脾臟功能障礙者；④患有皮膚病、感染性疾病者；⑤認知功能障礙、溝通障礙者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦精神功能障礙者。根據(jù)入院先后順序分為對照組和研究組各86例。對照組男62例、女24例，年齡45～75(62.54±12.59)歲；失禁頻率：偶爾34例，經(jīng)常24例，頻繁28例；大小便失禁：大便24例，小便38例，大小便24例；高血壓性腦出血24例，動脈瘤破裂出血19例，動靜脈畸形破裂出血13例，腦室出血11例，基底核出血11例，小腦出血8例。研究組男58例、女28例，年齡44～76(63.71±11.74)歲；失禁頻率：偶爾30例，經(jīng)常30例，頻繁26例；大小便失禁：大便28例，小便36例，大小便22例；高血壓性腦出血22例，動脈瘤破裂出血20例，動靜脈畸形破裂出血12例，腦室出血12例，基底核出血11例，小腦出血9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)干預方式。研究組在對照組基礎上實施失禁護理樹狀流程圖管理，由1名主治醫(yī)生、1名科室護士長、3名護理骨干、1名營養(yǎng)師組成失禁護理樹狀流程圖管理小組，經(jīng)過小組成員討論制訂失禁護理樹狀流程圖[7]。見圖1。

圖1 出血性腦卒中患者失禁護理樹狀流程圖

1.3 評價指標

1.3.1 失禁性皮炎嚴重程度 采用失禁性皮炎嚴重程度評估表(IADS)對兩組失禁性皮炎嚴重程度進行評估，該量表主要評估全身13個區(qū)域(肛周、會陰、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)以及臂部等)皮膚是否存在皮疹、紅斑以及破損等。全身各區(qū)域分別賦予分值為2～6分，紅斑2分、紅疹4分、破損6分，各區(qū)域得分之和為98分，≤32分為輕度、33～66分為中度、≥67分為重度。分數(shù)越高表示皮炎越嚴重[8]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)對兩組生活質(zhì)量進行評估，該問卷包括行為限制、社會障礙及心理影響3個方面，共22個條目，采用Likert 5級評分法，根據(jù)不同層次分別賦予分值0～4分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高。該問卷的Cronbach′s α為0.987，具有良好的信效度[9]。

1.3.3 滿意度 采用紐卡斯護理服務滿意度量表(NSNS)評價兩組滿意度，該量表包括關于住院患者對臨床護理服務滿意度評價的19個題目，采用Likert 1～5分評分法，總分19～95分，分數(shù)越高表示患者對臨床護理服務滿意度越高[10]。同時觀察并比較兩組失禁性皮炎發(fā)生時間、護理時間及癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組失禁性皮炎嚴重程度比較 見表1。

表1 兩組失禁性皮炎嚴重程度比較

2.2 兩組失禁性皮炎發(fā)生時間、皮炎護理時間及NSNS評分比較 見表2。

表2 兩組失禁性皮炎發(fā)生時間、皮炎護理時間及NSNS評分比較

2.3 兩組發(fā)生失禁性皮炎癥狀比較 見表3。

表3 兩組發(fā)生失禁性皮炎癥狀比較

2.4 兩組I-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組I-QOL評分比較(分,

3 討論

3.1 建立失禁護理樹狀流程圖重要性 樹狀流程圖可明確表示主題與要素之間的關系，針對目標采取逐級的手段措施，也是提高管理質(zhì)量的重要手段[11]。失禁護理樹狀流程圖著重圍繞護理問題，展現(xiàn)護理方法，并將每一步護理方式進行細化，形成失禁皮膚管理的思路，包括不同失禁類型所采取的預防及處理措施，并簡化護理措施，使流程圖清晰可見，使臨床護士有計劃、有目的地實施護理干預[12]。

3.2 降低失禁性皮炎嚴重程度 失禁性皮炎主要治療原則在于預防，但在臨床護理中，護士對失禁性皮炎預防不夠重視，且護理方式僅依靠主觀判斷或以往的臨床護理經(jīng)驗，導致失禁性皮炎未得到及時有效的干預，使病情逐漸加重。張麗[13]研究報道，對臨床150名護士進行失禁性皮炎與壓力性損傷問卷調(diào)查顯示，護士臨床判斷準確率不足40%，僅有15%護士熟練掌握對失禁性皮炎的預防及護理。本研究結(jié)果顯示，干預后，研究組失禁性皮炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，研究組失禁性皮炎發(fā)生時間、皮炎護理時間及癥狀均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。由此說明，利用失禁護理流程圖可在未發(fā)生失禁性皮炎前進行預防，且發(fā)生失禁性皮炎時同樣選擇合理的護理方式對皮膚進行管理，控制疾病發(fā)展，促進損傷皮膚愈合，減輕損傷程度，在降低失禁性皮炎發(fā)生風險基礎上，科學合理地結(jié)合評估、預防與健康教育，降低患者對疾病發(fā)生的認知缺陷導致失禁性皮炎發(fā)生率，失禁護理樹狀流程圖并非傳統(tǒng)的單一癥狀和時間前饋性預防控制，而是體現(xiàn)了整體護理[14-15]。

3.3 提高生活質(zhì)量和滿意度 由于出血性腦卒中患者年齡普遍偏高，且隨著年齡的增加，機體功能減退、皮膚老化、皮下脂肪減少、對外界刺激的耐受度降低，其發(fā)生失禁性皮炎率升高，影響預后[16]。為此，針對的特殊情況，應采取相應的保護措施及治療原則，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)，進而有效的保護皮膚完整性。本研究結(jié)果顯示，研究組I-QOL、NSNS評分均高于對照組(P<0.01)。由此說明，失禁護理樹狀流程圖可提高出血性腦卒中患者的生活質(zhì)量和滿意度。在臨床護理中，失禁護理樹狀流程圖的應用可指導護士積極采取預防措施，贏得家屬信任，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸社會[17]。