以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)的慢病管理模式在老年高血壓患者中的應(yīng)用

朱華芳，顧 君，朱 虹

(常州市第四人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

高血壓被認(rèn)為是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，慢性炎性反應(yīng)在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用。目前，我國(guó)老年人(≥60歲)高血壓患病率約為50%，而治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%，其并發(fā)癥腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等疾患具有很高的致死率和致殘率，嚴(yán)重危害患者健康[1]。在信息技術(shù)快速發(fā)展和智能手機(jī)普及的背景下，各種醫(yī)療管理類App被不斷開發(fā)出來(lái)，并在臨床廣泛應(yīng)用。本研究以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)構(gòu)建慢病管理模式，將其應(yīng)用于老年高血壓患者中，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血壓患者為對(duì)照組，男18例、女12例，年齡60～73(66.9±1.2)歲；病程10～20(13.8±1.5)年。選取2019年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血壓患者為研究組，男16例、女14例，年齡60～76(67.5±1.4)歲；病程8～21(14.1±1.6)年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②以頭暈、頭痛、心悸、血壓異常升高等為主要臨床表現(xiàn)者；③未患其他器官功能障礙和精神障礙者；④有能力學(xué)會(huì)或在他人指導(dǎo)下正確使用移動(dòng)終端App者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正確使用移動(dòng)終端App者；②所患高血壓為繼發(fā)性高血壓者。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)慢病管理。定時(shí)測(cè)量患者血壓，必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，囑患者每個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診1次，如日常測(cè)量血壓時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，可電話聯(lián)系醫(yī)院尋求幫助；在醫(yī)院召開慢病管理講座，講解慢病相關(guān)健康知識(shí)，督促患者改善個(gè)人生活習(xí)慣，包括飲食結(jié)構(gòu)、作息時(shí)間、日常身體鍛煉等；根據(jù)患者病情制訂患者藥物治療方案；指導(dǎo)患者做好心腦血管疾病預(yù)防。

1.2.2 研究組 采用以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)的慢病管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 聚悅健康A(chǔ)pp慢病管理小組和專家團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 構(gòu)建的聚悅健康A(chǔ)pp慢病管理小組由心血管內(nèi)科主任醫(yī)師1名和護(hù)士長(zhǎng)1名組成，分別擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)督與任務(wù)部署，主任醫(yī)師另外擔(dān)任專家團(tuán)隊(duì)的首席專家；主治醫(yī)生1名和護(hù)師3名負(fù)責(zé)資源搜集與管理，主治醫(yī)生另外擔(dān)任專家團(tuán)隊(duì)的主管醫(yī)生；營(yíng)養(yǎng)師1名負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)，康復(fù)治療師1名負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，2人均另外擔(dān)任專家團(tuán)隊(duì)的健康顧問(wèn)；另處，選擇1名從事心血管內(nèi)科疾病或慢性疾病診療工作>15年的主任醫(yī)師擔(dān)任專家團(tuán)隊(duì)的醫(yī)學(xué)顧問(wèn)。

1.2.2.2 聚悅健康A(chǔ)pp(醫(yī)生版)功能與操作步驟 慢病管理小組和專家團(tuán)隊(duì)完成組建后，立即實(shí)施高血壓慢病管理培訓(xùn)，下載聚悅健康A(chǔ)pp(醫(yī)生版)，通過(guò)操作培訓(xùn)，保證每名成員均能熟練使用聚悅健康A(chǔ)pp(醫(yī)生版)。聚悅健康A(chǔ)pp(醫(yī)學(xué)版)功能與操作步驟見(jiàn)圖1。

圖1 聚悅健康A(chǔ)pp(醫(yī)生版)功能和操作步驟

1.2.2.3 聚悅健康A(chǔ)pp(患者版)功能與操作步驟 結(jié)合患者文化水平,采用患者易于接受的方式指導(dǎo)下載App，完成用戶登錄。聚悅健康A(chǔ)pp(患者版)功能與操作步驟(高血壓患者)見(jiàn)圖2。

圖2 聚悅健康A(chǔ)pp(患者版)功能、操作步驟及專家團(tuán)隊(duì)職責(zé)

1.2.2.4 病情管理 囑患者定時(shí)使用血壓儀測(cè)量血壓，根據(jù)App操作流程上傳測(cè)量結(jié)果，主管醫(yī)生根據(jù)患者血壓測(cè)量結(jié)果為其制訂專屬治療方案，如果遇到疑難問(wèn)題，主管醫(yī)生需要與首席專家和醫(yī)學(xué)顧問(wèn)共同對(duì)患者病情進(jìn)行商討，以得出更為科學(xué)合理的治療方案。首席專家和主管醫(yī)生借助App聊天功能定時(shí)對(duì)患者用藥情況進(jìn)行詢問(wèn)，囑患者按照醫(yī)囑用藥。如果無(wú)法通過(guò)App聊天對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，患者可以通過(guò)線上預(yù)約專家功能與首席專家或主管醫(yī)生預(yù)約，再對(duì)患者病情進(jìn)行診斷。

1.2.2.5 溝通計(jì)劃 醫(yī)護(hù)人員通過(guò)App聊天功能與患者線上交流，借助線上心理狀況評(píng)估表(焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等)了解患者心理健康情況，針對(duì)出現(xiàn)心理健康問(wèn)題的患者，通過(guò)文字或語(yǔ)音聊天明確其出現(xiàn)負(fù)性情緒的具體原因：①因?qū)膊∪狈α私舛a(chǎn)生恐懼、疑惑心理的患者，向其傳授高血壓相關(guān)知識(shí)，包括誘因、發(fā)病機(jī)制、典型癥狀、治療方法等，提高患者高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握程度，排除恐懼、疑惑心理。②因長(zhǎng)期用藥治療而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒或心情低落的患者，與其分享治療成功病例，并告知患者積極配合治療的重要性與科學(xué)性，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助其樹立信心。③因治療效果不佳而抵抗治療甚至發(fā)生躁動(dòng)的患者，首先需要與其拉近關(guān)系，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，使患者更容易接受治療建議和生活指導(dǎo)，緩解患者抵觸心理。鼓勵(lì)患者相互溝通，或舉辦病友聚會(huì)，患者可在聚會(huì)期間交流病情，分享個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)[3]。

1.2.2.6 飲食計(jì)劃 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者反饋血壓測(cè)量結(jié)果和醫(yī)生給出的健康評(píng)估結(jié)果，為患者制訂專屬的飲食計(jì)劃。應(yīng)遵循少量多餐原則，不宜過(guò)飽，首選低熱能、高纖維素、高鉀食物，每日鹽攝入量需<6 g，但≥2 g，另外適量攝入牛奶、魚蝦等補(bǔ)鈣，攝入豌豆、木耳等補(bǔ)鐵，增加飲水量。針對(duì)血壓控制良好、無(wú)須藥物治療的患者，可以適量攝入蛋白質(zhì)類、脂肪類、糖類等食物；針對(duì)血壓控制不良、需要藥物治療的患者，嚴(yán)禁攝入以上食物。飲食計(jì)劃制訂后，可通過(guò)App聊天模塊將計(jì)劃發(fā)送給患者，患者可直接點(diǎn)擊發(fā)送鏈接查看飲食計(jì)劃，也可以在健康計(jì)劃模塊查看飲食計(jì)劃[4]。

1.2.2.7 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 健康治療師同樣需要參考患者反饋血壓測(cè)量結(jié)果與醫(yī)生共同給出的健康評(píng)估結(jié)果，為患者制訂專屬運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。一般情況下運(yùn)動(dòng)計(jì)劃分為4個(gè)部分：①根據(jù)患者病情設(shè)置不同的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，病情較輕患者以維持血壓水平為目標(biāo)，病情較重患者以改善機(jī)體神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、增強(qiáng)物質(zhì)代謝、降低血壓水平為目的[5]。②有氧訓(xùn)練是高血壓患者康復(fù)體育治療的首選運(yùn)動(dòng)方式，體育項(xiàng)目以步行、慢跑、有氧舞蹈、太極拳、八段錦等為主，病情較輕者每周5次，每次30 min為宜，隨后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間；病情較重者每周2～3次，每次30 min，需要分階段進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)10～15 min后休息5～10 min再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，隨后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。③適當(dāng)安排肌肉力量訓(xùn)練項(xiàng)目，先大肌群，后小肌群，患者需要在家屬幫助下完成，動(dòng)作節(jié)奏不宜過(guò)快，禁止在力量訓(xùn)練時(shí)憋氣[6]。④運(yùn)動(dòng)期間時(shí)刻注意患者安全，運(yùn)動(dòng)前測(cè)量血壓，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中保證患者心率不超過(guò)最大心率的60%(最大心率=220-年齡)，注意保護(hù)患者安全，避免在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生安全事件。盡量避免患者彎腰，如需要彎腰，不可讓患者頭部處于心臟以下位置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血壓、血清，血壓指標(biāo)包括舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)，血清指標(biāo)包括同型半胱氨酸(HCY)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。②比較兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)情況，包括患者運(yùn)動(dòng)次數(shù)和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。③比較兩組干預(yù)前后用藥依從性，采用我院自制《慢性病患者用藥依從性評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，評(píng)分越高表示患者用藥依從性越高。④比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷由物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能和社會(huì)功能4個(gè)維度組成，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越高。⑤比較兩組護(hù)理滿意度，采用我院自制《慢性病患者App平臺(tái)管理護(hù)理滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表由病情管理、飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理4個(gè)項(xiàng)目、25個(gè)條目組成，采用0～4評(píng)分法，總分0～100分，評(píng)分>90分為滿意，60～90分為基本滿意，<60分為不滿意[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓和血清指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓和血清指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)和用藥依從性評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)和用藥依從性評(píng)分比較

2.3 兩組干預(yù)前后GQOLI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

高血壓是心絞痛、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常等常見(jiàn)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，相關(guān)知識(shí)教育是遵醫(yī)行為、服藥依從性、減少不良生活方式的基礎(chǔ)。首先，高血壓病情復(fù)雜，誘因較多，病程長(zhǎng)是慢性疾病的基本特點(diǎn)，長(zhǎng)期用藥容易導(dǎo)致患者厭煩藥物治療，特別是在長(zhǎng)期使用藥物且血壓水平控制不佳的情況下，部分患者可能會(huì)拒絕繼續(xù)用藥，從而不利于血壓控制管理的有效進(jìn)行[10]；其次，在自媒體普及的時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)新聞中虛假信息屢見(jiàn)不鮮，患者在接收到這些錯(cuò)誤信息后私自更改用藥方案或健康計(jì)劃，從而導(dǎo)致血壓水平控制不佳；其三，部分老年患者過(guò)于自我，難以聽從他人建議，即使家屬將其帶到醫(yī)院接受正規(guī)治療，也不會(huì)按照醫(yī)囑用藥和改變生活習(xí)慣，依然保持原有的生活狀態(tài)，從而給疾病治療和血壓控制帶來(lái)極大阻礙[11]。高血壓不僅需要良好的藥物治療，還需要通過(guò)調(diào)整生活習(xí)慣、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、增加體育鍛煉來(lái)控制血壓，因此，采取有效措施克服以上難點(diǎn)，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度，改變患者對(duì)疾病的看法，提高患者治療依從性，才能確?；颊叻e極配合治療，使病情得到有效控制[12]。

聚悅健康A(chǔ)pp功能強(qiáng)大，從患者角度出發(fā)，其功能可分為三大部分。①在線疾病管理功能：患者上傳血壓測(cè)量結(jié)果后，測(cè)量結(jié)果會(huì)直接反饋給專家團(tuán)隊(duì)的每位成員，醫(yī)生可直接在線評(píng)估患者健康狀況，并根據(jù)其具體病情給予患者用藥建議，隨后2名健康顧問(wèn)結(jié)合患者病情和醫(yī)生建議，對(duì)患者的飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，最后將健康評(píng)估、醫(yī)生建議、飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案一同反饋給患者，在足不出戶的情況下，患者便可以在短時(shí)間內(nèi)了解自身病情，并得到專屬自己的慢病管理方案。②健康知識(shí)學(xué)習(xí)功能：在App上不定期發(fā)布健康知識(shí)，患者在閑暇之余可以通過(guò)App學(xué)習(xí)知識(shí)，了解慢性疾病的發(fā)病機(jī)制和誘因，使患者認(rèn)識(shí)到不良生活習(xí)慣，還會(huì)發(fā)布有關(guān)健康飲食、合理用藥、健康生活等相關(guān)知識(shí)，以便患者改正不良習(xí)慣。此外，App還具備在線問(wèn)答功能，在每篇文章結(jié)束后都設(shè)有幾個(gè)與文章內(nèi)容有關(guān)的知識(shí)問(wèn)答，通過(guò)知識(shí)問(wèn)答幫助患者增加對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。③個(gè)人健康記錄功能：App詳細(xì)記錄患者每次的血壓測(cè)量結(jié)果，并繪制血壓值曲線，患者和專家團(tuán)隊(duì)均可根據(jù)血壓值曲線了解患者某段時(shí)期內(nèi)血壓控制情況，曲線呈下降趨勢(shì)，表明患者此段時(shí)期血壓控制良好，血壓水平逐漸恢復(fù)，讓患者更為直觀地看到自己的病情確實(shí)好轉(zhuǎn)，提升患者信心；曲線呈上升趨勢(shì)，表明患者此段時(shí)期血壓控制較差，醫(yī)生可及時(shí)調(diào)整治療方案。以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)的慢病管理模式是傳統(tǒng)慢病管理模式與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的結(jié)合，既保留了原有慢病管理模式的優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了傳統(tǒng)慢病管理模式中存在的人員配置不足、工作效率低等缺點(diǎn)，還在其中添加數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和健康知識(shí)普及，不僅使患者病情變化更加直觀清晰，還能幫助患者學(xué)到健康知識(shí)，相比傳統(tǒng)慢病管理模式，以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)的慢病管理模式更具臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組DBP、SBP、HCY、hs-CRP水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及用藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，GQOLI中物質(zhì)功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能維度得分均高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，以聚悅健康A(chǔ)pp為基礎(chǔ)的慢病管理模式，能有效控制老年高血壓患者的血壓水平，有利于患者改善生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，提升生活質(zhì)量。