經(jīng)鼻高流量吸氧療法用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床療效

王嵐嵐 路楊 邱霞

浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院ICU，浙江舟山 316000

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的一個重要原因[1]。目前臨床上主要選用氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣方式給予AECOPD 患者治療。但該種方法治療時間相對較長，感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，總體療效及預(yù)后均有待進(jìn)一步提高[2]。無創(chuàng)正壓通氣用于AECOPD 患者治療可獲得一定效果，但因受多種因素影響，部分患者療效相對欠佳[3]。經(jīng)鼻高流量吸氧療法是近年來逐漸在呼吸衰竭患者救治中獲得廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出良好效果及安全性的療法，但該種療法用于AECOPD 臨床治療的研究還相對較少，應(yīng)用效果及價值均尚未明確?；诖?，本研究主要探討經(jīng)鼻高流量吸氧療法用于AECOPD 患者救治的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年8 月于浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院救治的66 例AECOPD 患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組33 例，男19 例，女14 例；年齡41～77 歲，平均（64.19±3.45）歲；慢性阻塞性肺疾病病程0.5～11.0 年，平均（6.18±2.40）年。觀察組33 例，男18 例，女15 例；年齡40～78 歲，平均（64.28±3.29）歲；慢性阻塞性肺疾病病程0.5～10.0 年，平均（6.12±2.39）年。兩組性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲得批準(zhǔn)（編號：KY201801）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[4]中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)相關(guān)臨床檢查明確病情為輕、中度；②可耐受經(jīng)面罩或經(jīng)鼻吸氧；③血流動力學(xué)穩(wěn)定；④神志清醒，可良好配合治療；⑤家屬在知情研究目的及方法前提下簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法自主呼吸，呼吸微弱，需立即行創(chuàng)通氣救治；②有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險；③無法耐受機(jī)械通氣治療；④伴有意識障礙、腦血管疾病、急性左心衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 治療方法

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣治療。應(yīng)用通氣儀器為飛利浦型無創(chuàng)呼吸機(jī)。將面罩安置于患者口鼻部。參數(shù)設(shè)置如下：呼氣末正壓為5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣壓力為8～20 cmH2O，吸入氧濃度為30%～50%；呼吸頻率為12～18 次/min。耐受性相對較差患者行間斷性無創(chuàng)正壓通氣治療。間斷期間給予患者6～10 L/min 的面罩吸氧，患者無創(chuàng)正壓通氣治療時間須≥20 h/d。

觀察組脫機(jī)拔管后實施經(jīng)鼻高流量吸氧治療。儀器為西蘭費(fèi)雪派克AIRVO2 型呼吸濕化。相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：氧流量為40～60 L/min，初始溫度為37℃。治療期間嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀及體征變化情況，同時行血?dú)夥治?，以患者實際臨床情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果為根據(jù)，及時調(diào)整相關(guān)參數(shù)，指尖血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）須≥90%。

氧療實施期間，如患者病情明顯加重，氧療效果不顯著，須及時行氣管插管，給予患者機(jī)械通氣治療?；颊邭夤懿骞軐嵤?biāo)準(zhǔn)如下：①有意識障礙，突發(fā)上消化道出血、嚴(yán)重嘔吐、氣道被大量分泌物阻塞；②氧療2 h，患者血?dú)庵笜?biāo)[動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、呼吸困難癥狀無明顯改善；③呼吸頻率＞35～40 次/min或＜6～8 次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或完全消失；④動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平有明顯進(jìn)行性增高，pH≤7.3。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前、治療后（脫機(jī)后）均通過血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)）檢測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，測定指標(biāo)為PaO2、PaCO2、SpO2。②觀察患者治療前后呼吸 頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）變化情況。③觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及再插管、住ICU 時間情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PaO2、SpO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注 PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較

治療前，兩組RR、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組RR、HR 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較（次/min，）

表2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較（次/min，）

注 RR：呼吸頻率；HR：心率

2.3 兩組患者并發(fā)癥、再插管及住ICU 時間比較

觀察組支氣管痙攣、面部與鼻損傷、胃腸脹氣發(fā)生率均低于對照組，住ICU 時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組再插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、再插管及住ICU 時間比較

3 討論

AECOPD 是指慢性阻塞性肺疾病患者病情在短時間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性惡化，臨床癥狀及體征明顯加重，需立即改變常規(guī)性用藥治療的一種急性起病過程[5-7]。AECOPD 患者如未能及時獲得有效救治，可直接危及生命安全。有創(chuàng)機(jī)械通氣是目前臨床上用于AECOPD患者救治的一種重要方式。但該種方式應(yīng)用過程中患者會出現(xiàn)明顯不適感，多數(shù)患者均會出現(xiàn)高度緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，依從性受到明顯影響，易引發(fā)多種并發(fā)癥[8-9]。

通過及時實施有效氧療，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)和肺功能是AECOPD 患者臨床癥狀和體征改善、預(yù)后提高的關(guān)鍵[10-11]。經(jīng)鼻高流量吸氧是近年來逐漸在臨床上獲得廣泛應(yīng)有的一種新型氧療方式。目前已有諸多研究顯示，給予呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量吸氧，可有效改善患者臨床癥狀，對總體救治效果提高及預(yù)后改善均具有重要意義[12-13]。經(jīng)鼻高流量氧療主要通過不需要密封的軟質(zhì)鼻導(dǎo)管給患者提供經(jīng)過濕化和加溫的高流量混合氣體，通過高流量促進(jìn)患者鼻咽部解剖無效腔有效減少，給患者提供氣道正壓，促進(jìn)其呼氣末肺容積增加，進(jìn)而緩解缺氧、二氧化碳潴留狀況，改善臨床癥狀及體征[14-15]。張梅等[16]研究指出，經(jīng)鼻高流量吸氧治療應(yīng)用過程中，不僅能夠確保恒定吸氧濃度有效維持，同時可明顯增加呼氣末正壓，且在通氣過程中也能保證氣流得到加溫和濕化，保證通氣能夠更加接近機(jī)體正常生理呼吸，提高患者舒適性。經(jīng)鼻高流量吸氧治療能夠產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，持續(xù)給患者機(jī)體提供足量新鮮氧氣，減少死腔通氣量，增加肺泡通氣量，為氧氣與二氧化碳的氣體交換創(chuàng)造更好條件，確保二氧化碳得到持續(xù)性清除[17-18]。無創(chuàng)正壓通氣則會使患者出現(xiàn)明顯胃部脹氣、口鼻腔干燥等不適感。而經(jīng)鼻高流量吸氧過程中，氣流持續(xù)加溫和濕化，能夠完全將氣體濕化，溫度維持在37℃，在氧療過程中可保護(hù)患者呼吸道黏膜纖毛維持正常功能[19-22]。此外，經(jīng)鼻高流量吸氧氣流持續(xù)加溫和濕化可有效清除氣道內(nèi)分泌物，加快氣道纖毛運(yùn)動速度，降低呼吸道不適感，降低肺不張、呼吸道感染等的發(fā)生風(fēng)險[23-27]。遠(yuǎn)青釗等[28]研究顯示，給予伴有呼吸衰竭AECOPD 患者經(jīng)鼻高流量吸氧后，與常規(guī)無創(chuàng)正壓通氣支持比較，患者血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)水平改善效果均明顯更優(yōu)，隨訪結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量明顯改善。本研究中，觀察組患者接受經(jīng)鼻高流量吸氧后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、SpO2）與治療前比較均有明顯改善，且改善效果相較對照組更理想；患者治療后RR、HR 相較對照組均明顯更低，呼吸舒適度評分與治療前、對照組比較均明顯更高，呼吸窘迫評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。從該結(jié)果可知，AECOPD 患者救治中行經(jīng)鼻高流量吸氧，能夠明顯提高血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果，促進(jìn)恢復(fù)呼吸暢通，加快正常通氣功能恢復(fù)速度，有助于救治效果提高。本研究中，觀察組治療后胃腸脹氣、支氣管痙攣及面部與鼻損傷發(fā)生率均低于對照組，患者住ICU 時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。該結(jié)果進(jìn)一步證實了經(jīng)鼻高流量吸氧可顯著提高AECOPD 患者救治效果，同時還可減少氧療相關(guān)并發(fā)癥，有助于改善患者預(yù)后。經(jīng)鼻高流量吸氧存在一定呼氣末正壓效應(yīng)，可有效緩解呼吸道痙攣癥狀，在呼氣周期沖刷殘留在口腔、鼻腔、咽部等無效腔的呼出氣，避免二氧化碳被重復(fù)吸入[29]。同時，經(jīng)鼻高流量吸氧過程中，通過增粗鼻導(dǎo)管供氧，患者可正常吃飯、交談，基本生活需求未受嚴(yán)重影響，濕化氣體可提高上皮黏膜纖毛清除功能，減少痰液，提高舒適度，進(jìn)而減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)治療效果提高[30]。

綜上所述，AECOPD 患者臨床救治中氧療選擇經(jīng)鼻高流量吸氧方式，能夠獲得更理想血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果，促進(jìn)患者臨床癥狀和體征顯著改善，減少氧療并發(fā)癥，有助于提高總體救治效果。