老年人營(yíng)養(yǎng)不良狀況及影響因素分析

郁阿翠 陳喜 楊萌娜 宋曉明 李浩 慈莉婭

老年綜合征會(huì)嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活能力，降低生活質(zhì)量，縮短健康預(yù)期壽命，是老年醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良是老年綜合征的重要內(nèi)容之一，是增齡、疾病、心理、社會(huì)及環(huán)境多種因素累加的結(jié)果，盡早評(píng)估并發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防干預(yù)措施，可以降低其危害性。我國(guó)一項(xiàng)對(duì) 28 個(gè)不同省份 448 個(gè)不同社區(qū)的 6450 名社區(qū)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患病率為 12.6%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是老年人不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。既往對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的研究主要集中在年齡、口腔健康、功能障礙、急慢性疾病等方面，缺乏大數(shù)據(jù)、多維度的老年綜合征對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的研究。本研究通過(guò)煙臺(tái)市衛(wèi)健委大數(shù)據(jù)平臺(tái)，大樣本篩查評(píng)估一般人口學(xué)資料以及認(rèn)知障礙、抑郁、多重用藥、跌倒、誤吸、壓瘡、多重用藥等老年綜合征對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響，為制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生政策及照護(hù)服務(wù)體系提供數(shù)據(jù)和理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣方法，評(píng)估2019年煙臺(tái)市65歲及以上老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，本地居住滿1年，意識(shí)清醒，有語(yǔ)言表達(dá)能力，對(duì)本研究知情并自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法正常交流者，疾病終末期或重癥病人。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。共回收262 226份數(shù)據(jù)，剔除43 004份不合格數(shù)據(jù)，剩余219 222份數(shù)據(jù)，問(wèn)卷合格率為83.6%。

1.2 資料收集方法 采用面對(duì)面訪談的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)煙臺(tái)市衛(wèi)健委大數(shù)據(jù)平臺(tái)上報(bào)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查的目的、調(diào)查問(wèn)卷的使用及提問(wèn)技巧。每名調(diào)查者在正式調(diào)查前預(yù)調(diào)查1名老人，對(duì)存在疑問(wèn)的條目給予說(shuō)明，生活自理的老人獨(dú)立完成問(wèn)卷，身體情況差及文化水平低等不能自主填寫(xiě)問(wèn)卷的老年人，由調(diào)查者代其填寫(xiě)。問(wèn)卷經(jīng)檢查填寫(xiě)完整后，現(xiàn)場(chǎng)收回。將評(píng)估的內(nèi)容輸入煙臺(tái)市衛(wèi)健委公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 一般人口學(xué)資料：自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、養(yǎng)老模式。

1.3.2 功能狀態(tài)和老年綜合征的評(píng)估：(1)功能狀態(tài)評(píng)估：采用日常生活能力(ADL)量表進(jìn)行Barthel 指數(shù)計(jì)分，總分100 分， 100分為日常生活完全獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70 分為中度依賴，≤45分為重度依賴。(2)老年綜合征的評(píng)估：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Kaiser等[3]設(shè)計(jì)的新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(Mini-Nutritional Assessment short Form，MNA-SF)，總分 14分，MNA-SF≥12分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，8～11分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)， 0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。②誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用巴睿婕等[4]自擬的《住院病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，總分23分,10分以下為正常，10～12分為低度危險(xiǎn)，13～18分為中度危險(xiǎn)，19～23分為重度危險(xiǎn)。③跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用衛(wèi)生部2011年9月頒布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5]?？偡?分為正常，1～2分為低危，3～9分為中危，10分及以上為高危。④抑郁評(píng)估：采用抑郁評(píng)定量表 ( GDS-5)[6]，2分及以上為存在抑郁狀態(tài)。⑤壓瘡評(píng)估：采用美國(guó)學(xué)者Bergestrom等[7]在 1987 年公布Braden壓瘡評(píng)分表?？偡?3分，>18分為正常，15～18分為低度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≤12分為高度風(fēng)險(xiǎn)。⑥認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(mini-cog)[8]，總分5分，得分2～3分為認(rèn)知功能正常，1分為認(rèn)知功能缺損，0分為癡呆。⑦多重用藥：通過(guò)提問(wèn)問(wèn)題篩查，詢問(wèn)每天用藥是否超過(guò)5種，多重用藥指同時(shí)使用≥5種藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n，%)表示，單向無(wú)序數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，單向有序數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析 219 222例老年人平均年齡(72.0±5.96)歲。其中男102 868例(46.9%)，女116 354例(53.1%)；營(yíng)養(yǎng)良好193 144例(88.10%)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)24 489例(11.2%)，營(yíng)養(yǎng)不良1589例(0.7%)；認(rèn)知障礙37 238例(17.0%)；抑郁狀態(tài)9727例(4.4%)；多重用藥2503例(1.1%)；跌倒風(fēng)險(xiǎn)75 959例(34.6%)；誤吸中高危4522例(2.1%)；壓瘡高度及以上風(fēng)險(xiǎn)961例(0.4%)；多重用藥70 150例(32.0%)。

2.2 老年人營(yíng)養(yǎng)不良單因素分析 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年人年齡、文化程度、居住地、婚姻狀態(tài)、養(yǎng)老模式、多重用藥、ADL、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、跌倒、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 影響老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析(n，%)

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況多因素分析 將單因素分析中有差異的因素納入營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的多元回歸模型，結(jié)果顯示居住城鎮(zhèn)、高齡、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、自理能力下降、認(rèn)知功能障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、抑郁狀態(tài)、多重用藥是營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文化程度高、已婚是老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

3 討論

老年人營(yíng)養(yǎng)不良可增加臨床不良事件和不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)，包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療及護(hù)理成本增加、共病發(fā)生率增高、免疫功能下降導(dǎo)致的感染率增加、殘疾嚴(yán)重程度增加、生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[9]。我國(guó)老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕60號(hào)) 提出開(kāi)展老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)[10]。預(yù)防老年人營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的最佳策略之一。目前我國(guó)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的研究多集中于住院病人，對(duì)于非住院老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查尚不多見(jiàn)。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的時(shí)代背景下，煙臺(tái)市衛(wèi)健委建立了公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺(tái)，本研究基于該平臺(tái)多中心、整群抽樣調(diào)查，旨在早期篩查老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)26 078例(11.9%)，其中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)24 489例(11.2%)，營(yíng)養(yǎng)不良1589例(0.7%)，低于英國(guó)[11]和印度[12]的報(bào)道。

多因素分析顯示，居住城鎮(zhèn)、高齡、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、自理能力下降、認(rèn)知功能障礙，跌倒、誤吸、壓瘡、抑郁、多重用藥是65歲及以上老年人營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，文化程度高、已婚是老年人營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素。居住在城鎮(zhèn)的老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率顯著高于農(nóng)村，可能與本研究調(diào)研對(duì)象70.7%來(lái)源于農(nóng)村居住人口，對(duì)城鎮(zhèn)居住人口調(diào)查較少而造成調(diào)研結(jié)果偏倚所致。某些研究認(rèn)為女性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性[13]，而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)老年?duì)I養(yǎng)不良存在性別差異[14]，本研究結(jié)果顯示，老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)不存在男女性別差異。年齡是老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，85歲以上老年人是65～75歲老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的1.123倍。本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為23.0%，明顯高于居家養(yǎng)老的老年人。已有研究顯示，相較于綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率最高[16]。究其原因，可能是目前居家養(yǎng)老的老年人健康狀況相對(duì)較好，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人共病、失能、衰弱風(fēng)險(xiǎn)更高，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題特別是膳食營(yíng)養(yǎng)尚未引起足夠的重視。

功能狀態(tài)和老年綜合征對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況也有不同的影響。近年來(lái)很多學(xué)者對(duì)老年人ADL和營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系進(jìn)行了研究，多項(xiàng)研究表明老年人自理能力與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)[17]，自理能力下降是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善有助于ADL恢復(fù)[19]。研究結(jié)果顯示，隨著老年人ADL下降，老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)呈倍數(shù)遞增。ADL下降妨礙老年人購(gòu)買、制作食物，影響了食物可得性及質(zhì)量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[20]。認(rèn)知功能障礙的老年人因生活自理能力下降、食欲減退、厭食或貪食、飲食不衛(wèi)生等因素，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)的攝入、吸收及代謝功能降低，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)狀況。抑郁狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良之間的聯(lián)系也非常緊密，抑郁可以導(dǎo)致心理性厭食，還可引起交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動(dòng)和消化液的分泌，影響消化功能。誤吸風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在惡性循環(huán)，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老年人害怕出現(xiàn)誤吸從而減少進(jìn)食量，一旦發(fā)生吸入性肺炎又進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著誤吸風(fēng)險(xiǎn)的增加，老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈倍數(shù)增加。誤吸高危人群發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的概率是無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)人群的13.336倍。壓瘡和跌倒與營(yíng)養(yǎng)不良互為因果，營(yíng)養(yǎng)不良增加壓瘡、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，壓瘡和跌倒的發(fā)生造成營(yíng)養(yǎng)的消耗和丟失增加，壓瘡和跌倒繼發(fā)感染進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)的消耗。本研究也發(fā)現(xiàn)多重用藥者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)無(wú)多重用藥者增加1.104倍。這可能與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，如惡心、腹瀉、食欲減退等，也可能是由于藥物本身對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收有影響。

文化程度高、已婚是老年人營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)因素。文化程度越高的老人，其營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率越低[2]。教育程度會(huì)影響個(gè)體對(duì)健康均衡飲食認(rèn)知，使人們更加意識(shí)到食用健康產(chǎn)品的好處，且高學(xué)歷人群對(duì)膳食指導(dǎo)的依從性更好。Pereira Machado等[22]研究表明，婚姻對(duì)老年人的健康相關(guān)行為具有積極影響，寡婦和鰥夫更容易有健康風(fēng)險(xiǎn)。此次研究發(fā)現(xiàn)有配偶的老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯低于未婚的老年人。

老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受到多種因素的影響，單一指標(biāo)常常不能有效評(píng)價(jià)老年人復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上引入功能狀態(tài)和老年綜合評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的潛在問(wèn)題，從運(yùn)動(dòng)、飲食、多重用藥、共病、心理及社會(huì)支持等多方面進(jìn)行干預(yù)，維持或改善老年人的功能狀態(tài)，減少住院和死亡率，提高老年人生活質(zhì)量與壽命。

本研究不足之處在于忽略了社會(huì)因素、共病、飲食習(xí)慣等因素對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的影響，僅采用調(diào)查問(wèn)卷的方式評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)，且很多項(xiàng)目評(píng)估只能做簡(jiǎn)單的初篩，初篩后針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高危人群未進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估，在下一步研究中將補(bǔ)充及完善。