平衡協(xié)調(diào)強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下肢運(yùn)動(dòng)功能重建的影響

俸玉 姚娜 李鵬程 陳紅波 宋艷萍 黃麗 陳奇剛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療老年各類髖關(guān)節(jié)病變的一種安全、有效的骨科治療手段，能有效改善病人關(guān)節(jié)疾病癥狀，提高病人生命質(zhì)量。THA術(shù)后老年病人長(zhǎng)期臥床，易引起一系列并發(fā)癥，加大病人治療難度與風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后早期下床活動(dòng)尤為重要[1]。下肢運(yùn)動(dòng)障礙是影響行THA老年病人早期下床活動(dòng)與生活質(zhì)量的重要原因，而平衡功能是影響病人下肢運(yùn)動(dòng)功能、身體轉(zhuǎn)移能力和活動(dòng)的關(guān)鍵因素[2]。張雷等[3]的研究表明，步行過(guò)程中姿勢(shì)的控制與步行平衡能力是判斷THA術(shù)后康復(fù)成功的關(guān)鍵因素之一。Meta分析發(fā)現(xiàn)，平衡訓(xùn)練可以有效提高老年人的平衡能力，改善步行功能，減少跌倒發(fā)生率[4]。

老年病人由于年齡增長(zhǎng)，身體生理機(jī)能衰退，導(dǎo)致THA術(shù)后耐受能力減弱，肌肉彈性與纖維聚集能力降低，本體感覺(jué)下降，同時(shí)多數(shù)老年人存在感覺(jué)系統(tǒng)敏感度降低，肌群力量減弱，中樞系統(tǒng)處理信息速度減慢等問(wèn)題，對(duì)術(shù)后平衡功能的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[5-6]。為進(jìn)一步改善THA術(shù)后病人早期平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能，本文在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用E-LINK平衡訓(xùn)練儀對(duì)THA術(shù)后病人進(jìn)行平衡協(xié)調(diào)功能強(qiáng)化訓(xùn)練，探討其對(duì)病人下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年8月至2021年7月收治的72例老年THA術(shù)后病人作為研究對(duì)象，年齡62～81歲，平均(72.89±3.24)歲。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組,各36例；觀察組男14例，女22例，對(duì)照組男16例，女20例；損傷部位：觀察組右側(cè)24例，左側(cè)12例，對(duì)照組右側(cè)27例，左側(cè)9例；致傷原因：跌倒傷42例，墜落傷18例，交通意外傷10例，其他2例；粗隆間骨折32例，股骨頸骨折40例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人自愿參加并簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行THA；(2)髖部骨折病人；(3)年齡62～81歲；(4)已簽署知情同意書；(5)無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥者；(2)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者;(3)正在或近3個(gè)月內(nèi)接受其他康復(fù)治療方案治療者；(4)翻修手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案，包括入院時(shí)健康宣教、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、出院前康復(fù)指導(dǎo)等。具體訓(xùn)練如下。

第一階段(第1～7天)：(1)肌力訓(xùn)練：主要對(duì)股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌等下肢肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，15～20次/組，2～3組/d；(2)踝泵訓(xùn)練：運(yùn)用彈力帶進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大限度反復(fù)背屈與跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，20次/組，3～4組/d；(3)呼吸功能訓(xùn)練：進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰訓(xùn)練，雙上肢配合呼吸進(jìn)行伸展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，20次/組，3組/d；(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：對(duì)髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展等方向進(jìn)行被動(dòng)拉伸與主動(dòng)訓(xùn)練(屈髖<90°)，各方向20次/組，2～3組/d；(5)功能性活動(dòng)：早期負(fù)重、體位轉(zhuǎn)移等練習(xí)，1 min/組，共3組：(6)冷凍療法，10 min/次。訓(xùn)練過(guò)程中疼痛予藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間至少40 min/次，1次/d。第二階段(術(shù)后第2～4周)：在第一階段的基礎(chǔ)上進(jìn)行。(1)肌力訓(xùn)練：對(duì)股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌及髖周肌肉等進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練，逐漸到下肢肌肉閉鏈訓(xùn)練，阻力范圍為0.5～2.0 kg，20次/組，2～3組/d；(2)平衡及本體感覺(jué)訓(xùn)練：雙足站立，左右重心轉(zhuǎn)移及患肢負(fù)重，逐漸不穩(wěn)定平面站立練習(xí)，10～15 min/d；(3)功能性活動(dòng)：不同平面步行、上下樓梯訓(xùn)練等，8～10 min/d?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間至少50 min/次，1次/d。第三階段(術(shù)后第5～8周)：以第二階段為基礎(chǔ)訓(xùn)練，無(wú)支撐及無(wú)輔助下進(jìn)行不同平面的行走，10 min/d；加強(qiáng)髖部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及下肢力量的強(qiáng)化，20～25 min/d；閉眼單腿站立，1～2 min/組，3組/d?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間為50 min/次，1次/d。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天至術(shù)后第8周采用E-LINK平衡訓(xùn)練儀進(jìn)行平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練。訓(xùn)練的程序：病人站立于壓力板，雙臂自然下垂，治療師根據(jù)病人恢復(fù)情況選擇E-LINK儀系統(tǒng)內(nèi)置的游戲進(jìn)行訓(xùn)練，完成對(duì)重心轉(zhuǎn)移和穩(wěn)定控制的訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)游戲的速度、頻率、難度等級(jí)等進(jìn)行設(shè)置，病人由4塊壓力板逐漸到2塊壓力板，從單手扶桿逐漸到雙手離桿，難度逐漸加大?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間為10 min/次，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 平衡功能評(píng)估：分別在干預(yù)前，干預(yù)第4、8周后采用Berg量表(BBS)評(píng)估病人的平衡能力，BBS包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為0～4分，共5個(gè)等級(jí)，滿分56分。評(píng)分越高，提示平衡功能越好。

1.4.2 “起立-走”計(jì)時(shí)試驗(yàn)(TUGT)：分別在干預(yù)前,干預(yù)第4、8周后采用TUGT評(píng)估病人動(dòng)態(tài)平衡能力與自行行走能力。具體方法為受試者穿平時(shí)的鞋子，從高45 cm的靠背椅上站起離開，步行3 m，轉(zhuǎn)180°，再返回到椅子旁邊，坐下。用計(jì)時(shí)器記錄病人3次測(cè)試的時(shí)間，取平均值為測(cè)試數(shù)據(jù)，時(shí)間越短，病人行走能力及平衡功能越好。

1.4.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(HHS)：分別于干預(yù)前，干預(yù)第4、8周后，通過(guò)HHS對(duì)病人髖關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估，總計(jì)100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、畸形 (4分) 4個(gè)方面的評(píng)估，評(píng)分越高，病人髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.4 E-LINK平衡訓(xùn)練儀測(cè)試：采用系統(tǒng)內(nèi)置的持續(xù)雙軸壓力板測(cè)試。分別于干預(yù)前，干預(yù)第4、8周后評(píng)估病人重心轉(zhuǎn)移與平衡功能。具體方法：病人站立于雙軸壓力板，保持身體直立，在保持不跌倒與雙足不離開壓力板的情況下，以踝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)在360°范圍內(nèi)，依次向前、后、左、右傾斜，使身體重心最大程度地偏離直立中心位置，得到重心左、右、前、后轉(zhuǎn)移的峰值，同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)記錄足底重心運(yùn)動(dòng)軌跡。連續(xù)測(cè)量2次，取平均值，峰值越大，說(shuō)明平衡能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(M，Q)表示；治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若球形檢驗(yàn)P<0.05，則選擇Greenhouse-Geisser分析結(jié)果，反之采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病人在訓(xùn)練期間未出現(xiàn)不良事件及癥狀，如骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等情況。

2.1 2組病人平衡功能恢復(fù)比較 干預(yù)前，2組病人BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)第4、8周后,2組病人BBS評(píng)分均顯著提高，觀察組BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，且2組康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)病人平衡功能恢復(fù)效果的差異，康復(fù)訓(xùn)練方法與治療療程的交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 干預(yù)前，2組病人Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)第4、8周后，2組病人Harris評(píng)分均顯著提高，觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，且2組康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的差異，康復(fù)訓(xùn)練方法與治療療程的交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組病人BBS評(píng)分比較(±s，分，n=36)

表1 2組病人BBS評(píng)分比較(±s，分，n=36)

組別干預(yù)前第4周第8周F時(shí)間F交互F組間試驗(yàn)組15.89±2.4035.53±4.87*46.36±5.00*4329.419.547.82對(duì)照組16.03±2.2735.19±3.35*##43.06±2.94*##注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與試驗(yàn)組比較,##P<0.01

表2 2組病人Harris評(píng)分比較(±s，分，n=36)

表2 2組病人Harris評(píng)分比較(±s，分，n=36)

組別干預(yù)前第4周第8周F時(shí)間F交互F組間試驗(yàn)組27.14±2.7070.06±6.02*78.14±4.67*10610.6824.87.45對(duì)照組27.36±2.5765.44±5.53*##74.72±3.79*##注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與試驗(yàn)組比較,##P<0.01

2.3 2組病人E-LINK平衡訓(xùn)練儀測(cè)試峰值比較 干預(yù)前，2組病人前、后、左、右方向的峰值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)第4、8周后，2組病人E-LINK前、后2個(gè)方向峰值均顯著提高，觀察組峰值均高于對(duì)照組，且康復(fù)訓(xùn)練方法與治療療程的交互作用、2組康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)病人測(cè)試峰值的效果差異(F前，時(shí)間=5727.89，F(xiàn)前，交互=12.20，F(xiàn)前，組間=6.97；F后，時(shí)間=8556.73，F(xiàn)后，交互=13.77，F(xiàn)后，組間=4.86)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后第4、8周，2組病人左、右2個(gè)方向峰值均增大，觀察組峰值優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人重心前、后、左、右轉(zhuǎn)移的峰值比較(±s，%，n=36)

表3 2組病人重心前、后、左、右轉(zhuǎn)移的峰值比較(±s，%，n=36)

方向?qū)φ战M試驗(yàn)組干預(yù)前第4周第8周干預(yù)前第4周第8周前方16.08±3.1132.33±3.36*#49.97±2.90*#16.03±2.9635.22±3.89*52.58±3.64*后方13.53±2.0227.53±2.42*#46.67±2.45*#13.08±2.2929.50±3.26*48.58±2.74*左方(M,Q)44.00,28.5048.00,28.00*#55.00,27.00*#44.00,38.7557.50,37.00*66.50,36.75*右方(M,Q)11.00,25.7517.50,24.75*#24.00,26.25*#11.50,35.0023.50,34.75*31.50,36.75*注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與試驗(yàn)組比較,#P<0.05

2.4 2組病人步行功能恢復(fù)比較 干預(yù)前，2組病人TUGT時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)第4、8周后，各組TUGT時(shí)間均顯著減少，觀察組TUGT時(shí)間均少于對(duì)照組，且2組康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)病人步行距離改善效果的差異，康復(fù)訓(xùn)練方法與治療療程的交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組病人TUGT時(shí)間比較(±s，s，n=36)

表4 2組病人TUGT時(shí)間比較(±s，s，n=36)

組別干預(yù)前第4周第8周F時(shí)間F交互F組間試驗(yàn)組64.97±2.4139.03±3.83*18.61±3.43*8419.508.139.12對(duì)照組65.28±2.5941.86±3.45*##21.25±3.25*##注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與試驗(yàn)組比較,##P<0.01

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2015年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)約40萬(wàn)臺(tái)，其中3/5為THA[7]。THA改善了髖關(guān)節(jié)的畸形與活動(dòng)，緩解了病人的疼痛，但其是一種術(shù)式復(fù)雜、難度較高、預(yù)后不良的創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱及韌帶等組織創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后肌群力量減弱，負(fù)重能力差, 本體感覺(jué)下降，平衡功能與下肢運(yùn)動(dòng)功能下降，易引起跌倒[8]。臨床常通過(guò)肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練、全身振動(dòng)平衡訓(xùn)練、認(rèn)知-姿勢(shì)雙重任務(wù)平衡訓(xùn)練等提高老年人的平衡功能與姿勢(shì)調(diào)控功能，并取得一定成果[9]。但常規(guī)的平衡訓(xùn)練作用有限且較枯燥，存在病人積極性不高、依從性低等問(wèn)題。

大量研究表明，平衡訓(xùn)練儀Pro-Kin、PC-708A、MTD-systems、Smart-EquiTest、Balance Control Trainer、Tetrax等均可有效控制人體姿勢(shì)[10-12]，對(duì)老年人平衡協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，但大多數(shù)均應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中)病人的平衡訓(xùn)練中，在THA術(shù)后病人中應(yīng)用較少。本研究采用的E-LINK平衡訓(xùn)練儀[13]集齊了評(píng)定、訓(xùn)練、分析、報(bào)告、數(shù)據(jù)庫(kù)5大功能，對(duì)控制人體平衡的感覺(jué)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉骨骼系統(tǒng)進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，其通過(guò)病人自身的平衡感與壓力板上的動(dòng)態(tài)反饋，將深感覺(jué)、淺感覺(jué)及各種刺激傳入大腦中樞，中樞系統(tǒng)整合、傳遞對(duì)身體姿勢(shì)及重心的調(diào)整控制信號(hào)，使病人的失平衡狀態(tài)得到調(diào)節(jié)、修正，促進(jìn)受損神經(jīng)系統(tǒng)平衡和協(xié)調(diào)功能重建；同時(shí)，病人在壓力板上雙腳前、后、左、右轉(zhuǎn)移重心訓(xùn)練，能激活所有核心肌群，對(duì)下肢關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織內(nèi)的本體感受器進(jìn)行良性刺激。此外，E-LINK平衡訓(xùn)練儀富有創(chuàng)新性與趣味性，寓教于樂(lè)，可以調(diào)動(dòng)病人參與訓(xùn)練的主動(dòng)性及積極性, 加快病人的平衡及下肢功能的恢復(fù)進(jìn)程。

本研究根據(jù)THA術(shù)后周圍軟組織恢復(fù)的情況，觀察組于術(shù)后第3天開始在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用E-LINK平衡訓(xùn)練儀進(jìn)行平衡協(xié)調(diào)強(qiáng)化訓(xùn)練。髖調(diào)節(jié)機(jī)制是人體站立位靜態(tài)平衡調(diào)節(jié)機(jī)制之一[14]，其通過(guò)髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)與踝旋轉(zhuǎn)反相位的較大且快速的活動(dòng)來(lái)控制重心回到支撐面內(nèi)以保持站立平衡。THA術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌肉萎縮、攣縮等將會(huì)直接影響下肢運(yùn)動(dòng)與平衡能力。本研究平衡協(xié)調(diào)強(qiáng)化訓(xùn)練干預(yù)第4、8周后，2組病人HHS評(píng)分均增高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明E-LINK平衡訓(xùn)練儀可以促進(jìn)THA術(shù)后老年病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。人體重心轉(zhuǎn)移不充分將對(duì)病人的平衡功能與步行功能造成影響，通過(guò)調(diào)控重心轉(zhuǎn)移與對(duì)稱性，可以使平衡訓(xùn)練更有效。本研究結(jié)果顯示，2組病人的E-LINK持續(xù)雙軸壓力板峰值與BBS評(píng)分均提高，且觀察組的峰值與BBS評(píng)分高于對(duì)照組，這是因?yàn)镋-LINK持續(xù)雙軸壓力板峰值測(cè)試可以觀察到病人前、后、左、右4個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)重心轉(zhuǎn)移分布情況，給病人提供視覺(jué)反饋再調(diào)整重心，改善病人重心轉(zhuǎn)移能力，加強(qiáng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性與平衡能力。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的TUGT時(shí)間短于對(duì)照組，表明術(shù)后利用E-LINK平衡訓(xùn)練儀可提高病人動(dòng)態(tài)平衡功能，促進(jìn)步行功能的恢復(fù)。

綜上所述，E-LINK平衡訓(xùn)練儀可以改善THA術(shù)后老年病人髖關(guān)節(jié)功能，有效提高平衡協(xié)調(diào)功能與姿勢(shì)控制，加速下肢功能恢復(fù)的建立，提升術(shù)后病人生活質(zhì)量，有較好的臨床治療效果。