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    蕪湖市區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)效果評價

    2022-08-23 11:11:58劉雨陽陳貴梅徐王權(quán)
    醫(yī)學(xué)與社會 2022年8期
    關(guān)鍵詞:蕪湖市市域病種

    劉雨陽,陳貴梅,徐王權(quán),榮 健,丁 宏

    安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽合肥,230032

    醫(yī)保支付方式改革是世界性難題。2019年,美國衛(wèi)生保健支出占GDP的比例高達(dá)17.7%[1],人均預(yù)期壽命世界排名第40位[2]。高昂的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用與不成正比的健康產(chǎn)出是以美國為例的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的共性問題[3]。從注重服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向注重服務(wù)質(zhì)量和價值成為各國醫(yī)保支付制度改革的基本理念[4]。利用總額控制優(yōu)勢,將總額預(yù)付與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合在德國、日本、澳大利亞等國的實(shí)踐取得了較好成效[5-6]。為確保醫(yī)?;鸢踩?,提高醫(yī)保購買性價比,近年來我國穩(wěn)步推進(jìn)按病種、床日、人頭等付費(fèi)方式改革[7]??傤~預(yù)算下按病種分值付費(fèi)通過發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用,推動醫(yī)保精細(xì)化管理,引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[8],是我國醫(yī)保支付方式改革的新亮點(diǎn)[9]。學(xué)界基于醫(yī)方角度和以試點(diǎn)地區(qū)方案設(shè)計(jì)為例就病種分值付費(fèi)政策設(shè)計(jì)的優(yōu)化及實(shí)施效果宏觀評價進(jìn)行了諸多研究[10-13],也有學(xué)者探討了按病種分值付費(fèi)對分級診療的影響[14],而較為系統(tǒng)地定量評價實(shí)施效果的研究不多。

    2014年,安徽省蕪湖市就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?!?支付方式改革在全省率先開展“區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)”實(shí)踐探索,建立了“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算及年終決算”的病種分值結(jié)算模式。基本做法:①總額預(yù)算。根據(jù)上年度醫(yī)?;鹗罩б约皩?shí)際醫(yī)療服務(wù)需求,確定所轄區(qū)域內(nèi)本年度預(yù)算總額。②病種賦值。根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)、非手術(shù)分類,篩選出病種,并根據(jù)各病種近3年平均費(fèi)用,組織專家評定分值。③月預(yù)結(jié)算。月度預(yù)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種結(jié)算分值×當(dāng)月分值單價-月度住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)超控制比例扣減金額。④年終決算。根據(jù)當(dāng)年度住院預(yù)算總額及風(fēng)險調(diào)劑金結(jié)余、年度分值總和及系列考核結(jié)果等確定最終結(jié)算費(fèi)用。鑒于蕪湖市試點(diǎn)至今尚未對效果進(jìn)行評估,本研究對蕪湖市總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)效果進(jìn)行定量評估,旨在為進(jìn)一步優(yōu)化制度設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

    1 資料來源與方法

    1.1 資料來源

    借助事先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)采集量表,由系統(tǒng)工程師從蕪湖市醫(yī)保信息系統(tǒng)管理平臺采集基于職工醫(yī)保住院原始數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)匯總資料(2015-2019年),包括醫(yī)?;鸹I資與支出、住院例數(shù)、按病種分值結(jié)算例數(shù)及病種總分值、特例單議數(shù)等統(tǒng)計(jì)匯總資料。資料收集時間為2020年8月14-24日。

    1.2 研究方法

    本次評估要回答的問題是區(qū)域總額預(yù)算下的按病種分值付費(fèi)的效果。鑒于“效果”一詞是抽象概念,評估小組在充分討論基礎(chǔ)上,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和資料獲取的可操作性,基于醫(yī)保管理方視角對“效果”一詞進(jìn)行具體化并確定效果評估的5個維度和16個指標(biāo),邀請醫(yī)保研究領(lǐng)域5名專家和2名政策設(shè)計(jì)者基于焦點(diǎn)小組座談,最終確定從“分值付費(fèi)預(yù)算總額、醫(yī)保基金安全性、住院服務(wù)流向及政策實(shí)施進(jìn)展”4個維度及11項(xiàng)具體指標(biāo)對“效果”進(jìn)行定量化評估。

    2 結(jié)果

    2.1 按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額及變化趨勢

    5年來,雖然按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算占醫(yī)?;鸹I資總額比例呈下降趨勢,由2015年50.4%下降到2019年45.7%(見圖1),但是按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額絕對值保持穩(wěn)步增長,由2015年4.29億元增長到2019年5.19億元,年平均增長4.87%。

    2.2 醫(yī)?;鹬С黾胺植?/h3>

    2015-2019年間,職工醫(yī)?;鹉甓葘?shí)際支出占籌資總額比例除2016年低于70%外,其他年度在74.2%-79.0%間(見圖1)。5年間,各年度按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額與實(shí)際支出差值均為正值,提示各年度分值付費(fèi)預(yù)算總額均有一定結(jié)余(結(jié)余額度在136.42-2587.11萬元之間)。2015-2019年間,各年度醫(yī)?;鹬Ц犊傤~中支付市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例保持較高水平(在84.8%-89.6%間),但呈下降趨勢,2019年占比84.8%;支付市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比呈上升趨勢,由2015年10.4%上升到2019年15.2%。

    圖1 按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算及基金年度實(shí)際支出占基金籌資總額比例

    2.3 住院率及住院流向

    除2015年職工醫(yī)保年住院率達(dá)18.4%,2016-2019年職工醫(yī)保年住院率穩(wěn)定在15.5%-15.9%間。同時,市域內(nèi)住院比例保持在高水平(90%以上),但呈逐年下降趨勢,由2015年99.7%下降到2019年93.3%(見圖2),相對應(yīng)的市域外住院比例則由2015年的0.3%逐年上升到2019年的6.7%。

    圖2 職工醫(yī)保年住院率及市域內(nèi)住院比例

    2.4 按病種分值付費(fèi)實(shí)施進(jìn)展

    2015-2019年間,在市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算總例數(shù)中按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占比在97.4%-98.0%之間,其中三級醫(yī)院按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占比在82.9%-86.0%之間(見圖3)。從年度病種總分值分布看,2015-2019年間三級醫(yī)院結(jié)算分值占總分值比例在84.1%-90.6%之間,且呈現(xiàn)增長趨勢。見表1。

    圖3 按病種分值付費(fèi)結(jié)算例數(shù)占市域內(nèi)住院總例數(shù)比例及分值結(jié)算總例數(shù)中三級醫(yī)院占比

    表1 市域內(nèi)住院按病種分值付費(fèi)結(jié)算總分值分布(%)

    特例單議例數(shù)指實(shí)際治療費(fèi)用超過該病種分值對應(yīng)費(fèi)用50%時,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h以重新評審確定病種分值的病例,在制度推進(jìn)過程中其占分值結(jié)算總例數(shù)比例在5年間呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢,由2017年5.1%上升到2019年9.4%,且特例單議病例分值占總分值比例由2017年6.3%上升到2019年22.9%。見圖4。

    圖4 特例單議占分值付費(fèi)總例數(shù)及總分值比例

    3 討論

    3.1 按病種分值付費(fèi)年度總額預(yù)算較為合理

    在眾多支付方式改革中,總額控制一直是各統(tǒng)籌地區(qū)采取的核心辦法??傤~控制對于遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為自我約束、確保醫(yī)?;鸢踩l(fā)揮了一定的作用[15]?!皬?qiáng)化總量”的管理思路可使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由被動轉(zhuǎn)主動,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原先“分蛋糕”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳尩案狻?,有利于增?qiáng)其成本核算意識,更加注重內(nèi)涵式發(fā)展,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化管理需求[16]。蕪湖市實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)制度,5年來,年度預(yù)算總額與實(shí)際支出做到了收支平衡,略有結(jié)余,提示按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額確定較為合理,為制度的實(shí)施奠定了較好基礎(chǔ)。需要關(guān)注的是蕪湖市職工醫(yī)?;I資總額逐年增加,分值付費(fèi)總額預(yù)算占醫(yī)保籌資總額的比例卻呈下降趨勢,考慮到物價指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)利用等因素,為避免出現(xiàn)預(yù)算總額不足以滿足快速增長的醫(yī)療費(fèi)用支付需要[17],蕪湖市可參考金華、廣州等地協(xié)商談判確定住院醫(yī)保基金支出增長率、科學(xué)測算年度住院支出總額等做法,對分值付費(fèi)總額預(yù)算方案進(jìn)一步精細(xì)化,實(shí)施動態(tài)調(diào)整,調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

    3.2 醫(yī)?;鸨3州^好安全性

    按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)是分值,分值不同于醫(yī)療費(fèi)用,有效避免了病種與費(fèi)用間的直接關(guān)系,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只見分值不見錢,有利于控制醫(yī)保基金支出[18]。毫無疑問,能否保證醫(yī)?;鸬陌踩允呛饬恐Ц斗绞礁母锍尚У年P(guān)鍵內(nèi)容之一。5年來,蕪湖市職工醫(yī)?;鹉甓葘?shí)際支出占籌資總額比例在67.5%-79.0%之間,且各年度按病種分值付費(fèi)年度預(yù)算總額與實(shí)際支出差值均為正值,基金保持了較好安全性。總額預(yù)算是蕪湖市病種分值付費(fèi)制度下基金安全的前提。理論上看,病種分值付費(fèi)有助于推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為[9]、著重成本控制及促進(jìn)分級診療制度形成[14,19],提高基金使用效率和安全性。然而,在總額預(yù)算下區(qū)域內(nèi)服務(wù)需求量變化必然會影響病種分值的實(shí)際價值。因此,建議蕪湖市基于基金籌資總額,總額預(yù)算實(shí)行動態(tài)調(diào)整,保持病種分值實(shí)際價值的適當(dāng)穩(wěn)定性,對維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益和積極性具有重要意義。此外,為充分利用醫(yī)保結(jié)余基金,提高基金利用率,同時體現(xiàn)醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用管控的重要決定性作用,蕪湖市可考慮利用結(jié)余基金對供方進(jìn)行激勵的方式來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病種,優(yōu)化院內(nèi)病種結(jié)構(gòu),提高病例組合指數(shù)值,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我高質(zhì)量發(fā)展的同時進(jìn)一步落實(shí)分級診療政策[20]。

    3.3 市域內(nèi)住院比例呈下降趨勢

    在按病種分值付費(fèi)模式下,入院人次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量掛鉤。因此,為獲取利益最大化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會格外關(guān)注住院人次的增長,導(dǎo)致低標(biāo)入院、分解住院等現(xiàn)象發(fā)生[21]。蕪湖市實(shí)施按病種分值付費(fèi)后,職工醫(yī)保年住院率除2015年為18.4%外,2016-2019年住院率均維持在15.5%-15.9%之間,提示蕪湖市按病種分值付費(fèi)并沒有帶來住院服務(wù)供給的波動。值得關(guān)注的是市域內(nèi)住院比例呈下降趨勢,可能原因是蕪湖市鄰近醫(yī)療技術(shù)與水平存在較大優(yōu)勢的長三角中心城市,交通便利,跨市乃至跨省異地就醫(yī)結(jié)算的便利快捷等帶來住院病人外流。

    在支付方式改革過程中,基于政策設(shè)計(jì)促進(jìn)分級診療制度的建立是一種普遍做法[14]。然而,蕪湖市5年來按病種分值付費(fèi)結(jié)算總住院例數(shù)中三級醫(yī)院占比在82.9%-86.0%之間,說明二級和一級醫(yī)院住院服務(wù)提供嚴(yán)重不足,三級醫(yī)院是制度設(shè)計(jì)的最大受益者。張博等研究表明銀川市實(shí)施按病種分值付費(fèi)后醫(yī)保統(tǒng)籌基金及住院人次流向趨向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[22],涂小鳳等研究也顯示南昌市三級醫(yī)院的統(tǒng)籌費(fèi)用明顯高于一二級醫(yī)院[23]。政策實(shí)施并沒有帶來蕪湖市分級診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),這是制度亟待完善優(yōu)化之處。

    3.4 按病種分值付費(fèi)制度穩(wěn)步推進(jìn)

    2016-2019年,市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算例數(shù)中有97.4%-98.0%是基于病種分值結(jié)算,病種分值結(jié)算已成為醫(yī)保與醫(yī)院的主要結(jié)算方式。盡管病種分值結(jié)算具有確?;鹂沙掷m(xù)性、保護(hù)參保患者基本醫(yī)療權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理等優(yōu)勢[24],但實(shí)踐中也存在降低服務(wù)質(zhì)量[19]、高套分值等違規(guī)操作[25]、以及掣肘醫(yī)療新材料、新技術(shù)、新藥物的臨床應(yīng)用等風(fēng)險[26],需要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與激勵機(jī)制以及構(gòu)建科學(xué)的病種分值確定機(jī)制[19]。此外,蕪湖市三級醫(yī)院的結(jié)算例數(shù)和結(jié)算分值占比都表明,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身功能定位有待強(qiáng)化,需要充分利用按病種分值付費(fèi)政策合理引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)活動,以免與我國實(shí)行分級診療實(shí)現(xiàn)患者分流的目標(biāo)相背離。

    需要關(guān)注的是蕪湖市特例單議結(jié)算例數(shù)比例較高,2019年的占比達(dá)9.4%,占結(jié)算病種總分值的22.9%,提示病種分組可能存在不精細(xì)等問題,易導(dǎo)致醫(yī)保與醫(yī)院就某些病種分值認(rèn)定的分歧。特例單議是指當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際治療費(fèi)用超出該病種分值對應(yīng)費(fèi)用50%時,即可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h。但特例單議病例的增加也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審議確定特例單議病例分值帶來了較大工作量。郭曉峰等在對東營市醫(yī)保按病種分值結(jié)算進(jìn)行運(yùn)行分析時指出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請專家評估的病例數(shù)不斷增加,與社保經(jīng)辦力量、可調(diào)配醫(yī)療專家數(shù)等客觀條件相矛盾,專家評估機(jī)制需進(jìn)一步優(yōu)化[25]。

    4 建議

    4.1 優(yōu)化病種組合

    蕪湖市的病種分組是簡易版的病種細(xì)分組,治療方式僅粗分為手術(shù)與非手術(shù),分類不精細(xì)化導(dǎo)致組內(nèi)差異大,無法抑制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人等現(xiàn)象[19]。因此,蕪湖市可參考廣東省中山市的做法,將手術(shù)方式進(jìn)一步細(xì)分為傳統(tǒng)手術(shù)、介入治療、微創(chuàng)手術(shù)等,如有條件還可參考廣州市將臨床常見診療措施分類細(xì)化明確為具體術(shù)式的病種組合,逐步向按病種分值付費(fèi)細(xì)分組過渡[27]。對于上述舉措,蕪湖市可分階段逐步推進(jìn),讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸適應(yīng),為后續(xù)的進(jìn)一步實(shí)施打好基礎(chǔ)。

    4.2 建立病種分值動態(tài)調(diào)整機(jī)制

    蕪湖市的病種分值自確定后未曾調(diào)整,故缺乏分值的動態(tài)調(diào)整,易出現(xiàn)不能真實(shí)反映病種價值現(xiàn)象,也是蕪湖市特例單議數(shù)增多的重要原因。因此,蕪湖市要基于新方法和新技術(shù)應(yīng)用,同時考慮到醫(yī)藥、服務(wù)價格調(diào)整及物價指數(shù)變動等因素,建立病種分值動態(tài)調(diào)整機(jī)制,進(jìn)行動態(tài)和彈性管理[26]。在這過程中,如因技術(shù)發(fā)展、治療手段及治療藥品改變等而出現(xiàn)臨床普遍認(rèn)可、符合群眾需求、符合醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)新技術(shù),且達(dá)到一定病例數(shù)后,可考慮成立一個新的病種組合,確定新的分值,也能起到鼓勵創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的作用[12]。

    4.3 將調(diào)整系數(shù)制定與醫(yī)保待遇政策相結(jié)合

    從上述分析結(jié)果看,蕪湖市的分級診療有待進(jìn)一步完善。因此,基于病種診治的難易程度,結(jié)合不同層級服務(wù)提供能力和功能定位,有計(jì)劃將重點(diǎn)病種依據(jù)機(jī)構(gòu)層次劃分為2-3個類別,可參考安徽省縣域醫(yī)共體“50+N”“100+N”疾病病種做法,對分別適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治的疾病,基于病種類別進(jìn)行系數(shù)調(diào)整,引導(dǎo)合理就診,調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性,體現(xiàn)價值導(dǎo)向;同時與安徽省醫(yī)?!巴⊥U稀闭呦嘟Y(jié)合,即對于同一種疾病,在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保支付比例是相同的,以切實(shí)關(guān)乎患者費(fèi)用支付的方法,引導(dǎo)患者正確流向。

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