關節(jié)鏡下單排改良Mason-Allen技術與縫線橋技術治療肩袖撕裂的meta分析*

黃 秋，吳 陽，黎曉雨，劉 凱，王永才

(1.樂山市人民醫(yī)院關節(jié)外科，四川樂山 614000；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科，上海 200040 3.樂山市人民醫(yī)院醫(yī)務部，四川樂山 614000)

肩袖損傷的發(fā)病率越來越高，年輕化的趨勢也越來越明顯。理想的肩袖縫合技術應滿足：較好的初始固定強度、恢復肩袖的力偶關系、盡量減小間隙、可維持穩(wěn)定至腱骨愈合[1]。肩袖損傷修復先后經(jīng)歷了切開、關節(jié)鏡下輔助小切口、全關節(jié)鏡下修復術等階段。隨著關節(jié)鏡設備、內(nèi)置物材料、手術技術的不斷發(fā)展改進，全關節(jié)鏡下肩袖修復術已成為肩袖損傷治療的主流方法。同時也出現(xiàn)了種類繁多的關節(jié)鏡下肩袖縫合技術，根據(jù)錨釘?shù)呐帕蟹绞酱篌w上可將關節(jié)鏡下肩袖縫合技術分為：單排縫合技術、雙排縫合技術和縫線橋(SB)技術。

SB技術利用內(nèi)、外排錨釘間網(wǎng)狀線橋結構均勻擠壓固定肩袖組織于足印區(qū)，因其固定強度大，足印區(qū)腱骨接觸面積大，腱骨間隙小，并可在反復應力作用下維持以上生物力學性能，進而促進肩袖愈合[2]。SB技術因其上述特點，在臨床使用過程中取得了良好的療效，正逐漸成為關節(jié)鏡下肩袖修補的主流方法[3]。但其也存在肩袖再撕裂后修復困難、技術要求高、植入錨釘數(shù)量過多等問題，一直存在爭議。單排改良Mason-Allen(MA)技術由垂直于肌腱纖維走形的水平縫合與跨越水平縫合的垂直縫合組成，其通過水平縫合募集更多的肌腱纖維，減弱垂直縫合順肌腱纖維的切割效應，從而增強了固定強度，增加了對肩袖的把持作用，在臨床預后有著較好的療效。然而，關于SB技術和單排改良MA技術的臨床結果報道卻存在較大差異，兩種技術在術后再撕裂率、肩關節(jié)功能恢復、疼痛緩解等方面的療效仍存爭議。因此，本研究收集了國內(nèi)外對二者臨床效果的研究并進行meta分析，以期為肩袖撕裂手術方式的選擇提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從建庫至2020年12月。檢索文種限定中、英文。英文檢索詞：Mason Allen、suture bridge、rotator cuff。中文文獻的檢索詞包括：Mason Allen、縫線橋或縫合橋、肩袖。

1.2 方法

1.2.1文獻納入與排除標準

(1)納入標準：①研究設計類型。國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗與(或)回顧性對照研究，文種限定中英文。②研究對象。診斷為肩袖損傷并接受關節(jié)鏡下肩袖修補的患者。③手術方式。單排改良MA技術和SB技術。④結局指標。術后再撕裂率、康斯坦特肩關節(jié)功能(Constant)評分，美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分、主觀肩關節(jié)估值(SSV)評分、西安大略肩袖指數(shù)(WORC)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、植入錨釘數(shù)，其中的一項或多項。(2)排除標準：①尸體研究、模型研究、動物實驗、生物力學研究、指南、個案報道、綜述或專家意見；②改良雙排MA技術。

1.2.2文獻篩選及資料提取

由2名研究人員獨立閱讀文獻題目，若符合檢索要求，再依據(jù)納入和排除標準仔細閱讀文章摘要和全文。對于有爭論的文獻，與第3名研究人員共同協(xié)商決定。提取資料包括：作者、發(fā)表日期、研究類型、樣本量、隨訪時間、手術方式、結局指標等。為了獲得更詳細的資料，必要時和作者聯(lián)系。

1.2.3文獻方法學質量評價和偏倚風險評價

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具對隨機對照研究(RCT)的偏倚風險進行評估。針對文獻的隨機分配方法、分配方案隱匿、盲法、結果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚6條作出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的判斷。回顧性對照研究的質量采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價，NOS 對文獻質量的研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價采用了星級系統(tǒng)評價。由2名研究人員獨立完成質量評價和偏倚風險評估。對于有爭論的文獻，與第3名研究人員共同協(xié)商決定。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用RevMan 5.3.5軟件進行meta分析。連續(xù)性變量采用MD及其95%CI表示；二分類變量采用OR及其95%CI分析。異質性檢驗的α值設為0.10，若P≥0.10和I2<50%則認為具有同質性，采用固定效應模型(FE)分析；否則為異質性，采用隨機效應模型(RE)分析。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的基本情況、文獻質量評價與偏倚風險評估

經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入6篇文獻[4-9]，其中3為英文文獻，3篇為中文文獻，5篇為回顧性隊列研究(RCS)，1篇為RCT文獻，發(fā)表年為2012-2020年，共374例患者，其中單排改良MA組(MA組)200例，SB組174例。RCS采用NOS評價結果。RCT采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估[7]：采用了隨機分組但未描述具體方法；未交待分配隱藏過程；未交待設盲與否；結果數(shù)據(jù)完整；無選擇性報告；不清楚是否存在其他偏倚。文獻篩選流程見圖1；納入文獻研究的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的一般資料

2.2 meta分析結果

2.2.1兩組患者再撕裂率比較

5篇文獻[4-6,8-9]記錄了兩組患者的術后再撕裂率，納入患者238例，異質性檢驗結果提示各研究間同質性較好(I2=17%，P=0.31)，使用FE進行分析，結果顯示兩組術后再撕裂率差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.07，95%CI：0.52～2.19，P=0.85)，見表2。

2.2.2兩組患者Constant評分比較

6篇文獻[4-9]報道了Constant評分，納入患者374例，各研究間異質性較高(I2=99%，P<0.01)，采用RE進行分析，結果顯示兩組術后Constant評分差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.08，95%CI：-7.14～6.97，P=0.98)，見表2。

2.2.3兩組患者ASES比較

4篇文獻[5,7-9]報道了ASES評分，納入患者275例，各研究間異質性較高(I2=99%，P<0.01)，采用RE進行分析，結果顯示兩組術后ASES評分差異無統(tǒng)計學意義(MD=-5.48，95%CI：-16.73～5.77，P=0.34)，見表2。

2.2.4兩組患者SSV評分比較

2篇文獻[4,9]報道了SSV評分，納入患者67例，各研究間同質性較好(I2=0，P=0.83)，采用FE應模型進行分析，結果顯示兩組術后SSV評分差異無統(tǒng)計學意義(MD=-1.46，95%CI：-5.55～2.63，P=0.48)，見表2。

2.2.5兩組患者WORC評分比較

2篇文獻[4,9]報道了WORC評分，納入患者67例，各研究間同質性較好(I2=0，P=0.50)，采用FE進行分析，結果顯示MA組術后WORC評分優(yōu)于SB組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=4.43，95%CI：0.36～8.51，P=0.03)，見表2。

2.2.6兩組患者VAS比較

4篇文獻[5-8]報道了疼痛VAS，納入患者307例，各研究間異質性較高(I2=95%，P<0.01)，采用RE進行分析，結果顯示兩組術后VAS差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.49，95%CI：-0.26～1.23，P=0.20)，見表2。

2.2.7兩組患者植入錨釘數(shù)比較

3篇文獻[5-6,8]報道了術中植入錨釘數(shù)，納入患者171例，但龔繼承等[8]只提供了各組使用錨釘均數(shù)，無標準差，故未納入meta分析。共2篇文獻(143例)納入植入錨釘數(shù)的meta分析，各研究間異質性較高(I2=76%，P<0.05)，采用RE進行分析，結果顯示MA組植入錨釘數(shù)低于SB組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.83，95%CI：-2.22～-1.44，P<0.01)，見表2。

表2 各項研究指標meta分析結果

3 討 論

單排改良MA技術和SB技術均是目前被廣泛使用的鏡下肩袖縫合方法。想要實現(xiàn)良好的肩袖愈合和臨床療效，需要手術提供利于腱骨愈合的生物學狀態(tài)及足夠的機械強度。理論上，SB技術于大結節(jié)外側植入外排錨釘可在“足印區(qū)”上實現(xiàn)更大范圍的腱骨接觸，為腱骨愈合創(chuàng)造條件，但SB技術的網(wǎng)狀線橋對肌腱的擠壓作用可能減少了肩袖肌腱的血供；而單排改良MA技術對肩袖肌腱的壓榨效應更小，可能更好地保留了肩袖的血供，利于肩袖愈合[1-2,10-11]。HUNTINGTON等[12]生物力學研究顯示，SB技術足印區(qū)間隙較單排改良MA技術更小，固定強度更大，具有更佳的生物力學特性。但目前關于SB技術和單排改良MA技術在術后再撕裂率、肩關節(jié)功能改善、疼痛緩解等臨床結果的報道存在差異。生物力學上的優(yōu)勢能否轉化為更佳的臨床療效目前尚缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。因此，本研究對兩種修復方法的臨床療效進行meta分析，以期為肩袖撕裂手術方式的選擇提供證據(jù)。

肩袖撕裂手術修復術后再撕裂是肩袖修復術后的主要并發(fā)癥之一。目前關于單排改良MA技術與SB技術修復肩袖撕裂肩袖術后再撕裂率的報道存在差異。BEDEIR等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SB技術較單排縫合技術具有更高的Ⅱ型 ( 內(nèi)側韌帶再撕裂) 再撕裂率。文獻[14-15]的研究則顯示，SB技術較單排縫合技術具有更低的術后再撕裂率。本meta分析結果顯示，單排改良MA技術與SB技術在肩袖術后再撕裂率上無明顯差異。各研究間差異產(chǎn)生的原因可能在于：(1)術后再撕裂的發(fā)生與肩袖質量、縫合張力、局部骨質情況、術后康復等多種因素相關[16-17]。(2)兩組患者術前肩袖撕裂情況可能存在差異。(3)納入研究的病例數(shù)較少、存在失訪等情況可能引起偏差。故兩種技術術后肩袖再撕裂率有待更多獨立的大樣本研究，并對各相關影響因素進一步細分研究。

“功能至上”已成為運動醫(yī)學重要的治療原則和宗旨之一[18]。目前臨床上常用 Constant、ASES、SSV、WORC 評分等肩關節(jié)功能評分量表來評估肩袖修復術后患者功能恢復情況。本研究結果顯示，單排改良MA技術與SB技術在Constant、ASES、SSV評分等方面無明顯差異，僅在WORC評分上MA組優(yōu)于SB組。結合納入分析的文獻數(shù)量及所包含的樣本量分析，本研究認為，單排改良MA技術與SB技術在肩袖撕裂患者術后功能恢復上具有相似的效果，均能明顯改善患者功能。

疼痛緩解是評價肩袖修復術后療效的重要指標，也是術后康復順利進行的基礎。肩袖撕裂患者肩關節(jié)疼痛的機制包括：盂肱關節(jié)力偶異常、繼發(fā)性關節(jié)囊炎、肩關節(jié)周圍滑囊炎等，這些因素常常合并存在。有研究表明，無論肩袖撕裂愈合與否，關節(jié)鏡下清創(chuàng)、肩峰下減壓等手術操作均可在疼痛緩解上具有一定的效果[19-20]。就縫合技術而言，優(yōu)良的生物力學特性，避免縫合術后肩袖局部應力集中和縫線切割效應是緩解疼痛的關鍵[1]。本meta分析結果顯示，單排改良MA技術與SB技術在術后疼痛緩解方面具有相似的療效。

本meta分析結果顯示，單排改良MA技術所需植入的錨釘數(shù)明顯低于SB技術，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這可能與兩種技術各自的構型不同有關。該結果表明單排改良MA技術較SB技術具有更好的成本控制優(yōu)勢，有助于在獲得同等醫(yī)療效果下的醫(yī)療成本控制，從而減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔。

本研究的不足之處包括：(1)所納入的文獻較少，且各研究樣本量較小，評價指標存在異質性。(2)所納入文獻以回顧性研究為主，僅有 1 篇RCT，故結論容易受到偏倚影響。(3)各研究缺乏對肩袖撕裂程度進行亞組分析，難以針對不同的撕裂程度分析各手術方式的優(yōu)劣。(4)各研究納入病例均為撕裂小于5 cm的病例，故相關結論對巨大肩袖損傷可能并不適用。

綜上所述，關節(jié)鏡下單排改良MA技術和SB技術在肩袖撕裂中的臨床療效相似，且單排改良MA技術具有更低的醫(yī)療費用成本。但仍需更多的前瞻性、大樣本RCT來進一步驗證，同時研究設計上需要對不同撕裂情況的病例分組進行針對性研究，以為個體化選擇治療方式提供依據(jù)。