食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能與恐懼疾病進展的中介效應(yīng)研究*

張 銳，劉鴻芹

(1.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科，杭州 310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院臺州院區(qū)胸部腫瘤外科，浙江臺州 325000)

食管癌發(fā)病率居中國常見惡性腫瘤第 8位，在惡性腫瘤死因中位列第6，5年存活率僅為19.9%[1]。手術(shù)是中早期食管癌的主要治療手段，但術(shù)后進食方式改變、反流癥、吻合口狹窄或愈合不良、慢性咳嗽、營養(yǎng)不良等極大地影響患者及其家庭的生理、心理、社會功能?？謶旨膊∵M展(fear of disease progression，F(xiàn)oP)是指個體對與其現(xiàn)存疾病相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)或惡化有關(guān)的擔(dān)憂恐懼狀態(tài)。嚴重的FoP是惡性腫瘤患者最常見的心理應(yīng)激失調(diào)標志之一[2]。心理彈性起效的補償機制認為，機體抵御危險因素的能量損耗可以通過自身或其他途徑(社會支持、家人關(guān)心)進行補償，損耗和補償力量對比決定了應(yīng)激走向[3]。本研究選擇心理彈性和家庭功能作為自身和家人補償途徑。心理彈性是面臨應(yīng)激、不適、壓力等窘境時，社會成員能避免、擺脫傷害，成功適應(yīng)和諧發(fā)展的心理資源和潛能[4]。在原發(fā)性肝癌患者中，心理彈性是FoP的負向預(yù)測因子[5]。家庭因素是心理彈性保護性因素之一。家庭功能指綜合水平上滿足家庭各成員能力的程度[6]。家人的關(guān)愛支持有助于結(jié)直腸癌患者緩解癌因性疲乏及膀胱癌術(shù)后患者改善認知調(diào)節(jié)[7]。基于此，本研究提出以下假設(shè)：(1)家庭功能可能與食管癌根治術(shù)后患者FoP呈負相關(guān)，心理彈性及各因子可能與其FoP呈負相關(guān)；(2)家庭功能通過心理彈性對食管癌根治術(shù)后患者FoP的間接效應(yīng)明顯。作者選取中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院食管癌根治術(shù)后患者作為研究對象，通過分析以上三者關(guān)系，為食管癌根治術(shù)后患者管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科的食管癌根治術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：(1)病理證實為原發(fā)性食管癌且本次住院期間接受食管癌根治術(shù)；(2)年齡大于或等于18 歲；(3)具備正常溝通交流能力；(4)取得患者或其授權(quán)人書面同意。排除標準：(1)有精神病史；(2)食管癌術(shù)后二次入院、行二次手術(shù)或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室者。依據(jù)橫斷面研究中按均值及置信區(qū)間計算樣本量，計算公式：n=(Z1-α/2σ/δ)2獲取樣本量，參考相關(guān)文獻[8]，標準差σ=8.50，允許誤差δ=0.90，α=0.05，n=343，為防止無效問卷增加15%的樣本量，最終總樣本量至少為395例。本研究獲得中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會支持。

1.2 方法

1.2.1一般資料問卷

一般資料問卷內(nèi)容，包括年齡、性別、疾病分期、病變部位、住院時間、主要照顧者類型、是否經(jīng)歷過免疫或放化療、醫(yī)保支付方式等。

1.2.2家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)

APGAR由美國華盛頓大學(xué)的SMILKSTEIN[9]依據(jù)家庭特征編制，創(chuàng)立伊始，該量表用于篩選功能障礙家庭，以便家庭治療的實施。1995年呂繁等[10]將其引入中國。APGAR包括適應(yīng)、合作、成長、情感、親密等5方面的感受，共5個條目，每條目正向計分0～2分，總分為所有條目得分之和，為0～10分。目前，該問卷因具有簡單便捷的特點已被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者家庭功能評估，Cronbach’s α系數(shù)為0.756～0.882，本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.903。

1.2.3Connor-Davidson韌性量表 (CD-RISC)

CD-RISC由CONNOR和DAVIDSON于2003年研制，Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測信度0.87，YU等[11]2007年修訂為中文版，用于探索不同境遇下個體的心理適應(yīng)程度。此量表包括堅韌、樂觀、自強3個分量表25道題目，使用Likert5級計分(0～4),得分為0～100分，得分越高，應(yīng)激適應(yīng)能力越好。該量表被應(yīng)用于乳腺癌、直腸癌、肺癌等患者群體中，本研究中總量表和各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.897。

1.2.4FoP簡化量表(FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由HERSCHBACH等[12]在2005年編制，MEHNERT等[13]2006在此基礎(chǔ)上簡化，探索乳腺腫瘤患者對預(yù)后的擔(dān)憂程度，Cronbach’s α系數(shù)為0.87。2016年，吳奇云[14]引進該量表并評估原發(fā)性肝腫瘤患者，Cronbach’s α系數(shù)為0.883。當(dāng)前FoP-Q-SF由各包含6道題目的生理健康、社會家庭兩個分量表組成，賦值1～5分，總分12～60分，分數(shù)越高，患者的恐懼程度越高。該量表被應(yīng)用于乳腺癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、前列腺癌患者中，本研究Cronbach’s α系數(shù)為0.952。

1.2.5資料收集方法

調(diào)查開始前，由科室護士長為負責(zé)人，統(tǒng)一對3名成員(本文作者和兩名責(zé)任護士)進行為期3 d的培訓(xùn)，掌握調(diào)查方法。出院當(dāng)天發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象解釋本研究目的、回答方法及注意事項，取得書面知情同意后開始調(diào)查。問卷由研究對象本人或調(diào)查員根據(jù)本人口述后協(xié)助完成。問卷由調(diào)查員檢查當(dāng)場確認無誤后回收。共發(fā)放406份問卷，回收有效問卷402份(其中59份為協(xié)助填寫)，有效回收率為99.01%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

共納入402例食管癌根治術(shù)后患者，年齡49～81歲，平均(68.14±11.46)歲；男390例(97.01%)，女12例(2.99%)；病理分期Ⅰ期81例(20.15%)，Ⅱ期216例(53.73%)，Ⅲ期105例(26.12%)；病變位于食管上段者43例(10.70%)，中段者229例(56.97%)，下段者130例(32.33%)；214例(53.23%)患者術(shù)后住院時間為7～<16 d，156例(38.81%)為16～30 d，32例(7.96%)大于30 d；主要照顧者為家人和護工者289例(71.90%)，單獨家人者83例(20.65%)，單獨護工者30例(7.45%)；經(jīng)歷過免疫或放化療者239例(59.45%)，單純手術(shù)治療者163例(40.55%)；醫(yī)保支付方式為農(nóng)村醫(yī)療保險者319例(79.35%)，城市醫(yī)療保險者83例(20.65%)。

2.2 食管癌根治術(shù)后患者各指標得分情況

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗顯示本組患者APGAR、CD-RISC、FoP-Q-SF及其各維度得分均不呈正態(tài)分布。APGAR總分為7.00(6.00,8.00)分，CD-RISC總分為53.00(52.00,56.00)分，F(xiàn)oP-Q-SF總分為30.00(29.00,36.00)分。各維度得分見表1 。

表1 食管癌根治術(shù)后患者各指標得分情況[M(P25,P75),n=402,分]

2.3 食管癌根治術(shù)后患者家庭功能、心理彈性、FoP相關(guān)性分析

Spearman分析顯示，本組食管癌根治術(shù)后患者APGAR和CD-RISC總分呈正相關(guān)(r=0.411,P<0.001)，APGAR和FoP-Q-SF總分呈負相關(guān)(r=-0.469,P<0.001),CD-RISC與FoP-Q-SF得分呈負相關(guān)(r=-0.582,P<0.001)，見表2。

表2 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性、家庭功能、FoP相關(guān)性分析

2.4 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能、FoP間的中介效應(yīng)分析

通過Harman單因素分析檢驗量表是否存在共同方法偏差，對評價家庭功能、心理彈性、FoP的3個量表所有條目實行未旋轉(zhuǎn)因子分析。共抽取11個特征值大于1的公因子，以40%為上限制，本研究第1個公因子解釋了變異率的34.70%，不存在共同方法偏差，可以開展進一步數(shù)據(jù)處理。

采用AMOS22.0以食管癌根治術(shù)后患者APGAR得分為自變量，CD-RISC得分為中介變量，F(xiàn)oP-Q-SF得分為因變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型。通過最大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合，各指數(shù)顯示模型可接受，見表3。模型顯示，家庭功能對FoP有直接負向預(yù)測作用(β=-0.244，P<0.001)，家庭功能對心理彈性有直接正向預(yù)測作用(β=0.652，P<0.001)，心理彈性對FoP有直接負向預(yù)測作用(β=-0.597，P<0.001)，心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.652 (-0.597)=-0.389，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中所占的比值為-0.389/(-0.634)=61.36%。患者家庭功能與心理彈性及FoP的關(guān)系見圖1，中介模型各變量效應(yīng)值見表4。

表3 模型整體擬合優(yōu)先度指標

圖1 患者家庭功能、心理彈性、FoP關(guān)系(標準化)

表4 中介模型各變量效應(yīng)值(標準化)

3 討 論

3.1 食管癌根治術(shù)后患者家庭功能、心理彈性、FoP現(xiàn)狀

本組食管癌根治術(shù)后患者家庭功能令人滿意，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。其中，情感、親密得分理想，主要原因是康復(fù)和預(yù)后成為焦點，家人間的支持不可或缺。且研究場所為省級三級甲等醫(yī)院，就醫(yī)患者和家屬治療意愿強烈。然而，成長、合作、適應(yīng)得分水平有待提高，家人對術(shù)后康復(fù)的配合性、專業(yè)性及對患者特殊時期心理的了解上還需提升。本研究中CD-RISC得分處于中等偏下水平，與田佳[16]、劉蘭珍[17]的報道相似，低于婦科惡性腫瘤術(shù)后患者[18]、結(jié)直腸癌患者[19]，提示食管癌根治術(shù)后患者對手術(shù)、康復(fù)等適應(yīng)不足，心理潛能有待加強。食管癌患者術(shù)后疼痛限制咳嗽和下床活動，禁止經(jīng)口進食、管路置入等導(dǎo)致口干、咽喉不適，以及營養(yǎng)失調(diào)、吻合口愈合緩慢、經(jīng)口進食推遲等讓患者生活質(zhì)量明顯下降。家人的陪伴能給患者一定的慰藉，但患者須放棄原有職責(zé)和角色功能，這種“負罪”與“愧疚”也加劇了患者消極感受。食管癌根治術(shù)后患者的FoP-Q-SF得分高于李露[20]的報道，主要因本研究中患者術(shù)后平均住院時間長，且大部分接受過放化療及免疫治療等；但低于多發(fā)性骨髓瘤[21]、肝癌[22]、婦科惡性腫瘤[23]、乳腺癌患者[24]?；颊咧心觊L者人生閱歷和生活事件處理策略相對豐富，且職業(yè)、家庭等方面趨于穩(wěn)定，可能接受、適應(yīng)罹患癌癥現(xiàn)實更快。本研究中Ⅰ、Ⅱ期患者占比大，初步完成康復(fù)任務(wù)，對返家和未來康復(fù)充滿希望。而婦科、乳腺腫瘤患者恐懼復(fù)發(fā)的擔(dān)憂較嚴重，除了女性性格特質(zhì)外，部分患者還擔(dān)憂生育受挫。

3.2 食管癌根治術(shù)后患者的心理彈性、家庭功能與FoP相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌根治術(shù)后患者心理彈性與FoP呈負相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與乳腺癌、卵巢癌患者[25]類似。資源保存理論認為，個體一切活動的動力都是維持和儲存有助于滿足個體需求的資源[26]。這一學(xué)說解釋了心理彈性水平高的患者有利于克服擔(dān)憂食管癌復(fù)發(fā)心理。因為心理彈性高者，心理靈活性也越高，有助于從積極角度看待困難，提升其應(yīng)激適應(yīng)力。心理彈性水平高的食管癌根治術(shù)后患者能理性清醒地察覺到隨著手術(shù)及其他各項治療康復(fù)措施的推進，充分利用現(xiàn)有的各種資源積極配合康復(fù)，可獲取更多積極體驗。

而食管癌根治術(shù)后患者家庭功能與FoP呈負相關(guān)，與盧芊潤等[27]以乳腺癌患者為研究對象得出的結(jié)論相似。姜冉冉[28]研究顯示，在家庭過程模式理論中，作為整體，家庭的首要任務(wù)就是解決各類家庭問題。對于經(jīng)歷食管癌手術(shù)的術(shù)后患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，家人的全力呵護、物質(zhì)幫助、溝通交流、尊重理解及陪伴左右，可明顯緩解個體應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)抗擊疾病的信念[29]。

家庭功能與心理彈性呈正相關(guān)，是出現(xiàn)最早也最久的心理彈性保護性因素。心理彈性既是生來具備的個人特質(zhì)，也會隨后天因素不斷加固或損耗。家庭成員的支持與幫助為食管癌術(shù)后患者塑造信任、鼓勵、照護等堅強后盾[30]，患者再次開啟自我調(diào)節(jié)和認同，可不同程度地提高心理彈性[31]。

3.3 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能對FoP的影響中存在部分中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，食管癌根治術(shù)后患者的心理彈性在家庭功能和FoP中存在部分中介效應(yīng)。有研究提出了應(yīng)激保護性因子發(fā)揮作用的補償機制[32]，即機體通過應(yīng)激產(chǎn)生的能量損耗須通過內(nèi)在特質(zhì)或外在渠道進行補充。在本研究中，就是科學(xué)合理的家庭功能打造出充分理解、無條件接納的環(huán)境，可幫助患者加固心理和精神防線，開啟心理重塑和康復(fù)之旅。反之，家庭功能低下者，患者會感覺自己孤立無援，精力被憂慮、恐懼等分散，不利于康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，心理彈性的中介效應(yīng)占比61.36%，為部分中介效應(yīng)。本研究認為，可嘗試以下措施：(1)借助“模范”的榜樣作用幫助患者提升心理彈性，邀請康復(fù)良好者“現(xiàn)身說法”；(2)努力提高家屬食管癌康復(fù)知識水平；(3)鼓勵患者和家人通過“秘密郵箱”及其他方式坦誠交流。

本研究結(jié)果顯示，食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介效應(yīng)。但本研究僅僅采用橫斷面研究方法，需開展不同時間點縱向設(shè)計，以推斷各變量的因果關(guān)系；且研究對象來源及地域單一，且只考慮心理彈性這一中介變量，忽略了影響FoP的其他因素。因此，有待于今后開展縱向、多中心、大樣本調(diào)查，同時納入其他影響因素。