階段性康復(fù)護(hù)理在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果分析

孫慧敏

（嶧城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，山東棗莊 277300）

慢性心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，見于各種心血管疾病的終末階段，會造成患者心肺功能降低、運(yùn)動耐力下降，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，我國現(xiàn)有心力衰竭患者超過1 500萬人，且發(fā)病年齡日趨年輕化[2]。另有研究指出，心力衰竭患者四年總病死率約為50%，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的重要原因[3]。該病呈慢性進(jìn)展性，目前臨床尚無特效治療藥物，但可以通過規(guī)范化的治療改善患者的心肺功能，對疾病轉(zhuǎn)歸具有積極作用。心臟康復(fù)是現(xiàn)階段臨床干預(yù)慢性心力衰竭的重要手段，傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理模式缺乏針對性和系統(tǒng)性，不僅影響康復(fù)效果，也有可能增加患者的運(yùn)動風(fēng)險[4]。階段性康復(fù)護(hù)理是根據(jù)慢性心力衰竭患者不同病程階段針對性地制定和實(shí)施康復(fù)措施的一種護(hù)理方案，可以更好地滿足處于當(dāng)前病情階段患者的康復(fù)護(hù)理需求，提高護(hù)理質(zhì)量。基于此，該文選取2019年1月—2021年6月我院收治的86例慢性心力衰竭患者為研究對象，探討階段性康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院收治的慢性心力衰竭患者中抽取86例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）接受心內(nèi)科規(guī)范治療，原發(fā)病病情平穩(wěn)，無急性心衰征象；（3）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為II~III級；（4）認(rèn)知與溝通能力正常，可自護(hù)配合心臟康復(fù)干預(yù)及研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心臟康復(fù)禁忌證；（2）伴有致命性心律失常；（3）合并不穩(wěn)定型心絞痛、先天性心功能不全等其他嚴(yán)重心血管疾??；（4）既往肢體功能障礙史。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，各43例。試驗(yàn)組：男性23例，女性20例；年齡53~74歲，平均（64.81±5.76）歲；NYHA分級：II級19例，III級24例。對照組：男性25例，女性18例；年齡54~72歲，平均（64.22±5.29）歲；NYHA分級：II級21例，III級22例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。在患者住院期間，予以其飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、健康宣教等一般護(hù)理措施。不明確予以患者運(yùn)動干預(yù)，僅囑患者急性期臥床休息，好轉(zhuǎn)后適量運(yùn)動，具體運(yùn)動方案、時間及強(qiáng)度由患者適度把握，以其無明顯自覺癥狀為宜。出院前，予以患者常規(guī)出院指導(dǎo)，向患者介紹適宜其居家康復(fù)的運(yùn)動方法，囑其堅持運(yùn)動，量力而行，并囑其定期復(fù)查，不適隨診。

試驗(yàn)組接受階段性康復(fù)護(hù)理?；颊咦≡浩陂g的一般護(hù)理措施同對照組，在此基礎(chǔ)上予以其階段性康復(fù)護(hù)理。預(yù)先成立康復(fù)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊，并組織團(tuán)隊成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，團(tuán)隊成員考核通過后才可開展臨床實(shí)踐，基于《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識》[6]，制定并實(shí)施以下護(hù)理方案：（1）急性加重階段：指導(dǎo)患者充分臥床休息，避免劇烈翻身及活動，必要時絕對臥床，予以患者高枕或半臥位，以減輕其呼吸困難癥狀，期間做好患者生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)及氣道管理，準(zhǔn)確記錄出入量，予以患者心理干預(yù)，平穩(wěn)患者情緒。（2）穩(wěn)定階段：通過認(rèn)知干預(yù)、健康宣教等方式，向患者講解慢性心力衰竭相關(guān)疾病知識，幫助患者正確認(rèn)識疾病，樹立康復(fù)信心。制定個體化健康宣教方案，采用護(hù)士講解、患者復(fù)述的方式進(jìn)行慢性心力衰竭康復(fù)干預(yù)相關(guān)內(nèi)容宣教，包括用藥知識、飲食知識、運(yùn)動鍛煉方法、日常生活注意事項等。根據(jù)患者心功能情況，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行緩慢翻身、坐起、床上關(guān)節(jié)活動、床旁活動（床邊椅子坐立、扶床欄站立、圍床邊步行等）、病房內(nèi)外慢走等訓(xùn)練。上述訓(xùn)練初始每次5 min，每日2次，以后逐漸增加運(yùn)動頻次至每次10 min，每日3~5次，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為宜。運(yùn)動期間，護(hù)理人員需全程陪同在側(cè)，動態(tài)評估患者的運(yùn)動情況，適時予以指導(dǎo)，確?；颊甙踩?。（3）居家康復(fù)階段：為患者制定個體化的居家康復(fù)運(yùn)動方案，并在患者出院前夕向其講明方案的具體實(shí)施方法，院外期間通過電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，予以患者持續(xù)健康指導(dǎo)。出院第1周指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練，基礎(chǔ)運(yùn)動量設(shè)定為6 min步行試驗(yàn)（6MWT）基礎(chǔ)值的30%，運(yùn)動強(qiáng)度以自主感覺勞累分級表在11~14級為宜，據(jù)此合理調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度。出院第2周開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練、關(guān)節(jié)伸展、抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動等活動，鍛煉前熱身10 min，每次30~60 min，每周3~4次，運(yùn)動強(qiáng)度以患者主觀未感不適為宜。

兩組均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）綜合評價兩組心肺功能。于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，對兩組進(jìn)行心臟彩超檢查，采用邁瑞DCN3S型彩色多普勒超聲系統(tǒng)測定患者的靜息心率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），計算儲備心率，儲備心率=最大心率－靜息心率，最大心率=（220－年齡）。使用博科BK-LFT-I型肺功能檢測儀測定兩組最大攝氧量（VO2max）、氧脈搏與最大運(yùn)動負(fù)荷。于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，對兩組進(jìn)行6MWT，測定兩組6 min步行距離。

（2）于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評價兩組的自我護(hù)理效能，量表共計42題，分為自護(hù)技能、自我概念、自我責(zé)任、健康知識四個維度，采用0~4分的五級評分法，得分范圍為0~168分，得分越高，表示自我護(hù)理效能越好。

（3）于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評價兩組的生活質(zhì)量，量表共有21題，采用0~5分的六級評分法，得分范圍為0~105分，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

（4）干預(yù)3個月后，統(tǒng)計兩組心力衰竭相關(guān)再住院率，以評價護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肺功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前各項心肺功能指標(biāo)比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3個月后LVEF、儲備心率、VO2max、氧脈搏、最大運(yùn)動負(fù)荷與6MWT均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)3個月后LVEDV、LVESV比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=43）對照組（n=43）t值P值LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)3個月后36.62±5.31 36.84±5.20 0.194 0.847 45.07±4.81 40.22±6.09 4.098 0.000 LVEDV（mL）干預(yù)前 干預(yù)3個月后LVESV（mL）干預(yù)前 干預(yù)3個月后67.12±6.84 66.93±6.70 0.130 0.897 62.35±5.41 64.27±5.92 1.570 0.120 60.30±5.24 59.84±5.31 0.404 0.687 54.92±7.11 57.65±7.30 1.757 0.083儲備心率（次/min）干預(yù)前 干預(yù)3個月后24.18±5.33 25.20±4.96 0.919 0.361 29.27±3.95 35.10±4.67 6.250 0.000組別試驗(yàn)組（n=43）對照組（n=43）t值P值VO2max mL/(kg·min)干預(yù)前 干預(yù)3個月后27.69±3.85 27.84±3.77 0.183 0.856 43.27±4.82 35.42±6.10 6.621 0.000氧脈搏（mL/次）干預(yù)前 干預(yù)3個月后9.38±1.05 9.52±0.94 0.651 0.516 15.86±1.17 12.70±1.83 9.540 0.000最大運(yùn)動負(fù)荷（W）干預(yù)前 干預(yù)3個月后128.30±11.54 130.35±12.60 0.787 0.434 158.84±9.27 149.28±13.50 3.828 0.000 6MWT（m）干預(yù)前 干預(yù)3個月后274.52±33.16 267.30±32.57 1.019 0.311 405.30±29.84 345.96±28.74 9.392 0.000

2.2 兩組自我護(hù)理效能與生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前ESCA與MLHFQ評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)3個月后ESCA評分高于對照組，MLHFQ評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理效能與生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理效能與生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別ESCA評分干預(yù)前 干預(yù)3個月后MLHFQ評分干預(yù)前 干預(yù)3個月后試驗(yàn)組（n=43）對照組（n=43）t值P值94.32±11.56 96.08±12.37 0.682 0.497 135.44±10.76 124.91±13.83 3.941 0.000 57.33±5.94 56.82±6.10 0.393 0.696 24.07±3.91 30.85±3.76 8.196 0.000

2.3 兩組再住院率比較

干預(yù)3個月后，試驗(yàn)組發(fā)生心力衰竭相關(guān)再住院1例，再住院率為2.33%；對照組發(fā)生心力衰竭相關(guān)再住院7例，再住院率為16.28%。試驗(yàn)組心力衰竭相關(guān)再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.962，P=0.026）。

3 討 論

慢性心力衰竭以液體潴留和運(yùn)動耐力降低為主要臨床表現(xiàn)，患者活動后可見不同程度的身體乏力、呼吸困難癥狀，嚴(yán)重影響其正常生活?？祻?fù)運(yùn)動能夠提高心肌適應(yīng)性，幫助改善通氣功能，提高運(yùn)動能力，是提高慢性心力衰竭患者心肺功能與運(yùn)動能力的重要方法[7]。但是，傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理缺少了對慢性心力衰竭患者不同病情階段特殊性的考慮，且僅局限于院內(nèi)干預(yù)，忽視了患者康復(fù)依從性會隨時間推移而降低的問題，故適用性不強(qiáng)，效果欠理想[8]。

慢性心力衰竭患者常因感染、應(yīng)激、情緒不穩(wěn)等因素導(dǎo)致病情急性加重而反復(fù)入院接受治療。此階段患者的病情波動明顯，隨著治療深入，病情會逐漸穩(wěn)定。處于不同病情階段的慢性心力衰竭患者的臨床癥狀和體征存在差異，康復(fù)護(hù)理也有所不同。急性期以減輕心臟負(fù)荷、改善臨床癥狀為護(hù)理目標(biāo)，隨著病情好轉(zhuǎn)，則需要通過系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉改善患者的心功能，提高運(yùn)動耐量，提升生活質(zhì)量。對此，該研究基于慢性心力衰竭不同病情階段，為患者制定并實(shí)施了針對性護(hù)理方案，與傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理模式相比，其開展的護(hù)理服務(wù)與患者病情實(shí)際情況更相匹配，能夠更好地滿足患者不同階段的康復(fù)護(hù)理需求，且各個階段的護(hù)理相互銜接和遞進(jìn)，護(hù)理措施精準(zhǔn)且適用，可以為患者提供更為系統(tǒng)和科學(xué)的綜合護(hù)理服務(wù)，從而更好地幫助患者改善心力衰竭癥狀，對改善患者預(yù)后具有積極作用[9]。另外，階段性康復(fù)護(hù)理一直延續(xù)到患者院外自我康復(fù)階段，不僅為患者制定了符合其自身心功能狀況的運(yùn)動方案，而且通過院外延續(xù)隨訪，能夠幫助提高患者的康復(fù)依從性，使其更好地堅持康復(fù)鍛煉，從而提高康復(fù)效果，更好地改善其心功能[10]。白海燕等[11]的研究予以慢性心力衰竭患者階段性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者心功能、自我管理能力、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量均得到明顯改善。張海鴿等[12]的研究予以慢性心力衰竭患者遞增式康復(fù)干預(yù)，根據(jù)患者所處康復(fù)階段循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動量及強(qiáng)度，結(jié)果顯示患者心肺功能改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，患者再住院率明顯降低。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)3個月后LVEF、儲備心率、VO2max、氧脈搏、最大運(yùn)動負(fù)荷、6MWT、ESCA評分以及MLHFQ評分均優(yōu)于對照組，心力衰竭相關(guān)再住院率低于對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)論相符，肯定了階段性康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中的有效性與可行性。

綜上所述，階段性康復(fù)護(hù)理可以更好地改善慢性心力衰竭患者的心肺功能，提高患者的自我護(hù)理效能及生活質(zhì)量，預(yù)防和減少再住院的發(fā)生，康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，更具臨床推廣價值。