醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況的影響

楊霞，李蓮娜，郭君，平勇

（1.日照市中心醫(yī)院靜脈藥物配置中心,山東日照 276800；2.日照市中心醫(yī)院骨科，山東日照 276800）

脛骨平臺(tái)骨折（TPF）是外力作用導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨質(zhì)連續(xù)性中斷，以畸形、疼痛及活動(dòng)障礙等為表現(xiàn)，給患者帶來(lái)較大痛苦[1-2]。當(dāng)前臨床通常依據(jù)骨折嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施，手術(shù)是較為常見(jiàn)的治療方法，能夠獲得較好的治療效果。但TPF的發(fā)生多由暴力撞擊所致，大多累及關(guān)節(jié)周邊韌帶和軟組織，且脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，術(shù)后常伴有患肢腫脹和不同程度炎性滲出，加之術(shù)后活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)量降低，影響局部血液循環(huán)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。常規(guī)護(hù)理往往較為程式化，且將患者視為一個(gè)集體，難以充分考慮其個(gè)體性，護(hù)理效果不佳。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中團(tuán)結(jié)協(xié)作、相互配合，進(jìn)而達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目的。快速康復(fù)護(hù)理是在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的處理措施，以達(dá)到減輕患者的身心應(yīng)激，促使術(shù)后盡早恢復(fù)的目的。基于此，本研究選擇于我院行手術(shù)治療的86例TPF患者，探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我院行手術(shù)治療的86例TPF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。觀察組男23例，女20例；年齡23~77歲，平均年齡（48.85±6.13）歲；Schatzker分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例；文化程度：小學(xué)8例，中學(xué)19例，大專及以上16例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡23~75歲，平均年齡（48.82±6.16）歲；Schatzker分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)19例，大專及以上15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中TPF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；均符合手術(shù)治療指征；均知悉同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膝關(guān)節(jié)功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；有脛骨平臺(tái)手術(shù)史者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。患者入院后常規(guī)宣教疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者注意事項(xiàng)，囑其積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理措施；協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備；術(shù)前8 h常規(guī)禁食禁水；術(shù)中持續(xù)監(jiān)護(hù)患者生命體征，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理；術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)患者情況，6 h內(nèi)禁食禁水，24 h后給予流質(zhì)飲食，待腸道功能恢復(fù)后再給予正常飲食；給予活動(dòng)指導(dǎo)，囑患者結(jié)合自身恢復(fù)情況自行開(kāi)展；患者出院前常規(guī)宣教出院注意事項(xiàng)，囑其自行規(guī)避。

觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理。（1）醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理：成立由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組，組內(nèi)成員共同負(fù)責(zé)患者的查房、一般情況及合并癥的評(píng)估，并為其制定康復(fù)方案。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者病情、治療方案等進(jìn)行全面掌握，并結(jié)合臨床實(shí)際、患者需求等適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案。（2）快速康復(fù)護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者完成身體檢查；主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，評(píng)估其病情特征并詳細(xì)講解手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)及快速康復(fù)護(hù)理的目的與意義等；交流過(guò)程中評(píng)估患者情緒，給予針對(duì)性情緒疏導(dǎo)，幫助其堅(jiān)定治療的信心與決心；教授患者術(shù)中配合及術(shù)后鍛煉相關(guān)內(nèi)容，并邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)，提升護(hù)理配合度；術(shù)前1晚囑患者進(jìn)食清淡，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)钠咸烟侨芤嚎诜?。②術(shù)中護(hù)理：提前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至適宜，囑患者以良好的身心狀態(tài)積極配合手術(shù)的順利開(kāi)展；對(duì)術(shù)中輸注、沖洗液進(jìn)行加溫處理，使用毛毯對(duì)患者非術(shù)區(qū)部位進(jìn)行包裹，以維持患者術(shù)中核心體溫。③術(shù)后護(hù)理：待患者生命體征趨于平穩(wěn)后，術(shù)后2 h給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后4 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流食，術(shù)后24 h給予患者正常飲食。術(shù)后評(píng)估患者疼痛程度，依據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展鎮(zhèn)痛干預(yù)，針對(duì)疼痛感受較輕者，采取播放舒緩音樂(lè)、家屬按摩下肢等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力；針對(duì)疼痛較為劇烈者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物；待患者生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)；術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練及四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，5~10 min/次，2~3次/d。隨后結(jié)合患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)增加活動(dòng)強(qiáng)度與活動(dòng)量。囑患者出院后注意避免重體力活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。

兩組均觀察至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組護(hù)理前及護(hù)理后（術(shù)后6個(gè)月）膝關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）[5]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包含疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

（2）對(duì)比兩組護(hù)理前及護(hù)理后疼痛情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇一根10 cm的尺子，0 cm端為0分，表示無(wú)痛，10 cm端為10分，表示劇痛。

（3）對(duì)比兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[7]評(píng)定，該量表共包含4個(gè)維度，包括心理、軀體、社會(huì)功能及物質(zhì)生活，共74條目，采用5級(jí)評(píng)分，各維度最終評(píng)分=（維度粗分-最低分）×100÷滿分，評(píng)分范圍為0~100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

（4）對(duì)比兩組壓瘡、下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能組間比較

兩組護(hù)理前疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HSS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組HSS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 時(shí)間對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值護(hù)理前護(hù)理后疼痛11.25±1.26 11.30±1.28 0.183 0.856 23.26±1.68 27.25±1.13 12.923 0.000功能活動(dòng)范圍10.26±1.33 10.28±1.35 0.069 0.945 15.42±1.25 17.15±1.29 6.316 0.000 8.20±0.91 8.17±0.89 0.155 0.878 14.60±1.55 16.68±1.47 6.385 0.000肌力3.34±0.32 3.46±0.37 1.609 0.112 6.68±0.75 7.24±0.77 3.416 0.001屈曲畸形 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性3.16±0.35 3.19±0.33 0.409 0.684 7.23±0.78 8.48±0.66 8.022 0.000 4.20±0.40 4.26±0.43 0.670 0.505 7.15±1.26 8.83±0.88 7.168 0.000

2.2 疼痛情況組間比較

兩組護(hù)理前VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值護(hù)理前6.71±1.25 6.64±1.23 0.262 0.794護(hù)理后5.11±1.05 3.46±0.82 8.121 0.000 t值 P值6.427 8.121 0.000 0.000

2.3 生活質(zhì)量組間比較

兩組護(hù)理前GQOLI-74各維度評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后心理、軀體、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組GQOLI-74評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組GQOLI-74評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值心理功能護(hù)理前 護(hù)理后52.56±5.43 53.05±5.44 0.418 0.677 73.68±7.69 82.87±7.71 5.534 0.000軀體功能護(hù)理前 護(hù)理后社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后50.85±5.41 51.06±5.59 0.177 0.860 70.60±7.71 82.88±7.95 7.271 0.000 53.72±5.26 54.20±5.35 25.801 0.000 69.93±5.34 77.89±6.19 6.385 0.000物質(zhì)生活護(hù)理前 護(hù)理后54.02±5.27 54.25±5.31 0.202 0.841 70.76±5.58 83.86±6.61 9.931 0.000

2.4 并發(fā)癥組間比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討 論

TPF作為臨床常見(jiàn)的骨折類型，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能造成損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活動(dòng)性，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療TPF的重要方法，可創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合。但手術(shù)為一種創(chuàng)傷性治療方法，骨折及手術(shù)均會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)組織、韌帶、肌肉等造成一定損傷，進(jìn)而影響術(shù)后早期康復(fù)，不利于患者預(yù)后。

常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員多遵從醫(yī)囑實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，難以規(guī)避患者個(gè)體因素對(duì)手術(shù)開(kāi)展的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后HSS、GQOLI-74各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理在TPF手術(shù)患者中具有較好的應(yīng)用效果。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理遵循以患者為中心的原則，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)間的相互協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，共同為患者制定具有針對(duì)性與個(gè)性化的護(hù)理方案?？焖倏祻?fù)護(hù)理則是通過(guò)多模式、多學(xué)科的方式，對(duì)圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化處理，以加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。本研究將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于TPF手術(shù)患者中，于護(hù)理開(kāi)展前成立醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組，由醫(yī)師與護(hù)理人員共同參與到患者的病情評(píng)估與護(hù)理方案制定中，能夠避免以往護(hù)理中護(hù)理人員被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑的局限性，有利于患者信息的及時(shí)反饋，提升護(hù)理措施的針對(duì)性與有效性，最大限度減少創(chuàng)傷性刺激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)術(shù)前與患者的溝通交流，提升其對(duì)治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解，配合相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，可改善負(fù)性情緒，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激，維持術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定，為手術(shù)的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)?？s短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，并給予高糖飲料，可避免長(zhǎng)時(shí)間禁食所致的不適感，提高腸道耐受性。術(shù)中提前對(duì)手術(shù)室溫度、輸注液等進(jìn)行加溫處理，以維持患者核心體溫，減輕低體溫所致的生理應(yīng)激，進(jìn)一步保障手術(shù)的順利開(kāi)展，利于縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)速度[10]。術(shù)后評(píng)估患者疼痛程度，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，能夠獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛，為術(shù)后早期功能訓(xùn)練的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。早期活動(dòng)、飲食是快速康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，本研究針對(duì)術(shù)后患者早期開(kāi)展活動(dòng)指導(dǎo)，可通過(guò)早期的肢體功能鍛煉促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，配合術(shù)后早期飲食干預(yù)，可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)彌補(bǔ)手術(shù)損耗，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的及早恢復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理關(guān)注患者身心、功能康復(fù)多個(gè)方面，從而有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕疾病及手術(shù)造成的負(fù)面影響，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理能夠減輕TPF手術(shù)患者術(shù)后疼痛，促使膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于生活質(zhì)量的改善。