醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式應(yīng)用于呼吸衰竭機械通氣患者的臨床效果

許曉靜

（莒縣中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東日照 276500）

呼吸衰竭（RF）是指各種因素引起的通氣或換氣功能障礙，可導(dǎo)致患者無法進(jìn)行有效氣體交換，通過機械通氣可有效改善機體氧合[1]。但有研究指出，RF機械通氣患者若不能得到及時有效的護理，可降低患者治療依從性，或可對機械通氣治療效果造成影響，不利于患者的康復(fù)，導(dǎo)致不良結(jié)局[2]。常規(guī)護理多通過護士對RF機械通氣患者進(jìn)行入院宣教及并發(fā)癥預(yù)防等，存在一定的盲目性，臨床護理效果并不理想[3]。醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式是在醫(yī)生、護士合作的基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)生及護士的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的個性化醫(yī)療護理模式，目的在于提高醫(yī)護人員對疾病的治療水平，減少護理不良事件[4]。基于此，本研究重點觀察RF機械通氣患者采用醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的RF機械通氣患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各40例。觀察組中男23例，女17例；年齡40~70歲，平均年齡（57.31±4.29）歲；原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）21例，重癥肺炎10例，重癥哮喘9例；RF病程2~14 d，平均RF病程（8.36±1.20）d；急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分18~23分，平均APACHEⅡ評分（20.50±1.24）分。對照組中男25例，女15例；年齡41~72歲，平均年齡（57.44±4.30）歲；原發(fā)?。篊OPD 22例，重癥肺炎9例，重癥哮喘9例；RF病程2~15 d，平均RF病程（8.53±1.31）d；APACHEⅡ評分18~22分，平均APACHEⅡ評分（20.33±1.17）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均知曉本研究方案并簽署同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均采用Bi-PAP呼吸機治療；機械通氣時間≥48 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；處于昏迷狀態(tài)或無法自主呼吸；合并自身免疫性疾??；合并腦血管疾病；存在肺部手術(shù)史；存在上氣道或面部損傷；存在既往精神病史或認(rèn)知功能障礙；存在心、肝、腎功能障礙。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，包括支氣管擴張、控制肺部感染及加強營養(yǎng)支持等對癥治療，同時采用無創(chuàng)呼吸機治療。

對照組采用常規(guī)護理。在機械通氣前與患者進(jìn)行充分的溝通，緩解患者緊張、不安的情緒，在通氣中確保面罩正確佩戴、管道連接正常，定時巡視，確認(rèn)導(dǎo)管固定完好，對于煩躁不安的患者可采用約束帶進(jìn)行約束，預(yù)防意外拔管；保證患者皮膚干燥、被褥整潔，對褥瘡進(jìn)行按摩，并做好局部按摩，避免面部受壓不適。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式。（1）組建護理小組：小組內(nèi)成員包括護士長、主治醫(yī)師、責(zé)任護士，其中護士長為責(zé)任人，對護理的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，主治醫(yī)師和責(zé)任護士為組員，負(fù)責(zé)護理方案的實施。（2）一體化健康教育：護理小組全程對患者住院后進(jìn)行負(fù)責(zé)，組長及主治醫(yī)生全面評估患者的情況，并召開小組會議，對患者的治療、護理方案進(jìn)行確定；向患者、家屬講解疾病及機械通氣治療的相關(guān)知識，介紹既往康復(fù)病例，增強患者疾病治療信心，護士長向患者講解機械通氣的護理流程、要點及注意事項，幫助患者做好心理準(zhǔn)備。（3）一體化基礎(chǔ)護理、呼吸訓(xùn)練及運動訓(xùn)練：在佩戴面罩前，責(zé)任護士明確患者有無多痰、口鼻干燥癥狀，并采取相應(yīng)的處理措施，同時為患者安置頭帶、面罩，連接呼吸機、管道，主治醫(yī)師在床旁進(jìn)行監(jiān)督檢查，為患者調(diào)節(jié)各項參數(shù)，與護士商討巡視的注意事項，并做出紙面記錄，責(zé)任護士按照記錄逐一進(jìn)行排查，預(yù)防不良事件的發(fā)生；機械通氣時，護士應(yīng)在旁進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)患者有規(guī)律呼吸，若患者產(chǎn)生不適，應(yīng)立即通知主治醫(yī)師對呼吸機的各項參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到人機協(xié)調(diào)；同時小組內(nèi)成員對患者的病情進(jìn)行共同探討，制定針對性的呼吸訓(xùn)練及運動訓(xùn)練方法，其中呼吸訓(xùn)練為腹式呼吸，監(jiān)督、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，5~10 min/次，4~8次/d，并根據(jù)患者的運動習(xí)慣進(jìn)行體能恢復(fù)，訓(xùn)練內(nèi)容包括病床康復(fù)鍛煉（半臥位按摩患者的四肢肌群，并進(jìn)行下肢屈伸及輕度旋轉(zhuǎn)運動，15~20 min/次，2~3次/d）、手腕及手指關(guān)節(jié)訓(xùn)練（活動患者的腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，鼓勵患者進(jìn)行主動握拳活動，并屈伸腕關(guān)節(jié)，進(jìn)行上肢上舉活動，15~20 min/次，2~3次/d）、吞咽、咳嗽功能訓(xùn)練（對于早期昏迷或鎮(zhèn)靜患者應(yīng)進(jìn)行口腔部位的肌肉按摩，患者清醒后應(yīng)進(jìn)行舌咽、口底肌肉訓(xùn)練，鼓勵患者咳痰、咳嗽，加強咳嗽反射訓(xùn)練，以鍛煉患者的呼吸肌力量），遵循循序漸進(jìn)的原則，每周對患者的病情進(jìn)行討論，并對后續(xù)的治療與康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整。（4）一體化交班、查房：小組內(nèi)成員每天共同交班，每天3次床邊查房，對患者的病情變化進(jìn)行及時記錄，確保小組內(nèi)成員有效掌握患者的相關(guān)信息，如睡眠、飲食、排泄及心理等；定期開展小組會議，對患者的病情及治療情況展開討論，提出合理的解決方案，優(yōu)化原有的治療、護理方案。（5）一體化撤機：撤機前主治醫(yī)師應(yīng)評估患者的動脈血氣分析指標(biāo)，并由醫(yī)生告知可能的情況及如何應(yīng)對，向患者講解撤機原因，避免患者出現(xiàn)焦慮、恐慌的心理，在撤機后護士應(yīng)指導(dǎo)患者咳嗽、排痰，對患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，并進(jìn)行常規(guī)氧療，主治醫(yī)師在旁查看、指導(dǎo)，如有異常應(yīng)立即處理。

兩組均護理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計兩組機械通氣時間及住院時間。

（2）血氣分析：于護理前、護理3 d后，采集患者的動脈血5 mL，采用i-STAT300G型血氣分析儀測定二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）。

（3）治療依從性：采用本院自制的依從性調(diào)查問卷評估，包括積極配合、遵從醫(yī)囑、堅持使用及治療任務(wù)完成4項，每項1~4分，其中16分為完全依從，12~15分為依從，＜12分為不依從。總依從率=完全依從率+依從率。

（4）不良事件：統(tǒng)計兩組住院期間排痰障礙、誤吸、面部壓傷及間斷脫機發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較以配對樣本t檢驗，組間比較以獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)組間比較

觀察組機械通氣時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別機械通氣時間（h） 住院時間（d）對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值53.85±8.73 41.37±8.94 6.317 0.000 15.87±1.95 13.30±1.67 6.331 0.000

2.2 血氣分析組間比較

護理前，兩組PaCO2、PaO2、SaO2比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理3 d后，兩組PaO2、SaO2均高于護理前，且觀察組均高于對照組，兩組PaCO2均低于護理前，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣分析指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血氣分析指標(biāo)比較（±s）

注：與同組護理前比較，a P＜0.05

組別 時間SaO2（%）護理前PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值護理3 d后60.31±6.75 60.29±7.08 0.013 0.990 43.26±6.73a 38.45±6.30a 3.300 0.002 50.37±7.30 50.72±6.67 0.224 0.824 83.45±8.79a 90.37±8.53a 3.573 0.001 80.53±6.22 80.57±7.60 0.026 0.980 88.53±6.73a 93.14±6.08a 3.215 0.002

2.3 依從性組間比較

觀察組治療總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性比較[n（%）]

2.4 不良事件組間比較

觀察組住院期間不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件比較[n（%）]

3 討 論

機械通氣可有效促進(jìn)RF患者的氣體交換，并有效糾正患者的生理功能紊亂，但RF患者多因缺乏機械通氣的相關(guān)知識，在治療期間易出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，對機械通氣治療出現(xiàn)抗拒的行為，影響機械通氣的順利開展[6-7]。且有研究指出，機械通氣過程中呼吸道濕化不足可導(dǎo)致排痰障礙、誤吸等不良事件，且長期的機械通氣可引起呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)[8]。因此，有必要對RF機械通氣患者實施護理措施。常規(guī)護理對患者采取健康教育、不良事件預(yù)防等措施，存在一定的盲目性，促進(jìn)康復(fù)的效果有待提高[9]。

醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式是醫(yī)生與護士在相互尊重、信任前提下的共同協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)護知識與技能的互補，初步實現(xiàn)醫(yī)生、護士、患者之間的無縫隙連接，為患者提供個性化、合理的康復(fù)環(huán)境，并提高護理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間及住院時間均短于對照組，治療總依從率高于對照組，護理3 d后PaO2、SaO2均高于對照組，Pa-CO2低于對照組（P＜0.05），說明RF機械通氣患者采用醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式可改善血氣分析指標(biāo)，提高患者依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。究其原因為，醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式以小組的形式進(jìn)行工作，主治醫(yī)師與責(zé)任護士共同為患者進(jìn)行床旁指導(dǎo)，提高患者的治療信心，同時上機前為患者進(jìn)行健康教育，提高患者對機械通氣治療知識的了解程度，緩解患者不安心理，并通過介紹既往康復(fù)病例的方式對患者進(jìn)行心理干預(yù)，有效提高患者的治療依從性[11]。且在醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式中醫(yī)護共同為患者制定巡視內(nèi)容，并進(jìn)行記錄，有效避免護士單獨巡視時漏檢，預(yù)防不良事件的發(fā)生，小組內(nèi)對患者的病情變化共同掌握，組內(nèi)工作協(xié)調(diào)一致，護士與醫(yī)生第一時間掌握患者的病情變化情況，且進(jìn)行溝通，快速有效地執(zhí)行醫(yī)囑，及時有效地對患者進(jìn)行治療；并定期召開小組會議，優(yōu)化干預(yù)方案，有效提高工作質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。且醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式將被動護理轉(zhuǎn)為主動護理，增強護士的責(zé)任心，調(diào)動護士工作積極性，在患者的康復(fù)過程中護士可充分體現(xiàn)自身價值，提高工作效率，繼而提高護理質(zhì)量，改善臨床治療效果[13]。此外，本研究還對兩組住院期間不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，觀察組住院期間不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明RF機械通氣患者采用醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。究其原因為，醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式由醫(yī)生、護士共同制定RF機械通氣患者的護理流程，且分工協(xié)作，通過對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確、迅速地評估，制定針對性的康復(fù)方案，根據(jù)患者的病情、偏好對面罩松緊度、位置、呼吸機參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到人機協(xié)調(diào)，提高患者的耐受性及依從性，并對患者的病情變化進(jìn)行及時評估，調(diào)整治療、護理方案，提高護理工作質(zhì)量及臨床治療效果，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險[14-15]。

綜上所述，RF機械通氣患者采用醫(yī)護一體化康復(fù)護理模式可改善血氣分析指標(biāo)，提高患者治療依從性，減少不良事件，促進(jìn)患者康復(fù)。