知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果分析

賈暉

（棗莊市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東棗莊 277100）

腦卒中是一種具有高致死率和高致殘率的急性 腦血管疾病，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類。目前，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，以及糖尿病、高血壓等高危疾病發(fā)病人群的年輕化，導(dǎo)致我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者數(shù)量不斷增加，加重了我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)[1]。吞咽障礙作為腦卒中后患者常見的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題，還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，降低其生存質(zhì)量[2]。因此，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，臨床需予以其相應(yīng)護(hù)理措施以促進(jìn)其盡快恢復(fù)。目前，腦卒中后吞咽障礙常規(guī)護(hù)理措施主要包括健康宣教、心理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練。其中，吞咽訓(xùn)練所需康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要患者能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)，但是仍有部分患者不能堅(jiān)持完成吞咽訓(xùn)練，導(dǎo)致其出院后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量可能會(huì)比出院前更差，這不僅會(huì)致使其產(chǎn)生心理壓力，而且負(fù)面情緒還會(huì)影響其吞咽功能的恢復(fù)[3]。因此，臨床有必要幫助該病患者正確認(rèn)識(shí)疾病，以緩解其身心壓力，并向其明確持續(xù)、積極地完成康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于疾病康復(fù)的重要性。知信行理論現(xiàn)已成為一種成熟的健康教育理論，該理論由知識(shí)、信念、行為三部分組成，其中知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要不充分條件，因此知識(shí)影響行為的前提是知識(shí)先轉(zhuǎn)化為信念。將該理論應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙患者中，則“知”是指腦卒中后吞咽功能障礙知識(shí)，“信”是指患者克服吞咽功能障礙的信心，“行”是指患者遵醫(yī)囑完成吞咽康復(fù)訓(xùn)練的行為[4]。中醫(yī)情志護(hù)理是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，通過護(hù)理人員語言、態(tài)度、行為等方式來影響和改善患者的不良情緒，從而提升其治療依從性，幫助其盡快恢復(fù)[5]?；诖?，該研究選取該院2021年1—12月收治的80例腦卒中后吞咽功能障礙患者為對(duì)象，探討知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例腦卒中后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中腦卒中后吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)臨床癥狀、體征檢查及MRI或CT檢查確診為腦卒中；（3）病程在半年以內(nèi)；（4）經(jīng)吞咽造影檢查證實(shí)存在吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非新發(fā)腦卒中者；（2）除吞咽功能障礙外，還存在運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、凝血功能障礙之一者；（3）非腦卒中所致吞咽功能障礙；（4）既往有消化性潰瘍或上消化道出血史者。所有患者及家屬均簽署了知情同意書，該研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各40例。對(duì)照組：男27例，女13例；年齡30~80歲，平均（53.19±4.67）歲；病程1~6個(gè)月，平均（3.25±0.72）個(gè)月；腦卒中類型：缺血性腦卒中32例，出血性腦卒中8例。觀察組：男25例，女15例；年齡30~80歲，平均（52.95±4.71）歲；病程1~6個(gè)月，平均（3.14±0.69）個(gè)月；腦卒中類型：缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中10例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理。（1）健康宣教：護(hù)理人員向患者及其家屬發(fā)放疾病相關(guān)手冊(cè)，同時(shí)，護(hù)理人員需將腦卒中后吞咽障礙的危害、康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)及必要性等知識(shí)詳細(xì)告知患者及其家屬；護(hù)理人員還需采用現(xiàn)場(chǎng)示教的方式向患者及其家屬展示康復(fù)訓(xùn)練的具體操作步驟；護(hù)理人員需現(xiàn)場(chǎng)解答患者及其家屬對(duì)于疾病康復(fù)方面的疑問。（2）心理干預(yù)：為了避免患者康復(fù)訓(xùn)練期間出現(xiàn)負(fù)性情緒而影響訓(xùn)練效果，護(hù)理人員可以采用同伴支持、案例分享、心理疏導(dǎo)等多種方式增強(qiáng)患者訓(xùn)練的自信心和積極性。（3）吞咽訓(xùn)練：包含咳嗽訓(xùn)練（5~10 min/次，2~3次/d）、發(fā)音訓(xùn)練（5 min/次，2次/d）、進(jìn)食姿勢(shì)訓(xùn)練（3次/d）、頰肌和喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)（5 min/次，2次/d）等，以上訓(xùn)練每周休息1 d。共干預(yù)4周。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理。（1）知信行健康教育：①知識(shí)宣教：首先，護(hù)理人員通過“一對(duì)一”的方式向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包含發(fā)病原因、并發(fā)癥處理和預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練方法、營(yíng)養(yǎng)膳食方案、進(jìn)食方法、最佳進(jìn)食體位等。②樹立健康信念：護(hù)理人員在患者入院時(shí)需主動(dòng)了解患者的個(gè)人信息、家庭成員關(guān)系及社會(huì)關(guān)系等基本信息，以期在明確患者郁結(jié)所在的同時(shí)，又能與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，以便在后期幫助患者糾正其關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的錯(cuò)誤認(rèn)知，并順利引導(dǎo)患者完成正確的康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到幫助患者緩解壓力及重拾恢復(fù)吞咽功能信心的目的。③康復(fù)技巧訓(xùn)練：護(hù)理人員需根據(jù)患者的實(shí)際情況，通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式為患者講解下列康復(fù)訓(xùn)練技巧。a.護(hù)理人員需每日對(duì)患者實(shí)施2次吞咽練習(xí)指導(dǎo)，每次練習(xí)時(shí)間為10 min，包含呼吸練習(xí)和吞咽意識(shí)練習(xí)。其中，呼吸練習(xí)以腹式呼吸和咳嗽練習(xí)為主，吞咽意識(shí)練習(xí)包含攝食、咀嚼、吞咽。b.護(hù)理人員需每日指導(dǎo)患者完成2次舌肌主被動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為5 min，以主動(dòng)伸、縮舌運(yùn)動(dòng)為主，可以視患者情況增加抗阻運(yùn)動(dòng)。c.護(hù)理人員需明確規(guī)定患者每次進(jìn)食的環(huán)境、體位及速度、食物形態(tài)、一口量、餐具等。為了保障患者順利進(jìn)食，不會(huì)因?yàn)橥饨绺蓴_而出現(xiàn)嗆咳、誤吸的意外，患者進(jìn)食時(shí)周圍環(huán)境必須保持安靜、整潔；進(jìn)食前護(hù)理人員需協(xié)助患者調(diào)整為最舒適的坐位，并囑咐患者喝口水，待患者無嗆咳后，在患者右側(cè)喂食；喂食前先選取較為濃稠的食物，最后喂食相對(duì)較稀的食物，每次喂食的量可由3 mL逐漸增加至20 mL，喂食工具可先選用薄而小的長(zhǎng)柄湯勺，隨后換成正常勺子；中度吞咽功能障礙者可選擇軟固體食物，輕度吞咽功能障礙者可選擇流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以增加食物安全性；喂食期間將勺子放置在患者健側(cè)頰部，待患者完全吞咽后，方可繼續(xù)喂食；用餐完畢后，護(hù)理人員需立即幫助患者清潔口腔，以免食物殘?jiān)L(zhǎng)期滯留口腔而導(dǎo)致感染發(fā)生；為了防止食物反流誘發(fā)誤吸，護(hù)理人員提醒患者餐后半小時(shí)保持半坐姿勢(shì)，一旦患者發(fā)生誤吸，護(hù)理人員需立即將患者的頭部偏向一側(cè)。對(duì)于無法進(jìn)食者，直接予以其鼻飼。d.護(hù)理人員還需每日指導(dǎo)患者完成2次空吞咽練習(xí)，包括側(cè)方吞咽訓(xùn)練、交互吞咽訓(xùn)練、點(diǎn)頭式吞咽訓(xùn)練，上述每項(xiàng)練習(xí)時(shí)長(zhǎng)均以5 min為宜。e.護(hù)理人員需每日對(duì)患者咽部實(shí)施2次冰酸刺激，以此誘發(fā)吞咽反射，每次刺激5 min。（2）中醫(yī)情志護(hù)理：護(hù)理人員在取得患者信任之后，需針對(duì)患者的郁結(jié)，通過“情志相制”的原則對(duì)其實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。具體方法如下：如果患者時(shí)常驚恐，依據(jù)“思勝恐”的原則，可以提醒患者經(jīng)常思考問題；如果患者思慮過度，依據(jù)“怒勝思”的原則，可以通過人為惹怒患者生氣；如果患者經(jīng)常生氣，依據(jù)“悲勝怒”的原則，可以引導(dǎo)患者主動(dòng)回憶過往的悲傷經(jīng)歷；如果患者憂愁過度，依據(jù)“喜勝憂”的原則，可以給患者講笑話使其愉悅。共干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：于干預(yù)前、干預(yù)4周后，使用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者飲水過程、時(shí)間將其吞咽功能分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)共5個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，表示患者的吞咽功能越差。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：于干預(yù)前、干預(yù)4周后，采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)其血紅蛋白（HB）水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）水平。

（3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進(jìn)行評(píng)估，共包括11個(gè)項(xiàng)目，44個(gè)相關(guān)條目，每個(gè)條目又分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～5分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預(yù)前HB、ALB、TP水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組患者HB、ALB、TP水平均較干預(yù)前升高，且觀察組患者HB、ALB、TP水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較[（±s），g/L]

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后營(yíng)養(yǎng)狀況比較[（±s），g/L]

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別HB干預(yù)前 干預(yù)4周后ALB干預(yù)前 干預(yù)4周后對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值103.79±10.52 102.31±10.73 0.623 0.535 121.56±12.48*127.71±12.11*2.237 0.028 30.09±2.18 30.16±2.25 0.141 0.888 36.49±2.33*38.63±2.51*3.952 0.000 TP干預(yù)前 干預(yù)4周后44.95±4.18 45.19±4.12 0.259 0.797 53.34±4.83*55.72±4.77*2.217 0.030

2.3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后生活質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組患者SWAL-QOL評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組患者SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后SWAL-QOL評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后SWAL-QOL評(píng)分比較[（±s），分]

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別干預(yù)前 干預(yù)4周后對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值60.92±4.03 61.15±4.01 0.256 0.799 76.47±5.12*78.79±5.04*2.042 0.045

3 討 論

腦卒中后吞咽功能障礙患者在患病半年之后依舊伴隨不程度的吞咽功能障礙，而吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度主要取決于患者神經(jīng)損傷程度及病變神經(jīng)部位。有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腦卒中后患者發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素眾多，如年齡、失語、上肢肌力等[8-9]。而吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、體重減少等并發(fā)癥也是腦卒中后吞咽功能障礙患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí)，腦卒中后吞咽功能障礙患者因?yàn)榧膊∷鶐淼呢?fù)面影響易出現(xiàn)各種負(fù)面情緒，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情加重，并增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，及時(shí)緩解或消除患者的不良情緒對(duì)促進(jìn)患者盡早康復(fù)具有重要意義。有研究顯示，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行早期干預(yù)可以有效幫助患者改善預(yù)后[11]。目前，臨床針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者通常予以其健康宣教、心理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理措施，但整體療效仍不能滿足患者康復(fù)需求。常規(guī)健康宣教主要是以教育為主、技巧指導(dǎo)為輔，缺乏對(duì)患者康復(fù)信念確立的關(guān)注，因此實(shí)際效果不佳。知信行健康教育模式主要是通過向患者傳遞正確的疾病知識(shí)，以此達(dá)到幫助患者樹立某種信念、進(jìn)而推動(dòng)患者行為的目的，其中“知”指的是知識(shí)，“信”指的是信念即態(tài)度，“行”指的是行為。在本研究中，首先將腦卒中后吞咽障礙相關(guān)知識(shí)傳遞給患者，幫助患者樹立堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的積極性，然后針對(duì)患者的具體情況，通過情景教學(xué)的方法向患者示范正確的進(jìn)食姿勢(shì)、喂食方法、吞咽功能訓(xùn)練，并輔以冰酸刺激，在保障患者營(yíng)養(yǎng)水平的同時(shí)，幫助患者有效鍛煉了吞咽功能。

中醫(yī)學(xué)無腦卒中后吞咽功能障礙這一疾病名稱，根據(jù)其病癥表現(xiàn)，可將其歸為“喉痹”的范疇。據(jù)《素問·舉痛論》描述，所有的病機(jī)均與氣有關(guān)，情志的變化會(huì)引起機(jī)體臟腑氣機(jī)運(yùn)行改變。因此，當(dāng)人體情志變化過于激烈，必然會(huì)產(chǎn)生病癥，如“七情內(nèi)傷、五志不遂”，五志包含在七情之內(nèi)，同時(shí)五志又與五臟一一對(duì)應(yīng)，且彼此之間可以相互作用[12]。因此，中醫(yī)情志護(hù)理可以通過調(diào)暢氣機(jī)而達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)情志護(hù)理相較于常規(guī)心理護(hù)理更加注重對(duì)患者情志的調(diào)理，以情緒誘導(dǎo)的方法帶動(dòng)患者情緒的轉(zhuǎn)變，患者接受度更高。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與沈亞玲等[13]和張晴等[14]的研究結(jié)果類似，提示知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理能夠降低患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，減輕其吞咽功能障礙程度。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組患者HB、ALB、TP水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與楊湘英等[15]和朱玉娟等[16]的研究結(jié)果類似，提示知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理能夠提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組患者SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與張禮禮等[17]的研究結(jié)果類似，提示知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理能提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后吞咽功能障礙患者采用知信行健康教育聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理能夠改善患者的吞咽功能，提升其營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。