中醫(yī)康復護理聯(lián)合吞咽訓練及攝食訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響

孫艷

（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院腦病康復科，山東棗莊 277000）

吞咽困難是臨床常見的腦卒中后遺癥之一，以飲水嗆咳、進食困難等為主要癥狀表現(xiàn)[1]。腦卒中后吞咽困難患者由于進食困難，能量攝入減少，且在進食過程中常出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，極易誘發(fā)營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥，不利于疾病恢復，臨床應對此予以重視。目前，臨床針對腦卒中后吞咽障礙尚無特效治療藥物，主要通過指導患者進行相關康復訓練，包括吞咽訓練、攝食訓練等，以增強其吞咽相關肌肉協(xié)調(diào)性，但整體效果欠佳，仍需配合優(yōu)質(zhì)高效的護理[2]?？祻妥o理是康復醫(yī)學的重要內(nèi)容，在促進腦卒中等具有致殘風險疾病康復中被廣泛應用，中醫(yī)康復護理融入了中醫(yī)辨證施護等理念，可促使康復護理更具全面性、針對性[3]?；诖耍撗芯窟x取該院2020年3月—2022年2月收治的88例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，通過隨機分組對照，探討中醫(yī)康復護理聯(lián)合吞咽訓練對患者吞咽功能恢復的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》[4]中腦卒中的診斷標準；存在飲水嗆咳、進食困難癥狀，經(jīng)電視透視吞咽功能檢查證實為吞咽障礙；首次發(fā)?。缓炇鹬橥鈺?。排除標準：存在嚴重認知障礙者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；合并嚴重感染性疾病、腫瘤疾病者；存在精神異常而不能配合研究者。該研究已通過該院醫(yī)學倫理委員會審核通過。按隨機抽樣法將所有患者分為對照組和觀察組，各44例。對照組：男29例，女15例；年齡范圍53~72歲，平均（62.49±4.45）歲；缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中19例；病變部位：腦干17例，基底節(jié)區(qū)19例，大腦皮質(zhì)8例；病程10~35 d，平均（22.63±4.74）d。觀察組：男27例，女17例；年齡范圍50~75歲，平均（62.34±4.52）歲；缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中14例；病變部位：腦干20例，基底節(jié)區(qū)13例，大腦皮質(zhì)11例；病程12~40 d，平均（23.28±4.06）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用吞咽訓練及攝食訓練。（1）吞咽訓練：先指導患者進行面部肌肉運動，鼓勵患者每日做鼓腮運動，深吸氣后緊閉嘴唇，將氣體吹滿口腔，維持5 s，再將氣體緩慢呼出，重復20組；然后指導患者進行唇部運動，嘴巴用力張大，呈“O”形，發(fā)“a”“i”“e”音，反復練習20組；最后指導患者進行舌板壓舌訓練，利用舌鉗誘導舌運動，隨著舌肌張力不斷增高，采用舌鉗牽拉舌向不同方向伸展，并完成舌肌訓練及咬合訓練，每次練習5 min。以上項目每天訓練2~3次。（2）攝食訓練：指導患者取坐位或半臥位，頭頸部前伸，先用冰凍棉簽刺激口腔，觀察患者有無吞咽動作，再依次采用流食、糊狀食物、膠凍狀食物進行攝食訓練，循序漸進，30~40 min/次，1次/d。連續(xù)訓練4周。

觀察組在對照組基礎上加用中醫(yī)康復護理。（1）情志護理：運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五行制約的情志療法，即“悲勝怒、恐勝喜、怒勝思、喜勝憂、思勝恐”，對患者進行語言疏導、移情易志干預，注意掌握情緒刺激的程度，避免引起患者身心應激，30 min/次，1次/d。（2）穴位貼敷：選取患者的天突穴、廉泉穴、人迎穴，貼敷藥方組成為細辛10 g、半夏8 g、膽南星5 g、制附子10 g。將上述中藥研成粉末，加入適量姜汁調(diào)成糊狀，并貼在上述穴位，每次留貼4~6 h，1次/d。（3）穴位按摩：選取患者的下關、頰車、廉泉、承漿、大迎、地倉、風池、曲池等穴位，采用滾動按摩手法對上述穴位進行按摩，注意力道輕柔，以局部酸麻脹痛為宜，20 min/次，2次/d。（4）中藥冷熱刺激：選擇郁金20 g、川芎20 g、菖蒲30 g、葛根10 g、桔梗10 g，用冷水將上述中藥浸泡30 min，煎煮30 min，取藥液，待其冷卻至38℃左右，用部分藥液制成中藥冰棒，患者取坐位或半臥位，先含漱溫熱的中藥液3~5 min，再用中藥冰棒刺激其軟腭、腭弓、咽喉壁、舌根部，在刺激過程中指導患者做吞咽動作，重復上述冷熱交替刺激，20 min/次，2次/d。連續(xù)干預4周。

1.3 觀察指標

（1）吞咽障礙：于干預前、干預4周后，對兩組患者進行洼田飲水試驗，讓患者飲用30 mL溫開水，觀察其所需時間和嗆咳情況，具體分級情況如下：Ⅰ級：1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次喝完，無嗆咳；Ⅲ級：1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能完全咽下[5]。

（2）吞咽功能：于干預前、干預4周后，采用標準吞咽功能評定量表（SSA）進行評估，包含呼吸模式、軟腭運動、喉功能、咽反射等方面，總分17~46分，得分越高則表示吞咽功能越差[6]。

（3）攝食能力：于干預前、干預4周后，采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評估，總分1~7分，得分越高則表示攝食能力越強[7]。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：于干預期間進行統(tǒng)計，主要包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥發(fā)生率等）用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料（洼田飲水試驗分級等）比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料（年齡、SSA評分、FOIS評分等）用（±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組吞咽障礙比較

干預前，兩組洼田飲水試驗分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組洼田飲水試驗分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗分級情況對比[n（%）]

2.2 兩組吞咽功能、攝食能力比較

干預前，兩組SSA評分、FOIS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組SSA評分低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能、攝食能力對比[（±s），分]

表2 兩組吞咽功能、攝食能力對比[（±s），分]

組別SSA評分干預前 干預4周后FOIS評分干預前 干預4周后對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值31.63±4.24 32.28±4.30 0.714 0.477 26.96±4.64 20.68±3.79 6.953 0.000 3.76±0.72 3.61±0.65 1.026 0.308 4.83±0.48 5.22±0.54 3.581 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討 論

腦卒中是一種對人類健康及生命威脅極大的腦血管疾病，具有高致殘率、致死率及復發(fā)率。部分腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙，下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等部位肌肉功能存在不同程度損傷，輕者表現(xiàn)為飲水嗆咳、發(fā)熱，重者可能發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴重影響其正常進食。雖然近年來隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，腦卒中的病死率明顯下降，但吞咽障礙仍是腦卒中存活者最常見的后遺癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者的病死率明顯高于無吞咽障礙患者，且住院時間長，預后較差，康復干預需求更高[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制主要為皮質(zhì)、皮質(zhì)下投射損傷，導致吞咽肌群肌肉麻痹，咽反射減弱，進而出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀[9]。吞咽訓練及攝食訓練是通過刺激機體神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)網(wǎng)絡重組及側支重建，并增強舌部、咽部等吞咽相關肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。但腦卒中后吞咽障礙患者常伴有嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，僅采用吞咽訓練及攝食訓練并不能達到良好的康復效果。

中醫(yī)學雖無吞咽障礙這一病名，但根據(jù)其癥狀可歸為“舌謇”“喉痹”等范疇，病位在舌咽，病機在于元神失用、血脈瘀滯，臨床干預應注重醒腦開竅、疏通經(jīng)脈[10]。在本研究中，中醫(yī)康復護理包含情志護理、穴位貼敷、穴位按摩、中藥冷熱刺激。情志護理是靈活應用五行制約理論，針對性調(diào)節(jié)患者的負面情緒，從而有效調(diào)理氣機，以減少消極情緒對臟腑功能及氣血運行的影響，為疾病康復創(chuàng)造有利條件，同時能夠提高患者的依從性，使其主動配合康復護理。穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡腧穴學說為理論基礎，將一種或幾種中藥粉末加入姜汁或酒等不同介質(zhì)調(diào)成糊狀，貼敷在相應穴位，可使藥物直接作用于皮膚，具有無創(chuàng)、操作簡便的優(yōu)勢。本研究所用貼敷藥方中的細辛能夠利竅清痰，善止頭痛，尤益肝、膽經(jīng)，可治風濕痹證；半夏能夠燥濕化痰、降逆止嘔；膽南星能夠息風定驚、清火化痰，主治中風痰迷；制附子能夠除濕、溫陽、驅(qū)寒。將配制好的中藥貼直接貼敷在患者頸咽部局部穴位，藥物可迅速起效，并持續(xù)刺激穴位、脈絡，改善頸咽部氣血運行，且因貼敷穴位分布多個參與調(diào)控吞咽功能的神經(jīng)，故持續(xù)刺激能夠促進吞咽反射弧的恢復，進而促進吞咽功能恢復。馬靜麗等[11]的研究對腦卒中后吞咽障礙患者采取祛痰治嗆方穴位貼敷，治療后患者吞咽障礙明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提升，與該研究結果具有一致性。穴位按摩可通過不同手法刺激相關穴位，有效激發(fā)經(jīng)氣，起到疏通經(jīng)絡氣血、調(diào)整臟腑功能等作用。其中按摩下關穴、頰車穴可祛風清熱、開關通絡，配合按摩地倉穴、承漿穴可治下頜痛；按摩廉泉穴、大迎穴具有醒腦開竅、利咽開音等作用；按摩風池穴、曲池穴可起到疏風解表、利官通竅之效。曾麗玉等[12]的研究表明對腦癱吞咽障礙患兒在口部運動基礎上實施穴位按摩，能夠促進患兒口部感知覺、運動功能恢復與重建，從而改善吞咽功能及攝食能力。中藥冷熱刺激是利用中藥冰棒和溫熱的中藥藥液對患者口咽部進行冷熱交替刺激。本研究所用中藥方中的郁金能夠行氣解郁、清心開竅；川芎能夠活血止痛、行氣燥濕；菖蒲能夠開竅化痰、行脾安神；葛根能夠清痢解熱，可解肌肉之邪；桔梗能夠鎮(zhèn)咳排膿、宣肺利咽。對口咽部的中藥冷刺激可提高控制吞咽功能的各級神經(jīng)元的興奮性，誘發(fā)吞咽反射，促使吞咽功能重建。對口咽部的中藥熱刺激則可加快口咽部血液循環(huán)，提高口咽黏膜對藥物的吸收利用效率，發(fā)揮化痰通絡、利咽開竅之功。該研究結果顯示，與對照組相比，觀察組干預4周后洼田飲水試驗分級情況更優(yōu)，SSA評分及并發(fā)癥發(fā)生率更低，F(xiàn)OIS評分更高（P＜0.05），表明在吞咽訓練及攝食訓練基礎上聯(lián)合實施中醫(yī)康復護理可進一步提高患者的吞咽功能與攝食能力，減少誤吸、嗆咳等情況發(fā)生，從而降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于患者病情康復。

綜上所述，臨床對腦卒中后吞咽障礙患者采取中醫(yī)康復護理聯(lián)合吞咽訓練及攝食訓練，有利于減輕患者的吞咽障礙，改善其吞咽及攝食能力，減少相關并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者預后。