平衡計(jì)分卡在民營醫(yī)院成本控制中的應(yīng)用探討

◎羅娟

在帶量采購和醫(yī)保支付方式改革的政策背景下，民營醫(yī)院營收增長難度加大，而房租、水電、衛(wèi)生耗材、人員工資等剛性成本卻難于得到有效控制，以致于大部分民營醫(yī)院的盈利能力開始出現(xiàn)下降趨勢。如何采用平衡計(jì)分卡模式對(duì)成本進(jìn)行控制，民營醫(yī)院大多缺乏相應(yīng)的操作經(jīng)驗(yàn)，因此有必要對(duì)此進(jìn)行應(yīng)用探討。

一、民營醫(yī)院成本特點(diǎn)

民營醫(yī)院是指由民間資本或個(gè)人投資興建的私立醫(yī)院、診所或其它治療服務(wù)機(jī)構(gòu)，自上世紀(jì)九十年代以來，民營醫(yī)院快速崛起，至2021 年底，我國境內(nèi)民營醫(yī)院機(jī)構(gòu)總數(shù)已達(dá)到2.5 萬家，與公立醫(yī)院相比。民營醫(yī)院成本控制壓力相對(duì)更大，在融資成本、運(yùn)營成本以及人力成本等方面的特點(diǎn)更為明顯。

1.融資成本高。對(duì)于公立醫(yī)院來說，無論是基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置，還是日常運(yùn)營費(fèi)用，其資金來源大多來自于財(cái)政補(bǔ)償，而民營醫(yī)院并不能享受此項(xiàng)政策優(yōu)惠。從資金渠道來看，雖然有部分大型民營醫(yī)院通過資本運(yùn)作的方式上市融資，但大多通過民間融資渠道而獲取，作為有償資金，民營醫(yī)院承擔(dān)著巨大的融資成本壓力。

2.運(yùn)營成本大。作為自我經(jīng)營、自負(fù)盈虧的商業(yè)性醫(yī)療服務(wù)組織，受基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療水平的限制，營收維于持續(xù)增長，而運(yùn)營成本費(fèi)用卻一直居高不下。民營醫(yī)院在遵循特價(jià)部門的藥品、服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，還可以根據(jù)不同專科醫(yī)療特色制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)收增收，但收支相抵，由于剛性成本費(fèi)用過大，利潤目標(biāo)難于實(shí)現(xiàn)。

3.人力成本升。醫(yī)療水平差、健康服務(wù)不到位，這是民營醫(yī)院經(jīng)營的最大痛點(diǎn)，而之所以會(huì)出現(xiàn)這種為患者所詬病的醫(yī)療短板，是因?yàn)槊駹I醫(yī)院人才不足所致，然而，引進(jìn)專業(yè)人才，特別是高端人才的成本卻又成了民營醫(yī)院難于承受之痛。近年來，越來越多的民營醫(yī)院重視人才引進(jìn)和培養(yǎng)，卻又直接導(dǎo)致人力成本快速上升。

二、民營醫(yī)院成本控制存在的問題及其原因

1.整體協(xié)作能力差。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員大多缺乏歸屬感和榮譽(yù)感，因此，民營醫(yī)院在績效管理方面大多采用穿透式考核模式，也就是說，醫(yī)院將戰(zhàn)略目標(biāo)分解之后，將門診指標(biāo)、創(chuàng)收指標(biāo)、藥品銷售指標(biāo)等落實(shí)到個(gè)人，以此對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行績效激勵(lì)，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)注個(gè)人利益，而對(duì)各種耗材的使用則較為漠視。戰(zhàn)略目標(biāo)與個(gè)人利益的分離，醫(yī)護(hù)人員成為獨(dú)立的創(chuàng)收個(gè)體，對(duì)于科室運(yùn)營成本或醫(yī)院整體成本管理則處于缺失狀態(tài)。

2.成本控制手段單一。完整的成本控制手段應(yīng)包括成本預(yù)算管理、成本目標(biāo)管理、成本周期過管理等，而民營醫(yī)院管理層的管理思維模式過于偏向于收入管理，而疏于成本管理，因此，民營醫(yī)院大多缺乏成本預(yù)算管理體系，各科室耗材使用缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，也大多缺乏科室成本管理與績效掛鉤、與個(gè)人薪酬掛鉤的制度體系。由于沒有成本過程管理、周期管理，管理層難于掌握成本執(zhí)行真實(shí)狀況。

3.忽視非財(cái)務(wù)指標(biāo)在成本管控中的作用?；颊邔?duì)醫(yī)院的滿意度、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，雖然與成本管理并沒有直接關(guān)聯(lián)，但在很大程度上影響著成本管理綜合效能，比如，服務(wù)質(zhì)量差會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療賠償費(fèi)用增加，醫(yī)院的滿意度不高也會(huì)導(dǎo)致病床閑置，從而浪費(fèi)醫(yī)療資源。在急功近利心態(tài)的驅(qū)動(dòng)下，民營醫(yī)院大多顧此失彼，忽視非財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核制度建設(shè)和落地實(shí)施，從而加大無形成本支出。

三、民營醫(yī)院成本控制引入平衡計(jì)分卡必要性

缺乏成本管理意識(shí)、成本控制手段單一、忽視非財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)成本的影響等管理弱項(xiàng)，是導(dǎo)致民營醫(yī)院成本管理效果差的重要原因。而民營醫(yī)院如何有效管理成本項(xiàng)目，業(yè)界在實(shí)踐中進(jìn)行了各種嘗試和探索，但結(jié)果并不盡人意。而在成本管理中引入平衡計(jì)分卡模式，則能從戰(zhàn)略高度對(duì)成本項(xiàng)目進(jìn)行降維管理，從而彌補(bǔ)長期以來在成本管理中的缺陷。

1.有利于形成全員參與的成本管理環(huán)境。由于民營醫(yī)院大多將創(chuàng)收與個(gè)人績效考核掛鉤，在創(chuàng)收利益的驅(qū)動(dòng)下，一線醫(yī)生難免存在過度醫(yī)療、過度檢查、過度使用耗材的問題，這種只講收入而不講成本核算的醫(yī)療行為，雖然個(gè)人收入得到了提高，但對(duì)醫(yī)院整體利益卻受到了侵害，比如，醫(yī)院藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入成本等重要指標(biāo)并不會(huì)因個(gè)人利益增長而好轉(zhuǎn)。而通過平衡計(jì)分卡中的內(nèi)部流程管理，并將成本考核指標(biāo)滲透到個(gè)人績效管理體系，則可以形成全員參與的成本管理環(huán)境。

2.有利提升成本控制能力。采購、門診、轉(zhuǎn)診、住院、后勤等不同的科室，成本管理項(xiàng)目存在著一定的差異，而如何管理不同科室、不同環(huán)節(jié)的成本項(xiàng)目，如何提升科室和醫(yī)護(hù)人同的成本意識(shí)，這些問題的解決，直接關(guān)系以民營醫(yī)院的整體運(yùn)營效能，對(duì)于長期以來所存在的成本管控手段單一的問題，而在成本管控中引入平衡計(jì)分卡，細(xì)化各科室的成本管理項(xiàng)目和指標(biāo)，比如，在成本控制中劃分出藥品支出率、衛(wèi)生材料支出率、管理費(fèi)用率等，對(duì)提升醫(yī)院成本管控效果有著重要意義。

3.有利于拓展成本控制范圍。平衡計(jì)分卡既包括財(cái)務(wù)維度的指標(biāo)，同時(shí)也包括客戶、流程、學(xué)習(xí)等維度的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，而對(duì)于民營醫(yī)院成本控制來說，狹義層面的成本固然屬于財(cái)務(wù)指標(biāo)層面，比如藥品支出、耗材支出等，然而，客戶滿意度的提升，不僅能給醫(yī)院帶來收入規(guī)模效應(yīng)，而且隨著就診患者的增加，也有利稀釋醫(yī)療設(shè)備成本；醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力的提升，則有利于降低醫(yī)療資源消耗。

四、基于平衡計(jì)分卡的民營醫(yī)院成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

平衡記分卡是通常用于企業(yè)績效管理體系，而隨著該管理體系的完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也更為廣泛，在成本控制管理中的作用也逐步顯現(xiàn)。對(duì)于民營醫(yī)院來說，通過平衡記分卡在成本控制中的應(yīng)用，從戰(zhàn)略高度理順成本戰(zhàn)略與成本執(zhí)行之間的關(guān)系，不僅可以平衡醫(yī)院內(nèi)部和外部之間的成本因素，而且可以平衡成本財(cái)務(wù)指標(biāo)和成本非賬務(wù)指標(biāo)之間的關(guān)系。

平衡記分卡通常包括財(cái)務(wù)、客戶、流程的學(xué)習(xí)成長四個(gè)維度的指標(biāo)體系，而根據(jù)民營醫(yī)院的成本控制特點(diǎn)，通常是以財(cái)務(wù)、流程、患者以及學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度作為一級(jí)控制指標(biāo)，然后在此基礎(chǔ)上細(xì)分二級(jí)、三級(jí)具體指標(biāo)。當(dāng)然，在平衡記分卡的實(shí)踐應(yīng)用中，由于不同的醫(yī)院存在著地區(qū)差異和規(guī)模差異，具體指標(biāo)構(gòu)建還需要征求專家意見，并對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)設(shè)置適宜權(quán)重。

1.財(cái)務(wù)維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建。財(cái)務(wù)維度可以量化各項(xiàng)成本指標(biāo)的增減變化情況，直觀反映成本控制效果。成本控制指標(biāo)設(shè)置應(yīng)本著確保醫(yī)療質(zhì)量、壓縮非必要成本的原則，將成本控制在合理范圍內(nèi)。在對(duì)指標(biāo)體系和權(quán)重設(shè)置的基礎(chǔ)，然后將指標(biāo)分解到各臨床科室，并將成本執(zhí)行效果與績效掛鉤。民營醫(yī)院的財(cái)務(wù)維度指標(biāo)可以根據(jù)實(shí)際情況細(xì)分多個(gè)三級(jí)指標(biāo)，但主要指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)療設(shè)備購置率、醫(yī)療資源消耗率、百元醫(yī)療收入成本率。

設(shè)備使用率反映的是CT、核磁等大型醫(yī)療設(shè)備使用率，設(shè)備使用率越高，越能有效壓縮邊際成本，該指標(biāo)數(shù)據(jù)可以從科室收費(fèi)明細(xì)表中提取。

醫(yī)療資源消耗率反映的是在醫(yī)院收費(fèi)總額中，其藥品和耗材所消耗的比重，通過該指標(biāo)評(píng)價(jià)，可以反映醫(yī)院醫(yī)療收入的真實(shí)數(shù)據(jù)。如果藥品和耗材占比過高，那就意味著醫(yī)療收入占比下降。

百元醫(yī)療收入成本率反映的是每百元收入中衛(wèi)生耗材所占比重，衛(wèi)生耗材不僅包括留置針、導(dǎo)管、手套等低值耗材，還包括心臟支架、人工關(guān)節(jié)等高值耗材，該指標(biāo)所反映的問題清單，也就是醫(yī)院耗材成本控制清單。

財(cái)務(wù)維度成本控制指標(biāo)如表1 所示：

表1 財(cái)務(wù)維度成本控制考評(píng)指標(biāo)

2.患者體驗(yàn)維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建?；颊唧w驗(yàn)維度更多的是從定性分析層面反映患者的服務(wù)體驗(yàn)和感知，從成本控制的表象來看，患者體驗(yàn)與成本之間并無直接關(guān)聯(lián)，患者體驗(yàn)是外部評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)體系，而成本控制是內(nèi)部管理層面的評(píng)價(jià)體系；但從成本全周期角度來看，這兩者之間同樣著相互影響的關(guān)系，提升患者滿意度，不僅可以給民營帶來規(guī)模經(jīng)營效應(yīng)，通過提高醫(yī)療設(shè)備利用率和優(yōu)化配置醫(yī)療資源的方式，稀釋和分?jǐn)偣潭ǔ杀?。因此，根?jù)民營醫(yī)院運(yùn)營成本控制特點(diǎn)，在患者體驗(yàn)維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括但不限于患者負(fù)擔(dān)和患者信任兩個(gè)層面的二級(jí)指標(biāo)。

患者負(fù)擔(dān)維度可細(xì)分更多的三級(jí)指標(biāo)，但關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)包括次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用，門診費(fèi)用反映的是患者在疾病治療期所發(fā)生的藥品費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)等各種費(fèi)用的總和；而次均住院費(fèi)僅指住院期間的藥費(fèi)和檢查費(fèi)等。

患者信任維則可細(xì)分門診病員增長率和住院病員增長率兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)，特別是對(duì)于民營醫(yī)院來說，杜絕過度醫(yī)療和開大處方等醫(yī)療行為，可以重拾患者的信任，從而帶來診病員和住院病員的增長。患者體驗(yàn)維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表2 所示：

表2 患者體驗(yàn)維度成本控制指標(biāo)

3.內(nèi)部流程維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建。內(nèi)部流程指的是醫(yī)務(wù)部、醫(yī)技部門、護(hù)理部、醫(yī)?？啤⒆≡翰康雀骺剖抑g相互協(xié)作、相互配合的作業(yè)循環(huán)過程，完善內(nèi)部流程的目的，在于提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。而長期以來，由于內(nèi)部科室之間利益分配不合理、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力不足、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等因素的影響，民營醫(yī)院內(nèi)耗現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這不僅影響了內(nèi)部協(xié)作能力的提升，加大了醫(yī)療資源消耗，而且也不利醫(yī)療質(zhì)量的提升，加劇醫(yī)患矛盾。內(nèi)部的不協(xié)調(diào)、不順暢會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療賠償難事故增加，床位使用率下降等一系列問題，直接加大民營醫(yī)院成本支出。因此，內(nèi)部流程維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)從服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量兩個(gè)層面進(jìn)行指標(biāo)細(xì)分。在服務(wù)效率層面，包括但不限于病床使用率、平均住院天數(shù)兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)，而服務(wù)質(zhì)量層面包括但不限于患者治愈率、醫(yī)療賠償率兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)，內(nèi)部流程維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表3 所示：

表3 內(nèi)部流程維度成本控制考評(píng)指標(biāo)

4.學(xué)習(xí)與成長維度成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建。學(xué)習(xí)與成長維度是從醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力層面進(jìn)行指標(biāo)設(shè)置。人才短缺、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力有限是民營醫(yī)院普遍存在的經(jīng)營短板，受私營體制因素的影響，高端醫(yī)護(hù)人才大多青睞于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院對(duì)高端人才缺乏吸引力，而采用高薪聘請(qǐng)或臨時(shí)借用等方式，卻又加大民營醫(yī)院人力資源成本負(fù)擔(dān)，特別是在當(dāng)前民營醫(yī)院門診人數(shù)下降的情況下，醫(yī)護(hù)人才匱乏更是讓民營醫(yī)院陷入惡性循環(huán)之中。而通過學(xué)習(xí)與成長維度的成本控制指標(biāo)考核，則可以促進(jìn)民營醫(yī)院加大人才培養(yǎng)力度，通過人才自我培育、自我成長，不僅可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有效降低單位醫(yī)療成本，而且也可以減輕人才引進(jìn)的人力成本。根據(jù)民營醫(yī)院運(yùn)營特征，學(xué)習(xí)與成長維度的成本控制指標(biāo)應(yīng)從創(chuàng)新能力和員工培訓(xùn)兩個(gè)層面進(jìn)行設(shè)計(jì)，創(chuàng)新能力包括但不限于臨床研究項(xiàng)目數(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目開展數(shù)，員工培訓(xùn)層面包括但不限于外出進(jìn)修人員比例、規(guī)范化培訓(xùn)覆蓋率，如表4 所示：

表4 學(xué)習(xí)與成長維度考評(píng)指標(biāo)

五、民營醫(yī)院成本控制的改進(jìn)建議

1.財(cái)務(wù)維度的成本控制建議。醫(yī)療設(shè)備使用效率、耗材資源使用效率以及百元醫(yī)療收成本等指標(biāo)的增減變化情況直接反映了民營醫(yī)院財(cái)務(wù)效果，在新醫(yī)改以及DRG 支付方式改革的時(shí)代背景下，長期以來所形成的重增收、輕節(jié)支的管理模式已難于適應(yīng)民營醫(yī)院績效考核需要，在提升民營醫(yī)院盈利能力的系列舉措中，“降成本”的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“收入增長”，因此，需要民營企業(yè)改革當(dāng)前的創(chuàng)新激激勵(lì)機(jī)制，將成本控制總目標(biāo)層層分解到科室、一線醫(yī)護(hù)人員，構(gòu)建全過程、全方位、全員參與的成本控制體系，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮減設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)成本、耗材成本。

2.內(nèi)部流程維度的成本控制建議。優(yōu)化內(nèi)部科室之間的工作流程，消除不同科室之間的信息壁壘，強(qiáng)化科室之間的內(nèi)部溝通協(xié)作能力，不僅可以方便患者就醫(yī)，而且有利提升患者的的滿意度。而長期以來，患者對(duì)民營醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的滿意度、認(rèn)可度普遍不高，因此很多患者寧可舍近求遠(yuǎn)也爭相到公立醫(yī)院就診或住院，而通過破除科室之間的分工界線，建立以患者服務(wù)為中心的內(nèi)部服務(wù)流程，一是可以可以有效減少患者投訴，醫(yī)院的賠償成本也可以得到有效壓降；二是可以為民營醫(yī)院帶來更多的流量，從而形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

3.患者體驗(yàn)維度的成本控制建議。患者體驗(yàn)度可以從患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者信任可以層面得以體現(xiàn)，首先是有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，民營醫(yī)院要轉(zhuǎn)變長期以來所形成的開大單、開大處方、過度檢查、診斷性檢查等過度醫(yī)療行為，在當(dāng)前取消藥品加價(jià)的醫(yī)改環(huán)境下，民營醫(yī)院只有合理診療、合理開藥、合理檢查，通過醫(yī)療技術(shù)服務(wù)為患者提供服務(wù)，以切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次從患者信任角度看，通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，以最少的代價(jià)為患者解除疾病痛苦，重拾患者信任。

4.發(fā)展維度的成本控制建議。平衡計(jì)分卡模式為民營醫(yī)院成本控制提供了有力抓手，同時(shí)也對(duì)民營醫(yī)院成本管理能力提出了更高的要求，這就要求儲(chǔ)備成本管理專業(yè)人才，以適應(yīng)平衡計(jì)分卡模式下的成本控制需要。首先是要求本著缺什么、補(bǔ)什么的原則，取多元化的培訓(xùn)形式，加大成本管理人才的培訓(xùn)，以提升專業(yè)崗位人員的業(yè)務(wù)能力；其次是要求崗位人員適應(yīng)內(nèi)部控制體系的管理需要，借助信息化手段，整合分析內(nèi)部和外部數(shù)據(jù)信息，并針對(duì)民營醫(yī)院成本控制管理過程存在的風(fēng)險(xiǎn)影響因素進(jìn)行控制，可提升民營醫(yī)院成本控制效率和盈利能力。

總結(jié)：民營醫(yī)院是依靠民間資本而投資建設(shè)、并遵循自我約束、自負(fù)盈虧商業(yè)模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此，民營醫(yī)院的成本呈現(xiàn)出融資成本、運(yùn)營成本、人力成本高企的特點(diǎn)，而由于民營醫(yī)院管理層大多存在成本管理理念陳舊、成本控制手段單一等方面的問題，這就直接影響了民營醫(yī)院成本管理效果。而在成本管理中引入平衡計(jì)分卡模式，則能從戰(zhàn)略高度對(duì)成本項(xiàng)目進(jìn)行降維管理，從而彌補(bǔ)長期以來在成本管理中的缺陷，因此，通過從財(cái)務(wù)、流程、患者以及學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度的控制指標(biāo)設(shè)置，可以為民營醫(yī)院成本控制提供清晰的執(zhí)行路徑。