影響正畸治療完成度的危險(xiǎn)因素分析

孫英媛 丁元鳳 狄耀云 宋麗娟

隨著人們生活水平和口腔健康意識(shí)的不斷提高,對(duì)正畸治療的需求也在日益增加。正畸治療既能使患者獲得美觀的牙列和容貌,還能使患者獲得口腔、全身以及精神心理方面的健康[1-2]。但是，在治療過程中，部分患者會(huì)自覺口腔有異物感，存在發(fā)音障礙，同時(shí)需要隨時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)；另外，正畸治療一般會(huì)持續(xù) 1～2 年，甚至更久，這些導(dǎo)致部分患者會(huì)對(duì)正畸治療存在一些負(fù)面情緒，治療依從性降低，從而中斷了正畸治療。在這些中斷治療的病例中有些是主動(dòng)放棄了治療，有些則轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些問題輕則導(dǎo)致正畸時(shí)間的明顯延長，重則可能導(dǎo)致持續(xù)性的口腔疾患[3]。為明確在正畸治療過程中，哪些危險(xiǎn)因素會(huì)影響到患者正畸治療的完成度，對(duì)蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸一科接受正畸治療的353例患者進(jìn)行回顧性分析，明確影響正畸治療完成度的危險(xiǎn)因素，以期能夠進(jìn)行早期干預(yù)，減少治療中斷的發(fā)生，提高完成度。

1 資料與方法

分析2016 年1 月～2018 年12 月在蘇州口腔醫(yī)院正畸一科接受正畸治療的421 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受正畸治療的患者；(2)具有完整的門診病歷及影像學(xué)資料，包括患者一般資料及信息、正畸診斷及治療各階段的評(píng)估等，影像資料包括全景X線片，頭影側(cè)位片或CBCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全的病例；(2)中途轉(zhuǎn)診、多次正畸的病例；(3)乳牙期進(jìn)行矯正的病例。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入病例353例。本研究的終點(diǎn)為正畸治療結(jié)束，影響終點(diǎn)事件的因素主要為兩大因素，第一是患者自身因素，第二是治療相關(guān)因素。

患者本身因素：(1)一般因素：年齡和性別；(2)正畸診斷相關(guān)因素：混合牙列或恒牙列；顏面部(對(duì)稱與否)；面部側(cè)貌(直、凸或凹)；骨面型(長面型、均面型、短面型)；錯(cuò)畸形安氏分類(Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ類)；開(存在與否)；鎖(存在與否)；反(存在與否，發(fā)生在前牙或后牙)；上頜骨發(fā)育(正常、不足、過度)；下頜位置(正常、不足、過度)。治療相關(guān)因素：(1)治療方法(固定矯治器/隱形矯治器，配合輔助裝置與否(固定擴(kuò)弓(RME)、活動(dòng)擴(kuò)弓器，種植釘?shù)?；(2)包含減數(shù)的治療方案；(3)治療形式：阻斷式，常規(guī)矯治，雙期矯治(阻斷+常規(guī)矯治)[4]。

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0進(jìn)行處理，首先對(duì)上述變量進(jìn)行單因素分析，明確影響終點(diǎn)事件最相關(guān)的變量；然后取P≤0.2的變量進(jìn)行多因素分析，明確影響終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入病例353 例，正畸治療周期從3 月～72 個(gè)月，平均治療周期為26 個(gè)月。正畸年齡從6～51 歲，平均年齡為14 歲。其中52 例患者未能正常完成正畸治療，占總?cè)藬?shù)的14.8%，52 例未完成的患者中，32 例患者主動(dòng)放棄了正畸治療，14 例患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，6 例患者失聯(lián)。未完成的病例大部分中斷在1 年內(nèi)，約占53.8%?；颊叩牟±卣髟斠姳?1。

對(duì)患者本身因素及治療相關(guān)因素進(jìn)行分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡小于12歲(P<0.001)、混合牙列(P=0.003)、錯(cuò)畸形(P<0.001)、上頜骨發(fā)育不足(P=0.031)、治療形式中的早期矯治(P=0.001)更容易發(fā)生治療中斷。篩選單因素分析中P≤0.2的因素納入多因素Logistic回歸，納入的因素包括年齡、牙列、面部側(cè)貌、錯(cuò)畸形、上頜骨發(fā)育，治療形式。多因素分析顯示，年齡(P<0.001)、牙列(P=0.004)、錯(cuò)畸形(P=0.036)以及治療形式(P=0.004)是影響正畸治療完成度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

隨著人們對(duì)于美觀的牙列、容貌以及口腔健康要求的提高，正畸治療的需求也在不斷提升，然而不正常的中斷正畸治療不僅延長整體的治療時(shí)間，甚至?xí)?duì)口腔產(chǎn)生長久的損傷[5]。本研究通過對(duì)常見的可能影響正畸治療完成度的患者本身因素及治療相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡(P<0.001)、牙列(P=0.004)、錯(cuò)畸形(P=0.036)以及治療形式(P=0.004)是影響正畸治療完成度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

從年齡特點(diǎn)上，把接受正畸的患者分為成人、青少年以及兒童。研究中，小于12歲的兒童最容易出現(xiàn)治療中斷。錯(cuò)畸形是在生長發(fā)育過程中形成的，兩者相互影響、相互制約。利用患者生長發(fā)育潛力，通過改變神經(jīng)肌肉活動(dòng)，為顱、頜、的發(fā)育提供有利的環(huán)境。該階段正畸治療主要是以預(yù)防性的干預(yù)治療或阻斷性治療等早期治療為主。兒童幾乎是出于父母的意愿而就診，患兒的年齡越小，其自主判斷的意識(shí)越差，無論是在正畸過程中還是術(shù)后復(fù)診階段均不能很好的規(guī)范自身行為能力，是依從性相對(duì)最差的人群。多項(xiàng)研究表明子女的面部美觀是父母尋求正畸治療的主要原因，所以父母的態(tài)度以及子女對(duì)美觀的自我感知成為影響正畸治療依從性的重要因素[6]。然而多數(shù)家長在選擇正畸治療前甚至治療過程中并未對(duì)正畸治療有較多的了解。在正畸治療過程中，兒童口腔有異物感、發(fā)音障礙、隨時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)等讓兒童依從性變差，消耗了家長的耐心；尤其是正畸治療時(shí)間過長，一般會(huì)持續(xù) 1～2 年，在這個(gè)過程中，家長對(duì)正畸的態(tài)度和重視程度就有了較大改變，以至于難以堅(jiān)持。另外，多數(shù)兒童是以預(yù)防性的干預(yù)治療或阻斷性治療等早期治療為主，多數(shù)家長在長期的正畸治療過程中看不到明顯的面部美觀的改變，這也會(huì)導(dǎo)致家長對(duì)正畸治療產(chǎn)生懷疑甚至對(duì)主治醫(yī)師的技術(shù)水平產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致治療中斷或轉(zhuǎn)診。如何提高家長對(duì)早期矯治的理解，進(jìn)而提升兒童治療的依從性，是解決兒童正畸高中斷率首先要解決的問題[6]。對(duì)正畸醫(yī)生來說，確定生長發(fā)育所處的不同階段及個(gè)體生長潛力，對(duì)于正畸治療計(jì)劃的制定、實(shí)施和治療效果預(yù)測(cè)有重要意義；在對(duì)兒童進(jìn)行正畸治療中，醫(yī)師及護(hù)士更應(yīng)該加強(qiáng)正畸前的健康宣教，詳細(xì)講解正畸操作步驟、術(shù)后復(fù)查重要性、并發(fā)癥以及預(yù)期的效果等，提升家長對(duì)正畸治療的認(rèn)知度。另外，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)治療后的交流溝通，消除家長心中疑慮，多應(yīng)用鼓勵(lì)性的語言提高家屬及兒童在整個(gè)治療過程中的主觀能動(dòng)性，消除疑慮，一旦在治療中取得良好的美觀改變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向家長展示，進(jìn)而建議彼此的信任[7-8]。

表 1 影響正畸治療完成度的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及單因素和多因素分析結(jié)果

選擇合適的矯治裝置至關(guān)重要[9]。在乳牙期或替牙早期進(jìn)行，但此時(shí)患兒未達(dá)到生長發(fā)育的高峰期，上、下頜骨骨性異常程度還未完全表現(xiàn)出來，正畸治療帶來的矯正體驗(yàn)并不明顯。另外，矯形治療在下頜骨進(jìn)入生長高峰期前即已結(jié)束，不能在下頜骨生長最快時(shí)間阻斷其生長發(fā)育。因此對(duì)于下頜骨發(fā)育異常的安氏Ⅲ類錯(cuò)頰畸形患者來說，早期治療效果難以保持、且容易復(fù)發(fā)。這些可能是安氏Ⅲ類錯(cuò)頰畸形患者容易治療中斷的原因。近年來，國內(nèi)外學(xué)者希望通過不同預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析，來預(yù)測(cè)該類患者早期治療的預(yù)后和長期穩(wěn)定性，但因評(píng)測(cè)指標(biāo)迥異、缺乏長期前瞻性研究，其長期療效和預(yù)測(cè)爭(zhēng)議很大[10-11]。但是，安氏Ⅲ類錯(cuò)頰畸形嚴(yán)重影響著美學(xué)及功能，如不進(jìn)行早期有效干預(yù)，后期可能需要侵入性治療，如正頜手術(shù)等。因此對(duì)于該類患者應(yīng)該跟患者及其家屬加強(qiáng)溝通、詳述利弊，減少治療中斷的發(fā)生[12-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在治療的第一年放棄了治療，比例達(dá)到53.8%，因此為減少治療中斷的發(fā)生，在治療開始的一年要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以建立和加強(qiáng)患者對(duì)未來的預(yù)期和對(duì)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的信任。而這就需要醫(yī)生具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)身處地為患者著想的態(tài)度[14-15]。

本研究仍存在一定的局限，首先，這是一項(xiàng)樣本量較小的單中心的回顧性研究；另外，選擇一些臨床上常見的危險(xiǎn)因素，但仍有一些來自于患者生活、心態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素并未納入到研究中來。在未來，需要更大規(guī)模的多中心研究來進(jìn)一步提高研究的精度。