羌椒熏洗散治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的多中心隨機對照臨床試驗*

張 焱，向 杰，周 凱，朱明雙

1.南充市中醫(yī)醫(yī)院(南充 637000)；2.雅安市中醫(yī)醫(yī)院(雅安 625000)；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(成都 610036)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)中醫(yī)常被稱為“膝痹”“痛痹”“骨痹”等，是骨科常見病、多發(fā)病，尤其在中老年人群中發(fā)病比例較高[1]。來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(CHARLS)的研究[2-4]結(jié)果顯示，我國OA患病率為8.1%，女性患病率高于男性，呈現(xiàn)明顯地域差異；45歲以下人群患病率為1%～4%，65歲以上人群患病率約為50%，75歲以上人群患病率高達80%。我國人口基數(shù)大，隨著我國人口老齡化加速到來，患該病的人數(shù)量較為龐大，且該病反復難愈，致殘率高達53%[5]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成較大的社會經(jīng)濟負擔。研究[6]認為，OA是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)槭滓憩F(xiàn)，伴隨膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、變形為特征的一種疾病，但其發(fā)病機制研究尚不完全清楚。藥物治療仍然是OA治療的主要措施，西醫(yī)治療該病具有一定局限性，且長期服用藥物不良反應較多。大量臨床研究[7-10]表明，中藥治療OA具有較好的效果和優(yōu)勢。本研究中，羌椒熏洗散是南充市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)經(jīng)驗方，多年臨床經(jīng)驗結(jié)晶，已長期應用于OA治療，取得了較好的臨床療效，且不良反應較少。本研究采用多中心、前瞻性、隨機對照研究的方法，對羌椒熏洗散治療OA的臨床療效進行客觀系統(tǒng)的評價,為羌椒熏洗散的進一步臨床推廣應用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2020年12月至2022年3月就診于南充市中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院的OA患者共152例，其中脫落、退出病例2例，完成病例150例。以就醫(yī)時間為依據(jù)，將其隨機分為試驗組和對照組,每組75例，全部患者符合西醫(yī)相關(guān)診斷標準。納入標準：1)符合以上標準且1月內(nèi)未服用藥物或未使用其他治療方式者；2)簽署知情同意書者。排除標準：1)伴有膝關(guān)節(jié)感染、痛風等其他疾病或外用藥物過敏等患者；2)伴隨嚴重骨質(zhì)疏松、偏癱、心腦血管意外等對患者康復產(chǎn)生影響的疾?。?)精神障礙或意識不清、依從性差、不能有效完成治療者；4)有禁忌證：如妊娠、皮膚病患者等；5)不能嚴格遵醫(yī)囑用藥，采取其他治療方式或資料欠缺導致療效難以判定者。脫落標準：1)未按時用藥者；2)治療期間出現(xiàn)藥物過敏者；3)在用藥期間突發(fā)其他疾病，無法繼續(xù)治療者；4)病程突然加重，無法繼續(xù)行保守治療，需手術(shù)治療者。脫落病例不參加對比分析。兩組性別、年齡、病程、OA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過南充市中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院的倫理審查。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[11]制定的相關(guān)診斷標準:1)在過去1個月期間，大部分時間都能夠感受到膝骨性疼痛;2)X線檢查結(jié)果表明存在骨贅;3)關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果確診為OA;4)年齡≥60歲;5)晨僵時間30 min以內(nèi);6)存在骨摩擦音。符合1)、2),或1)、3)、5)、6),或1)、4)、5)、6)項者即可診斷為OA。

1.3 中醫(yī)診斷標準

根據(jù)我國現(xiàn)行的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]確定：1)老年和經(jīng)常從事重體力的人為高發(fā)群體;2)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動范圍縮小，嚴重者存在僵硬癥狀，能夠聽到磨擦音，部分位置壓痛;3)X線結(jié)果：膝關(guān)節(jié)存在增生現(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙縮小。存在上述癥狀或滿足上述條件，近1個月內(nèi)未進行任何治療且癥狀無緩解即診斷為OA。

1.4 治療方法

試驗組用羌椒熏洗散外洗。羌椒熏洗散組成為花椒、羌活、劉寄奴、千年健、威靈仙、紅花、蘇木、川芎、香加皮、制川烏、制草烏、伸筋草、防風、桂枝，按照比例混合，粉碎成粗粉(由南充市中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑部制備，已獲得醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑文號：川藥制備字Z20190274000)，以上藥物置于直徑約為40 cm的不銹鋼盆中，加水適量，煮沸,用產(chǎn)生的氣體進行熏蒸，20 min后，通過干毛巾纏繞膝關(guān)節(jié)，等到藥液降低到合適的溫度后，通過手捧的方式，將藥液轉(zhuǎn)移到毛巾上，重復操作，確保毛巾是濕潤的，同時在髕骨兩側(cè)進行揉搓。如果1人無法兼顧，可安排兩人完成，整個過程持續(xù)30 min，早晚分別進行1次，每付藥物使用2次后棄掉，若藥液體積過少，可添加水重新蒸煮。對照組采用口服美洛昔康片7.5 mg/粒(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20010207)，2次/d，1粒/次；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.75 g/粒(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20143326)，2次/d，1粒/次。服藥期間忌辛辣、生冷、戒煙酒,連續(xù)治療兩周。

1.5 觀察指標

1)疼痛視覺模擬評分法(visual analoguescale scale,VAS)[13]量化評估疼痛程度；2)采用美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分評估治療后膝關(guān)節(jié)的改善程度。經(jīng)過2周的治療后，基于《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]的相關(guān)內(nèi)容對治療效果進行評估，顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不續(xù)存在，活動功能水平大幅提高;有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有所緩解，活動功能水平有所提高；無效：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀幾乎無緩解；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 安全性評價

在治療過程中，針對不良反應做好記錄，如人數(shù)、癥狀、時間、發(fā)生不良事件時藥物總劑量、轉(zhuǎn)歸等。把安全等級分成4級，1級：安全，并未發(fā)生任何不良事件；2級：較為安全，出現(xiàn)輕微不良事件，無需處理，不會影響到后續(xù)治療；3級：存在安全性問題，出現(xiàn)中度不良事件，經(jīng)過處理后，可進行后續(xù)治療；4級：發(fā)生重度不良事件，停止試驗。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組臨床療效比較(n=75)

2.2 兩組VAS評分及HSS膝關(guān)節(jié)評分比較

經(jīng)過治療后，兩組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.001)，提示兩組在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面療效明顯;兩組治療后HSS膝關(guān)節(jié)評分較治療前均有所提高(P<0.001)，提示兩組在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效明顯。兩組治療后VAS評分及HSS膝關(guān)節(jié)評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2～3)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(分,

表3 兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評分比較(分,

2.3 不良反應

兩組均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

OA又稱老年性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病等，具有高發(fā)性的特征[14]。膝關(guān)節(jié)癥狀的惡化速度非常慢，但如果任由其發(fā)展，也會出現(xiàn)嚴重的疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，最終導致膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至運動功能喪失，其病因和發(fā)病機制尚不明確[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，該疾病的誘因主要為年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等，會導致膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變及骨質(zhì)增生。臨床醫(yī)師在面對此類患者時，主要治療思路是緩解甚至消除癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能水平，改善生活質(zhì)量。

在中醫(yī)學中，OA通常被診斷為“骨痿”“痹證”，《素問》等[7]中醫(yī)典籍早已揭示出其致病機理，邪之所湊，其氣必虛，風寒濕三氣雜至，合而為痹也……血不榮筋，則關(guān)節(jié)活動受限；筋絡不通，則關(guān)節(jié)疼痛。中醫(yī)認為,該病屬本虛標實之證，以扶正祛邪治療，既要補其不足,又要祛風除濕止痛，標本兼顧，方能取得持久療效。

羌椒熏洗散組方藥物均為臨床治療膝痹證常用的中藥，方中川芎、紅花活血通絡，川牛膝、香加皮、劉寄奴、千年健補益肝腎、強筋壯骨以扶正，蘇木、伸筋草舒筋通絡，善治膝關(guān)節(jié)拘攣疼痛，防風、桂枝祛風除濕以祛邪，羌活、威靈仙、制川烏、制草烏均為治療風濕痹癥之要藥，花椒為辛熱擴腠理以為引藥，全方共奏補益肝腎、祛風除濕、活血止痛之功，扶正祛邪以治痹。根據(jù)現(xiàn)有研究[8]結(jié)果可知，牛膝可以抑制關(guān)節(jié)液中炎性因子，避免出現(xiàn)嚴重的炎性反應，進而緩解腫脹、疼痛感，為骨關(guān)節(jié)提供更多保護，改善疾病治療成效；威靈仙具有較好的抗炎效果，可抑制炎性因子，從而減輕腫脹。在上述中醫(yī)藥的共同作用下，該組方藥能起到擴血管、減輕炎癥和疼痛等功效[9]。在藥物使用方面，羌椒熏洗方采用中藥熏洗療法進行治療，充分利用溫熱效應，使血液循環(huán)加快以活血祛瘀，皮膚毛孔開放以祛風寒濕邪，再利用中藥蒸氣透過毛孔進入機體，以達到補肝腎、強筋骨的目的，標本兼治。前期的臨床研究[16]也驗證了羌椒熏洗散治療OA具有明確的療效及良好的安全性。此外，前期針對羌椒熏洗散治療OA的隨機對照試驗[10]結(jié)果提示，羌椒熏洗散的療效不弱于對照組，且能夠更有效地降低不良反應發(fā)生率，減輕不良反應的嚴重程度。

在本研究中，試驗組患者臨床療效總有效率81.33%，對照組治療OA也有較好的臨床療效，兩組均未發(fā)生明顯不良反應。試驗組HSS膝關(guān)節(jié)評分由治療前(60.33±3.84)分降低為治療后(71.00±3.84)分，VAS評分由治療前(3.92±0.27)分降低為治療后(2.11±0.31)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此提示,羌椒熏洗散改善膝關(guān)節(jié)疼痛程度具有一定優(yōu)勢，能夠有效減輕OA的癥狀，安全性有保障。

綜上所述，羌椒熏洗散可改善OA患者的癥狀及體征，提高患者生活質(zhì)量，是治療OA安全有效的藥物。但本研究目前尚存在不足，如癥狀量化難以真正客觀化；未設(shè)立安慰劑對照組，可能存在期望值偏倚等。