膝內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂伴移位的臨床及影像分析

王軍凱，王亞魁，趙紅亮，鄭卓肇

半月板后角根部是指半月板后角改變方向、斜行向下走行并止于脛骨中央?yún)^(qū)的最后側(cè)部分，起到穩(wěn)定半月板、防止半月板脫出的作用，避免了關(guān)節(jié)軟骨承受過多的負荷，可降低關(guān)節(jié)退變的速度。因此，半月板后角根部撕裂越來越受到臨床的重視。雖然近年來對內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂(medial meniscus posteriorroot tear,MMPRT)及伴發(fā)損傷有一定的認識，但是對于內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂后移位的相關(guān)情況以及移位后是否會加劇膝關(guān)節(jié)的損傷等，目前研究較少。MRI對半月板后角根部撕裂的診斷準確性很高，是評價膝關(guān)節(jié)損傷的最佳影像學檢查方法[1]。本研究回顧分析了42例內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂患者的臨床資料及膝關(guān)節(jié)MR圖像，旨在為臨床治療方案的制訂提供依據(jù)。

材料與方法

1.研究對象及分組

搜集2015年1月-2021年12月在本院接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者的病例資料。納入標準：①關(guān)節(jié)鏡證實有內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂；②關(guān)節(jié)鏡檢查前2個月內(nèi)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查；③無嚴重外傷史；排除標準：①合并膝關(guān)節(jié)腫瘤性疾病；②合并膝關(guān)節(jié)感染性疾??；③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。最終納入42例符合本研究要求的內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂患者，其中男17例、女25例，年齡53～79歲，平均(67±8)歲。根據(jù)撕裂后內(nèi)側(cè)半月板移位程度將患者分為兩組：移位組(撕裂間隙≥1 mm)20例，無移位組(撕裂間隙<1 mm)22例。

2.MRI檢查方法

使用GE Discovery MR750 3.0T、Philips Ingenia CX 3.0T磁共振掃描儀和膝關(guān)節(jié)表面線圈行膝關(guān)節(jié)MRI掃描，掃描序列及參數(shù)如下。①矢狀面FRFSE序列脂肪抑制PDWI：TR 1846.0 ms，TE 45.0 ms，矩陣320×256，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，回波鏈長度2，視野16 cm×16 cm；②矢狀面FSE序列T1WI：TR 400.0 ms，TE 5.8 ms，矩陣352×256，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，視野16 cm×16 cm；③橫軸面FSE序列脂肪抑制PDWI：TR 2000.0 ms，TE 35.0 ms，回波鏈長度2，矩陣384×320，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野18 cm×18 cm；④冠狀面FRFSE序列脂肪抑制PDWl：TR 2000.0 ms，TE 38.0 ms，回波鏈長度2，矩陣320×256，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，視野16 cm×16 cm。

3.圖像分析

由兩位具有10年以上骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別對圖像進行評價，主要評估內(nèi)容如下。①測量內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂間隙：在冠狀面圖像中選擇撕裂最明顯的層面，測量移位半月板的邊緣與殘余半月板后角根部之間的間距(圖1、2)。②測量內(nèi)側(cè)半月板脫出：絕對脫出量為冠狀面圖像上內(nèi)側(cè)半月板外緣與脛骨平臺邊緣間的水平距離，相對脫出率為脫出半月板占完整半月板寬度的百分比(圖3)。③參照國際軟骨修復協(xié)會(ICRS)分級標準對股骨內(nèi)側(cè)髁及內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨退變程度進行評估(圖4)。0度：正常；Ⅰ度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開裂；Ⅱ度：軟骨損傷小于軟骨厚度的一半；Ⅲ度：軟骨損傷≥軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨；Ⅳ度：全層軟骨撕裂合并軟骨下骨暴露。④股骨內(nèi)側(cè)髁及內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨髓水腫(圖5)。參照KOSS評分標準[2]，將骨髓水腫分為4級：0級為無骨髓水腫，1級為輕度骨髓水腫(長徑小于5 mm)，2級為中度(長徑5～20 mm)，3級為重度(長徑大于20 mm)。⑤膝關(guān)節(jié)積液(圖6)：參照KOSS評分標準[2]，將膝關(guān)節(jié)積液分為3級。輕度：一或兩個關(guān)節(jié)隱窩擴張，出現(xiàn)少量積液；中度：兩個以上關(guān)節(jié)隱窩擴張，出現(xiàn)中等量積液；重度：所有關(guān)節(jié)隱窩明顯擴張，出現(xiàn)大量積液。

圖1 冠狀面脂肪抑制PDWI示內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂，無移位。 圖2 冠狀面脂肪抑制PDWI示內(nèi)側(cè)半月板后角根部撕裂伴移位，a線為以半月板后角根部斷端做一條垂直于內(nèi)側(cè)脛骨平臺的直線，b線為以移位半月板的斷端做一條垂直于內(nèi)側(cè)脛骨平臺的直線；撕裂間隙為a線與b線的距離。 圖3 冠狀面脂肪抑制PDWI示內(nèi)側(cè)半月板脫出，a線為以移位半月板的斷端做一條垂直于內(nèi)側(cè)脛骨平臺的直線，b線為沿脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣做一條垂直于內(nèi)側(cè)脛骨平臺的直線，c線為以內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊緣做一條垂直于內(nèi)側(cè)脛骨平臺的直線。絕對脫出量為b線與c線之間的垂直距離，相對脫出率為b-c線間距/a-c線間距。 圖4 冠狀面脂肪抑制PDWI，示股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷(3級)，表現(xiàn)為損傷≥軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨；內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨損傷(4級)，表現(xiàn)為全層軟骨撕裂合并軟骨下骨暴露。 圖5 冠狀面脂肪抑制PDWI，示脛骨近端中度骨髓水腫，表現(xiàn)為長徑5～20mm的片狀高信號區(qū)(箭)。 圖6 矢狀面脂肪抑制PDWI示關(guān)節(jié)積液(重度)，表現(xiàn)為所有關(guān)節(jié)隱窩擴張、積液(箭)。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料(年齡、體重、體重指數(shù)、半月板絕對脫出量和半月板相對脫出率)均符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料(軟骨損傷、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液)采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料(性別)采用χ2檢驗。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)評估2位診斷醫(yī)師之間評估結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一致性檢驗結(jié)果顯示，兩位醫(yī)師評估半月板絕對脫出量、半月板相對脫出率、軟骨損傷、骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液程度的ICC值分別為0.90、0.89、0.93、0.92和0.76，均大于0.75，表明兩位觀察者的一致性較高；以年資較高的醫(yī)師的結(jié)果來進行數(shù)據(jù)分析。

兩組患者性別的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.491)。無移位組和移位組定量資料測量值及組間比較結(jié)果見表1。兩組患者年齡、體重和體質(zhì)指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.986、0.536和0.693)；移位組中半月板的絕對脫出值和相對脫出率均大于無移位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者定量資料的比較

兩組之間MRI征象的評估和比較結(jié)果見表2。移位組的內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨損傷程度高于無移位組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035)；兩組之間股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷程度、骨髓水腫程度及關(guān)節(jié)積液程度的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組的主要MRI征象的評估和比較結(jié)果 /例

討 論

本研究中所有患者的年齡在50歲以上，這與Chung等[3]報道的結(jié)果基本一致。有研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，內(nèi)側(cè)半月板后角根部的纖維軟骨和鈣化增加，降低了后角根部的拉伸強度，削弱了它的抗張力，這是導致半月板根部發(fā)生撕裂的重要因素，說明MMPRT與自身老化存在一定關(guān)系[4-5]。但需要指出，本研究中移位組與無移位組之間患者年齡的差異并不顯著。有文獻報道MMPRT更容易發(fā)生于女性[6]，但本研究中移位組與無移位組之間性別差異不顯著(P=0.491)。

本研究結(jié)果顯示移位組與無移位組的體重和體質(zhì)指數(shù)無顯著差異。但是，兩組患者的體質(zhì)指數(shù)均較高(>24 kg/m2)，這與Hwang等[6]的研究結(jié)果相符。Okazaki等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生MMPRT后，半月板脫出的長度隨著時間的增加而增加，平均每天增加約0.02 mm。由此推測，在超重情況下，隨著時間的推移，撕裂間隙有可能增大，但尚有待于進一步研究證實。

本研究結(jié)果表明，移位組的半月板絕對脫出值和相對脫出率均明顯高于非移位組；同時，內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨損傷程度亦較非移位組嚴重。半月板根部是固定半月板的重要解剖結(jié)構(gòu)，對維持半月板正常的功能起到重要作用，它能防止軸向應(yīng)力將半月板擠向四周，防止內(nèi)側(cè)半月板脫出[8]。MMPRT的發(fā)生導致膝關(guān)節(jié)生物力學發(fā)生變化，破壞環(huán)形應(yīng)力分布，增加了半月板的不穩(wěn)定性，甚至類似于半月板切除的效果[9]，導致半月板脫出。半月板脫出引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)股脛間室軟骨接觸面積減少、股骨與脛骨關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力增加，關(guān)節(jié)軟骨暴露，軟骨受損嚴重，進而導致軟骨和骨損傷，加劇了骨性關(guān)節(jié)炎的進展[10]。Lee等[11]的研究結(jié)果表明，MMPRT可能有不同的發(fā)展階段，隨著時間的推移半月板脫出和軟骨退變可明顯進展。一些反映關(guān)節(jié)損傷的征象，如半月板脫出和軟骨損傷，在移位組其嚴重程度明顯高于無移位組，對于MMPRT伴移位的患者，預示著骨關(guān)節(jié)炎程度更重，需及時進行治療，以延緩疾病的進展。

本研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)積液及骨髓水腫的程度在移位組與無移位組之間無明顯差異(P>0.05)。膝關(guān)節(jié)積液主要由外傷和關(guān)節(jié)炎引起，其程度與血液中某些基因的表達水平相關(guān)，這些基因主要參與炎癥反應(yīng)[12]。骨髓水腫主要與創(chuàng)傷、重復應(yīng)力及軟骨損傷有關(guān)，是多方面因素綜合作用的結(jié)果[13]?；谶@2種病變的發(fā)生機制，與是否發(fā)生移位關(guān)聯(lián)性不大。

本研究有一定的局限性：①納入的研究對象為接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，可能會導致一定的選擇偏倚；②為單中心、回顧性研究，且樣本量偏少，尚需在今后進行多中心臨床研究來進一步證實；③納入人群均為老年人，無法確定退行性骨關(guān)節(jié)炎與MMPRT發(fā)生的時間先后，不能排除退行性骨關(guān)節(jié)病可能導致軟骨損傷。

綜上所述，MMPRT是否伴有移位與年齡和體質(zhì)指數(shù)無顯著相關(guān)性；伴移位患者半月板脫出及關(guān)節(jié)軟骨損傷更嚴重，進而加劇骨性關(guān)節(jié)炎的進程。當MRI表現(xiàn)為MMPRT伴移位時，預示疾病程度較嚴重，可為臨床治療提供可靠依據(jù)。