新醫(yī)改視野下的醫(yī)院績效考核改革問題

張蕾 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院

新醫(yī)改之后，醫(yī)療服務的價格有所調(diào)整，這導致許多醫(yī)院原本的收支結(jié)余提成分配模式必須調(diào)整，這不僅是提升精細化管理水平的需求，而且還是許多醫(yī)務工作者的心聲，因此，探究一種新型的績效考核機制，已成為我國許多醫(yī)院在發(fā)展中必須要解決的問題。在醫(yī)院發(fā)展中促進績效考核改革，這是醫(yī)院工作的重點。在績效考核的改革環(huán)節(jié)中，需制定出明確的戰(zhàn)略目標。另外，對績效考核進行改革時，還需要分析每一位職工的具體工作特征、工作狀況等，將實際工作當作績效工資配置的依據(jù)，以確?？己说墓叫耘c公正性，從而提升職工的工作積極性，提升醫(yī)院的整體管理質(zhì)量。

一、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績效考核改革的必要性

（一）傳統(tǒng)績效考核工作面臨局限性

在我國醫(yī)院的傳統(tǒng)績效考核過程中，許多醫(yī)院采取成本核算的基本模式。對于成本核算模式而言，其在特定歷史時期下存在著重要管理價值。其可以取代傳統(tǒng)的收入提成機制，從而控制醫(yī)療機構(gòu)的運行成本，優(yōu)化運營系統(tǒng)，提升醫(yī)院職工的工作積極性。但隨著成本核算模式的發(fā)展，其局限性問題與日俱增。

首先，傳統(tǒng)成本核算模式不能呈現(xiàn)出醫(yī)療服務及不同項目的質(zhì)量、技術性與風險等，無法綜合體現(xiàn)科室的具體工作量，不利于更好地評估各科室服務質(zhì)量。其次，在支出中包含很多的分攤元素，或者科室無法控制的成本項目，導致科室的成本大幅度提升。最后，在這種績效考核背景下，醫(yī)院的收支結(jié)余存在分配模式缺陷，這導致越來越多的科室過于關注經(jīng)濟指標，沒有關注公立醫(yī)院的公益性。

（二）新醫(yī)改政策對績效考核提出更多要求

在國家實行新醫(yī)改政策后，對傳統(tǒng)收支結(jié)余的提成機制帶來巨大影響，已無法根據(jù)原提取比重來繼續(xù)執(zhí)行。這是由于在大多數(shù)醫(yī)院的發(fā)展中都貫徹“九不準”要求，而藥品收入本來就不能被納入績效核算范疇。在執(zhí)行新醫(yī)改之后，國家取消藥品加成，醫(yī)療價格有所提升，倘若仍然根據(jù)原方案來進行績效考核，會導致在工作量不變的條件下出現(xiàn)績效多發(fā)現(xiàn)象，進而導致提取比例生硬性降低。

除此之外，還會引起醫(yī)務工作者的不滿意，嚴重降低科室的服務質(zhì)量及工作熱情。所以，在執(zhí)行新醫(yī)改政策后，在醫(yī)院的發(fā)展中必須要及時跟進管理制度，加大對績效考核工作的改革力度。從醫(yī)務工作者比較關注的薪酬制度出發(fā)，優(yōu)化績效考核體系，切實維護并保障廣大醫(yī)務人員的權益。

（三）醫(yī)院內(nèi)部的財務收支負擔沉重，風險高

在公立醫(yī)院進行績效考核的過程中，其關鍵環(huán)節(jié)在于充分瓦解以藥養(yǎng)醫(yī)的不良模式，拓展補償來源，如可以將補償來源分成兩個方面，一方面為醫(yī)療收費，另一方面為財政補助。結(jié)合2020 年我國衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，2020 年，我國公立醫(yī)院的財政補助收入在總收入中的比重為9.5%，財政補助存在著缺位嚴重現(xiàn)象。

與此同時，由于醫(yī)院具有公益性質(zhì)，在醫(yī)療收費的價格方面不可能瞬間下調(diào)到位，所以對于很多公立醫(yī)院來說醫(yī)療價格補償并不到位，同等工作量下醫(yī)院的結(jié)余是減少的。這一點可以通過衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布數(shù)據(jù)來證明，數(shù)據(jù)顯示2016 年業(yè)務收支為負數(shù)的公立醫(yī)院有2428 個，占公立醫(yī)院總數(shù)的27.9%，負結(jié)余總量達到-199 億元。從2016—2018 年發(fā)展趨勢上看，負結(jié)余醫(yī)院數(shù)量從1649 個增加到2428 個，比例從19.0%增加到27.6%，負結(jié)余總量從-86 億元增加到-199 億元。

二、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績效考核改革存在的問題

（一）信息系統(tǒng)發(fā)展落后

在績效考核過程中，確保其科學性、有效性、真實性、完整性及準確性等，這是醫(yī)院績效考核工作的重點。但在績效考核的改革中，必須引進相應的信息系統(tǒng)。本文深入調(diào)查我國醫(yī)院的績效考核改革現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在臨床業(yè)務的信息子系統(tǒng)建設中存在著準確性比較差與關聯(lián)性弱的問題。且更新速度比較緩慢，不能及時更新并提取有效數(shù)據(jù)，這導致績效考核效率降低，不利于為薪酬分配機制改革提供相應的思路。

（二）領導層對績效考核不重視

在一些基層醫(yī)院的運行中，基層醫(yī)院院領導、中層干部還沒有意識到績效管理的重要性，對績效考核改革的關注度相對低下。在工作中沒有及時優(yōu)化績效管理機制，缺乏重視度。且一部分科室沒有將績效考核納入工作重心，甚至將其當作科室額外的負擔，在態(tài)度方面表現(xiàn)出應付了事的現(xiàn)象，缺乏常態(tài)化思維，這導致醫(yī)院績效管理工作流于形式，無法更好地產(chǎn)生實效，影響績效考核的改革進展。

（三）在績效考核中缺乏溝通和反饋機制

在績效考核過程中，醫(yī)院管理者沒有嚴格按照PDCA 法則來執(zhí)行，在績效考核方面缺乏循環(huán)機制，如績效的計劃、輔導、組織、考核及反饋等缺乏關聯(lián)性?？冃Э己撕雎苑答仯容^重視考核結(jié)果，與員工缺乏科學的溝通反饋，在工作中沒有對偏倚進行及時糾正。甚至將績效考核工作看作一種單純的評價機制，醫(yī)院沒有結(jié)合績效考核的現(xiàn)存問題來設定出改進方案，調(diào)整力度較低。

（四）績效分配體系不嚴謹，缺乏科學性

在績效分配系統(tǒng)中，職級系數(shù)、工作量指標設計、服務指標權重及質(zhì)量指標設計等，都是從管理人員的傳統(tǒng)經(jīng)驗出發(fā)的，導致績效考核指標體系缺乏依據(jù)及針對性。甚至還有一部分醫(yī)院在績效考核中直接效仿其他標桿醫(yī)院的制度。另外，在科室績效考核中，由于很多醫(yī)院科室存在著強烈的自主權，有可能出現(xiàn)績效考核不公平的問題，如醫(yī)院的科室主任可能為縮小不同崗位差距，而隨便改變薪酬分配系數(shù)，對績效考核指標權重的關注度與重視度相對低下。

三、新醫(yī)改視野下醫(yī)院績效考核改革的優(yōu)化對策

（一）構(gòu)建完善的信息系統(tǒng)

在醫(yī)院績效考核的改革過程中，醫(yī)院管理者必須要重視績效考核的改革質(zhì)量。而在績效考核過程中，評價其質(zhì)量高低與否的主要指標為公平性、有效性、真實性、完整性、科學性、合理性、規(guī)范性及準確性等。在這個過程中，醫(yī)院管理者要從實際情況出發(fā)，引進完善的信息系統(tǒng)。如醫(yī)院可以將現(xiàn)代化信息技術應用于績效考核信息系統(tǒng)建設中，并構(gòu)建綜合性比較強的大數(shù)據(jù)平臺，提升績效考核的信息管理質(zhì)量，提升不同信息系統(tǒng)的關聯(lián)性，實現(xiàn)互聯(lián)互通的目標，科學處理當前的信息孤島缺陷。這可以為績效考核工作的順利開展提供科學支撐，讓績效考核工作更為快速與準確，可以全方位采集醫(yī)院醫(yī)保、財務、服務、醫(yī)療、藥品、護理及耗材等的真實性數(shù)據(jù)，并改善績效考核質(zhì)量，促進績效考核的精準化發(fā)展。

（二）強化領導層的績效管理意識

在醫(yī)院績效考核的改革環(huán)節(jié)中，醫(yī)院各個部門及領導層必須要給予高度重視。例如，醫(yī)院管理者應當加大宣傳力度，定期開展關于績效管理的知識培訓活動，優(yōu)化宣傳模式。如可以通過邀請一部分業(yè)內(nèi)專家來培訓的方法，強化各科室主任對績效考核的認識。也可以通過開展專題講座會議、舉辦座談會及設計績效考核簡報等方法，在醫(yī)院的OA 系統(tǒng)、官方網(wǎng)站等增設績效考核的專欄內(nèi)容，多管齊下來強化醫(yī)院全體職工的績效考核理念，形成良好的績效考核風氣，這可以為推進改革提供優(yōu)質(zhì)環(huán)境。同時，醫(yī)院院長也要關注各層次管理者的思想態(tài)度，引導醫(yī)院領導層意識到推進績效考核改革的價值，并主動為績效考核工作的開展提供計劃和組織保障。

（三）建立科學的績效反饋機制

在績效考核中，最終的執(zhí)行對象為醫(yī)院職工。因此，在醫(yī)院開展績效管理工作時，職工為績效考核工作的基礎。為提升醫(yī)院績效考核工作的質(zhì)量，醫(yī)院應當主動構(gòu)建自上而下的創(chuàng)新溝通機制。且醫(yī)院各層次領導要深入基層，經(jīng)常通過下科室的方法了解一線醫(yī)務工作者的想法，與醫(yī)院職工進行績效溝通，了解一線的績效目標執(zhí)行情況及效果，進行全過程追蹤，讓被考評者在經(jīng)過績效考核后了解個人的根本問題，認識自身的不足之處，并及時改正缺陷與問題，這對于醫(yī)院職工的發(fā)展和進步有著重要意義，也可以為醫(yī)院的績效考核改革提供關鍵性依據(jù)，優(yōu)化醫(yī)院的保障制度。為確?？冃Э己说姆答佡|(zhì)量，醫(yī)院還可以構(gòu)建動態(tài)監(jiān)管制度，對績效考核的具體細節(jié)進行監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不公平與不合理的地方，然后提出改進策略，確保醫(yī)院績效考核工作得以順利開展，杜絕出現(xiàn)形式主義傾向。

（四）構(gòu)建基于RBRVS 的集成績效評價體系

以資源為基礎的相對價值體系（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS），是指對比醫(yī)師在服務中的投入情況如資源要素、具體的成本等，來對每一次的服務進行相對價值評估?，F(xiàn)階段，RBRVS 已經(jīng)被應用于許多國外醫(yī)院，并成為很多國家控制醫(yī)療費用的關鍵性手段。在我國，長庚醫(yī)院、華西醫(yī)院及中山大學附屬腫瘤醫(yī)院等于1993 年引進該模式，在經(jīng)過二十多年的發(fā)展后，評價體系已逐步成熟和完善。

所以，在醫(yī)院績效考核過程中，可以將RBRVS 當作基礎來構(gòu)建完善的績效指標體系，促進績效、激勵相結(jié)合，實現(xiàn)多勞多得的目標，嚴格執(zhí)行優(yōu)績優(yōu)酬。如在公立醫(yī)院的發(fā)展中，要想提升績效考核的效率，必須要引進績效指標的分層模式，深入分析各個科室的實際運營狀況，加快改革步伐。與此同時，在績效指標的分層過程中，需要遵循層層傳遞的基本原則，讓各個科室工作者明確自身的地位，并為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展而共同努力，這可以讓患者獲得高質(zhì)量服務。關于醫(yī)院績效考核指標體系設計，本文在參考相關文獻后，針對醫(yī)療組和護理組設計指標，如表1 和表2 所示。

表1 醫(yī)療組考核指標體系

表2 護理考核指標體系

四、結(jié)語

綜上所述，在新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院要主動完善經(jīng)營管理模式，深入了解人民群眾需求，為其提供安全性較高的醫(yī)療服務。但在提升醫(yī)療服務的過程中，對醫(yī)療成本的標準有所降低，導致醫(yī)院的績效考核工作執(zhí)行難度大，很難確保醫(yī)院工作者的權益。這需要醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下構(gòu)建相應的績效考核體系，推進績效考核的改革，兼顧醫(yī)院服務質(zhì)量、崗位工作量，優(yōu)化薪酬分配機制，激發(fā)醫(yī)務人員的主觀能動性，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時，科學控制醫(yī)療成本，讓醫(yī)院的經(jīng)營效益得以顯著提升。