牙線牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下挖除術在治療胃黏膜下腫瘤中的應用

0 引言

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是常見消化道腫瘤,以間質(zhì)瘤和平滑肌瘤多見,多數(shù)為良性病變,但部分有潛在惡變,盡早發(fā)現(xiàn)并及時切除可明確病變性質(zhì),并對預防病情惡化、改善預后具有重要意義

.隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展,有著比外科手術損傷小、康復快、經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點的內(nèi)鏡下腫瘤切除術應運而生,并且得到不斷發(fā)展、進步.當前,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(endoscopic submucosal excision,ESE)等內(nèi)鏡下腫瘤切除術式,已成為全球治療消化道黏膜下腫瘤的常用治療方式

.然而,黏膜下腫瘤往往侵及肌層,病灶邊界常難以辨認,導致無法持久保證良好的操作術野和空間,ESE操作難度高,明顯延長手術過程,因此,黏膜下的視野暴露是手術成功的關鍵之一.為了提高黏膜下的視野暴露,諸如牙線牽引、橡皮圈牽引輔助等各種輔助牽引技術被發(fā)明應用,為進一步探討牙線牽引對ESE技術的作用效果,本研究對傳統(tǒng)ESE技術和牙線牽引輔助ESE技術對治療胃黏膜下腫物的手術效果和安全性進行比較,現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2017-01/2022-03在我院診治的胃黏膜下腫物病變患者共75例,按是否進行鈦夾牙線輔助牽引分為兩組,A組為傳統(tǒng)ESE術,B組為鈦夾牙線輔助牽引ESE術.所有患者術前超聲內(nèi)鏡和腹部增強CT檢查評估病灶形態(tài)大小、來源層次、內(nèi)部回聲強度、邊界、生長類型,證實無淋巴結轉移和遠處臟器轉移;停用阿司匹林等抗凝劑至少1 wk;同時排除合并嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器功能不全無法耐受內(nèi)鏡手術者,以及排除凝血功能異常和對麻醉藥物過敏者.操作醫(yī)師均為副高級及以上職稱,臨床經(jīng)驗豐富,均已熟練開展ESD和ESE.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者術前均簽署知情同意書.

1.2 方法

4.創(chuàng)新(1998—2010年)：黨委政府領導下的維護社會和諧平安的經(jīng)驗。進入新世紀，“楓橋經(jīng)驗”堅持發(fā)展與穩(wěn)定并重，創(chuàng)造了“四前工作法”、“四先四早”等工作機制，創(chuàng)新實施了“分工負責，維穩(wěn)責任具體化；分塊實施，綜合治理網(wǎng)格化；分層掌控，源頭預防動態(tài)化；分級聯(lián)動，矛盾化解即時化；分類治理，服務教育人本化”的矛盾化解“五分法”，努力做到小事不出村、大事不出鎮(zhèn)、矛盾不上交，形成了黨政動手、依靠群眾、源頭預防、依法治理、減少矛盾、促進和諧的新格局。

1.2.1 器械:ERBE VIO 300S 高頻電外科系統(tǒng);Olympus GIF-Q260J胃鏡;富士能內(nèi)鏡超聲系統(tǒng);一次性使用注射針M-400U-0423;一次性使用黏膜切開刀(KD-611L IT刀;KD-650L Dual刀;南京微創(chuàng)“黃金刀”);Olympus FD-410LR 熱活檢鉗;尼龍繩;鈦夾(OlympusROCC-D-26-195 ;南京微創(chuàng)“和諧夾”).

1.2.2 手術方法:患者全程左側臥位,插管麻醉,CO2泵注氣,胃鏡頭端置透明帽,操作步驟:A組:(1)標記:應用Dual刀或微創(chuàng)“黃金刀”于腫物旁標記;(2)黏膜下注射:于標記點旁多點黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素+亞甲藍/靛胭脂+玻璃酸鈉或生理鹽水+腎上腺素+亞甲藍/靛胭脂+甘油果糖混合液;(3)切開病變外側緣黏膜:應用Dual刀或微創(chuàng)“黃金刀”沿標記點外緣高頻黏膜切開電刀逐層切開黏膜、黏膜下層,暴露瘤體;(4)挖除病灶:借助透明帽顯露操作視野,沿瘤體與肌層間隙逐漸剝離腫物,過程中隨時予電凝止血及預處理血管;(5)創(chuàng)面處理:切除腫物后予氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面可見血管預防遲發(fā)出血,止血夾縫合或止血夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合法閉合創(chuàng)面.B組:(1)(2)(3)同A組;(4)挖除病灶:采用牙線聯(lián)合鈦夾輔助牽引,首先經(jīng)胃鏡活檢鉗道置入鈦夾裝置,伸出并打開鈦夾,將牙線固定于鈦夾一側臂,保留足夠長的牙線并附在鏡身外側待牽引,再次進鏡,根據(jù)視野暴露需要夾持部分瘤體及其表面黏膜,確認夾持牢靠后釋放鈦夾,由助手牽拉牙線顯露操作視野,沿瘤體與肌層間隙逐漸剝離腫物,過程中隨時予電凝止血及預處理血管;(5)創(chuàng)面處理:切除腫物后予氬離子凝固(argon plasma coagulation,APC)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面可見血管預防遲發(fā)出血,鈦夾縫合或鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合法閉合創(chuàng)面.具體操作步驟見圖1.

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的基本資料,包括:性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤病理結果、腫瘤大小;比較兩組手術情況:手術時間、術中出血量[術前清洗胃腔并吸凈胃腔液體,記錄吸引瓶內(nèi)容量,記為A(mL);記錄術中沖洗液量,記為B(mL);術后吸凈胃腔液體,記錄吸引瓶內(nèi)液體總容量,記為T(mL).術中出血量(mL)=T-A-B]、術中補充注射量、一次性完整切除率;術后恢復情況:術后并發(fā)癥(發(fā)熱、遲發(fā)性出血);術后隨訪:1 mo、3 mo、6 mo,了解術后復發(fā)情況及遠期并發(fā)癥情況.

完成全局搜索后，再基于SA算法原理局部檢索較優(yōu)解，完成染色體代際傳承。除了設置初始溫度，SA算法性能主要還取決于狀態(tài)產(chǎn)生、狀態(tài)接受和溫度更新3個函數(shù)以及內(nèi)部平衡準則。

2 結果

2.1 患者基本資料及手術情況 2組患者基本臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義.(如表1所示).

而且，冬天里，老人、孩子、孕產(chǎn)婦、身體虛弱的人、有嚴重胃腸道疾病的人，如果要飲用酸奶，這樣不涼不燙的溫度，喝到肚子里也會舒服很多。當然，需要注意的是，酸奶經(jīng)過加熱后，最好當時飲用，如果放置時間過長，很容易滋生其他雜菌，從而使得酸奶中出現(xiàn)淡淡的菌斑，遇到出現(xiàn)這樣情況的酸奶就堅決不要喝了。

2.2 兩組手術相關情況比較 2組患者均完成E S E術.A 組手術平均時間為(77.61±7.84) min、B組為(66.24±4.24) min;術中出血量A組為(13.51±10.25) mL,B組為(7.91±4.23) mL;術中黏膜下補充注射量A組為(44.85±4.75) mL、B組為(38.50±4.73) mL,2組手術平均時間、術中出血量及黏膜下補充注射量比較,差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05).A組的平均手術時間、術中出血量、術中黏膜下補充注射量均大于B組;而兩組一次完整切除率,A組為95.1%、B組為97.2%,兩組差異無統(tǒng)計學意義.見表2.

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后恢復情況與隨訪情況 A組患者遲發(fā)出血1例(2.4%),發(fā)熱2例(4.9%);B組患者無遲發(fā)性出血,術后發(fā)熱1例(2.9%)組間差異無統(tǒng)計學意義.見表3.術后隨訪1 mo-12 mo不等,兩組患者均未見明顯遠期并發(fā)癥,無腫瘤復發(fā)和死亡病例.

3 討論

本研究結果顯示,相對傳統(tǒng)的ESE術,牙線牽引輔助技術起到類似“第三只手”的作用,能充分顯露手術視野,明顯降低手術難度,從而有效減少術中出血量,同時也減少因術中反復黏膜下注射而增加補充注射液的用量,有效縮短手術操作時間.然而,對于一次性腫瘤完整切除率、術后并發(fā)癥及復發(fā)等情況,牙線牽引輔助技術并無明顯優(yōu)勢.同時,牙線牽引輔助技術存在以下不足之處

:(1)牙線牽引輔助技術不能直接從活檢管道內(nèi)安裝牙線,需要進退鏡安裝牙線,止血夾前端裸露于透明帽外,操作過程中鏡身需要反復進退,容易引起牙線斷裂,甚至損傷黏膜;(2)牽引過程中止血夾受力不均,反復牽拉過程中可能導致止血夾易脫落,需消耗更多止血夾;(3)經(jīng)口牽拉牙線暴露黏膜下層情況,牙線質(zhì)地硬且反復牽拉牙線過程中容易損傷食管及口咽部黏膜,且牽拉過度則出現(xiàn)腫物斷裂等情況.本研究中出現(xiàn)的未能一次性完整切除腫瘤的病例,即因牙線牽拉過度導致腫物破裂,導致無法一次性完整切除.這可能對后期病理完整性診斷帶來一定的缺陷,因此需要更加謹慎的操作.助手需根據(jù)術者的操作和病灶的暴露情況,隨時調(diào)整牽引力,避免過度牽引導致夾子脫落、撕裂瘤體或損傷食管賁門及口咽黏膜,也要保持一定的牽引力以更好顯露病灶;鈦夾同時夾持部分瘤體及其表面黏膜,避免單獨夾持瘤體,可以減少夾子脫落和瘤體破裂的風險.誠然,作為回顧性研究,本研究仍存在許多不足之處,例如缺少對于止血夾脫落次數(shù)的統(tǒng)計、對食管胃黏膜損傷的比較、與其他諸如橡皮圈牽引技術的對比、以及黏膜切開前預牽引是否更能縮短手術時間等,這些可作為今后前瞻性研究中的觀察指標,旨在進一步明確牙線牽引輔助技術的安全性和有效性.

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析,手術相關指標等計量資料采用mean±SD表示,采用獨立樣本

檢驗或方差分析;術后并發(fā)癥及一次性完整切除率等計數(shù)資料采用

檢驗.以

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

探討牙線牽引輔助對內(nèi)鏡黏膜下挖除術在治療胃黏膜下腫瘤的療效及安全性.

本研究對傳統(tǒng)ESE技術和牙線牽引輔助ESE技術對治療胃黏膜下腫物的手術效果和安全性進行比較,旨在探討牙線牽引對ESE技術的作用效果.

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是臨床上常見的一種消化道系統(tǒng)疾病,以良性腫瘤病變?yōu)橹?有潛在惡性病變可能,且增大的腫瘤可能對患者消化道功能帶來一定的影響.隨著人們自我保健意識的提高及內(nèi)鏡檢查的普及,超聲內(nèi)鏡技術在臨床上的逐步開展,使得黏膜下腫瘤檢出率明顯提高

.針對胃黏膜下腫瘤以往臨床上常采用外科開腹手術治療,但創(chuàng)傷較大,術后并發(fā)癥多,在一定程度上延長了患者術后康復時間,增加了治療費用及術后復發(fā)的風險

.隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展,目前外科主要通過腹腔鏡對患者病變部位行楔形切除,但是其切除的范圍仍然較大.近年來內(nèi)鏡技術快速發(fā)展,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療已較為普及,令狐恩強

提出“超級微創(chuàng)”的新概念,即在保留組織解剖結構完整和保證器官功能的基礎上,最大可能性地切除病變部位,從而達到治愈患者的目的.

4 結論

綜上所述,牙線牽引輔助技術可為內(nèi)鏡下黏膜挖除術(ESE)治療胃黏膜下腫物提供良好的手術視野,實現(xiàn)針對黏膜下腫物的精準剝離和挖除,縮短手術時間,從而一定程度上降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生風險.

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)往往侵及肌層,邊界難以辨認,導致內(nèi)鏡下黏膜挖除術(endoscopic submucosal excision,ESE)操作難度增高,手術過程延長.牙線牽引輔助技術能充分顯露手術視野,降低手術難度,有效縮短手術操作時間.

3.1 磁化組PFS混凝處理造紙廢水，最終出水的余鐵含量比未磁化組降低了47.6%；亞鐵含量比未磁化組降低了53.0%；磁化組出水的pH值低于未磁化組。磁化組中PFS充分參與混凝沉淀，最終出水的含鐵量低于未磁化組。

1.3.1 開放式測量法 將一次性輸液管置于標尺內(nèi)，并固定在輸液架上，接上三通，連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器連接，另一端連接中心靜脈導管，標尺零點對準腋中線第四肋問，相當于右心房水平，測壓時先將液體充滿測壓管，管內(nèi)液面的高度應比預計中心靜脈壓水平高約25 cm，而后轉動三通，使測壓管與中心靜脈導管相通，使液面自然下降，當液面下降到有輕微波動而不再下降時的刻度即為中心靜脈壓。

“中國尋根之旅”活動對于培養(yǎng)華裔青少年的族群意識、促進華族文化認同、加強華族文化傳承等方面都具有重要意義。而文化認同又是族群意識培養(yǎng)、文化傳承的中心環(huán)節(jié)，華文教育的推動和發(fā)展又是實現(xiàn)文化認同的前提條件。

加強數(shù)字媒體技術專業(yè)核心能力構建和發(fā)展的費用保障，做好數(shù)字媒體技術專業(yè)核心能力構建和發(fā)展工作的費用預算，建立城市、農(nóng)村的互幫互助體質(zhì)，將工作經(jīng)費充足區(qū)域的費用幫助到欠發(fā)達地區(qū)的數(shù)字媒體技術專業(yè)核心能力構建和發(fā)展工作上，通過這種互幫互助的精神和方法，做到全國各地的數(shù)字媒體技術運用的共同發(fā)展，共同進步。

ESD及其衍生出來的ESE即是超級微創(chuàng)內(nèi)鏡技術中主要的術式,目前已在較大內(nèi)鏡中心普及.ESE因其具有微創(chuàng)性、術后恢復快的特點,在SMT的治療中獲得廣泛應用

.與傳統(tǒng)外科手術一樣,ESE也必須有良好的手術視野,才能最大限度降低術中出血、穿孔等并發(fā)癥,尤其是位于胃角、胃底以及高位胃體等ESE/ESD操作困難部位

.然而,傳統(tǒng)ESE反復黏膜下注射及單純使用透明帽已經(jīng)無法滿足術者對手術視野的需求,因此,為保證手術安全,通過輔助技術幫助ESE獲得最佳手術視野至關重要.當前,國內(nèi)外學者逐漸研究多種黏膜下暴露方法,而牽引輔助技術是ESE治療消化道腫瘤中應用較為廣泛的技術,其中包括牙線牽引技術、橡皮圈牽引技術、體外磁鐵輔助牽引技術等

.目前,廣泛應用的為牙線牽引輔助技術最早由日本學者Oyama

發(fā)明并報道,并證實該輔助牽引技術是眾多輔助牽引技術中較為簡單且有效的.

回顧性分析2017-01/2022-03在我院行ESE的胃黏膜下腫瘤患者75例,分為AB兩組,A組行傳統(tǒng)ESE術,共41例;B組行牙線牽引輔助ESE術,共34例;比較兩組患者手術操作時間、術中黏膜下注射補充用量、術中出血量及術后遲發(fā)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥.

A組的平均手術時間、術中出血量、術中黏膜下補充注射量均大于B組,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05);一次完整切除率,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05);術后并發(fā)遲發(fā)出血、發(fā)熱情況,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05).

牙線牽引輔助技術可為ESE治療胃黏膜下腫瘤提供良好的手術視野,黏膜下腫瘤的剝離和挖除更精準,縮短手術時間,降低了手術并發(fā)癥.

北京市西城區(qū)教育研修學院結合本區(qū)域教師研修課程實施現(xiàn)狀，立足教師專業(yè)發(fā)展，在分析現(xiàn)象、歸納問題的基礎上，通過歷史與現(xiàn)實的比較、理論與實際的結合、借鑒與創(chuàng)新的融通，逐步建構出區(qū)域教師“研修一體”課程體系，該課程體系由年級、學科和跨學科三類課程構成，并具體提出了每一類課程的研修目標（圖1）。

輔助牽引技術降低了內(nèi)鏡治療難度,其運用將越來越廣泛,但仍存在需要不斷改進的方面,如牽引時機、牽引方式、牽引材料選擇、牽引過程中牽拉部位的選擇,以及不同牽引方法間的比較等,需要有更進一步的研究.

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