慢病軌跡管理模式在乳腺癌患者化療期間的應(yīng)用①

賀培培

(平頂山市第二人民醫(yī)院腫瘤科 河南 平頂山 467000)

乳腺癌是發(fā)生于乳腺腺上皮組織以乳腺腫塊、乳頭溢液、乳頭乳暈異常等為典型體征的惡性腫瘤疾病，未生育、晚生育及有乳腺癌家族史女性為主要發(fā)病群體。原位乳腺癌不會威脅患者生命，可一旦癌細胞脫落，游離癌細胞即可通過血液、淋巴液向全身播散，形成癌細胞轉(zhuǎn)移，危及患者生命安全[1]。臨床以乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合化療為最佳治療方案，聯(lián)合PICC置管能減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，但患者行PICC置管化療期間，易引發(fā)多種并發(fā)癥，同時在化療藥物不良影響下，患者還可在化療后發(fā)生不同程度骨髓抑制，不利于患者身體康復(fù)，甚至危及患者生命，采取何種干預(yù)措施控制PICC置管并發(fā)癥、減輕患者化療后骨髓抑制程度逐漸成為臨床重點關(guān)注問題[2]。本次研究在乳腺癌患者化療期間開展慢病軌跡管理模式，對其應(yīng)用價值進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 研究資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料: 選取2018-05～2020-05我院收治乳腺癌患者106例作為研究對象，為患者行隨機編號1～106，單數(shù)歸至對照組，雙數(shù)歸至觀察組，每組各53例患者。對照組：男2例，女51例；年齡28～66歲，平均(46.74±4.19)歲。觀察組：男1例，女52例；年齡29～64歲，平均(46.36±4.12)歲。對比兩組患者基礎(chǔ)信息，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可比。

1.1.2 診斷標準:參照中國抗癌協(xié)會制定《乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017、2019年版)》中乳腺癌診斷標準[3]。

1.1.3 納入與排除標準:納入標準：雙側(cè)乳腺檢查和乳腺X線檢查結(jié)果符合診斷標準；行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)AC→T方案化療；ECOG評分0～1分；對研究知情且同意參與。排除標準：伴心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；化療期間疾病進展；存在精神疾病史[4]。

1.2 研究方法

兩組患者均行AC→T方案化療，AC方案(90mg/m2注射用鹽酸表柔比星，靜脈滴注，d1；600mg/m2環(huán)磷酰胺，靜脈滴注，d1；21d為1個化療周期)與T方案(100mg/m2多西紫杉醇，靜脈滴注，d1，21d為1個化療周期)各治療4周[5]。

1.2.1 對照組: 行常規(guī)護理。常規(guī)健康知識教育，使患者明確化療在乳腺癌治療中的重要作用，告知患者化療中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，保證患者在治療期間保持良好心態(tài)；實時觀察PICC置管情況，穿刺點若出現(xiàn)滲血、滲液、周圍皮膚紅腫等不良表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師行對癥治療，定期維護導(dǎo)管，輸液和睡眠時將置管肢墊高30°左右[6]。

1.2.2 觀察組: 行慢病軌跡管理模式。

1.2.2.1 慢病軌跡管理小組: 護士長擔(dān)任組長，3名參加腫瘤內(nèi)科護理工作5年以上護士擔(dān)任組員。組長帶領(lǐng)組員深度學(xué)習(xí)慢病軌跡模式相關(guān)理論知識，明確慢病軌跡管理模式基礎(chǔ)步驟、操作內(nèi)容及應(yīng)用意義。

1.2.2.2 慢病軌跡管理分期 充分結(jié)合慢病軌跡管理理念與乳腺癌臨床特點，本次研究將慢病軌跡管理分為化療前期、化療中期及化療后期3個時期，基于疾病相關(guān)行為、自我概念行為及日常生活行為等3個角度為患者行評估干預(yù)。

1.2.2.3 慢病軌跡管理實施 (1)化療前期(1～2周期)：該時期患者對化療缺乏認正確認知，胃腸道反應(yīng)劇烈，同時是預(yù)防化療并發(fā)癥最佳時期，因此該時期應(yīng)側(cè)重于疾病相關(guān)行為護理和日常生活行為。①疾病相關(guān)行為：向患者發(fā)放健康教育手冊，糾正患者對乳腺癌和化療的認知，并向患者介紹化療方案，告知患者及家屬化療期間常見不良反應(yīng)；PICC置管后選用0.9%NaCl注射液建立輸液通道，確保輸液通路完好無滲漏后行化療，化療后再利用0.9%NaCl注射液稀釋殘留于患者血管壁的化療藥物，減少殘留藥物對患者造成的刺激；化療期間密切關(guān)注輸液情況，若發(fā)現(xiàn)藥物滲漏，立即停藥拔針，并選用5mL1%普魯卡因和5mg地塞米松為患者行局部封閉，50%硫酸鎂行局部冷敷，避免化療藥物滲入皮下；治療期間嚴格遵守?zé)o菌操作，化療患者盡量設(shè)置單獨房間，預(yù)防交叉感染，關(guān)注院內(nèi)感染[7]；為患者設(shè)置同伴聯(lián)絡(luò)員，將其作為患者與醫(yī)護人員之間的樞紐，負責(zé)上傳下達、統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)等工作；化療初期患者易發(fā)生局部水腫和皮膚粘連，同伴聯(lián)絡(luò)員可在此時期帶領(lǐng)患者進行散步、慢跑等有氧運動，促進水腫消除。②自我概念行為：鼓勵患者堅持對抗病魔，通過心理疏導(dǎo)和語言引導(dǎo)，消除患者不良情緒，治療期間護士注重個人言行，避免不良言語刺激患者。③日常生活行為：各時期均運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)軟件評估患者是否需要開展腸內(nèi)營養(yǎng)，通過靜息能量消耗分析確定患者能量與氮需求；患者化療初期嘔吐等胃腸道反應(yīng)嚴重，飲食以流食易消化為主，少量多餐，選擇紅薯、玉米等富含粗纖維食物，食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞肉、魚肉等，適當(dāng)攝入蘋果、香蕉等富含維生素A、C的水果，也可適量補充蓮子羹、鯽魚湯等高營養(yǎng)流質(zhì)食物，此外可通過咀嚼生姜緩解嘔吐癥狀，如果患者食欲不振，可增加山楂、金橘等健脾開胃食物的攝入；針對拒絕攝食的患者，可為患者注射脂肪乳注射液或能全素，保證患者機體營養(yǎng)需求；化療易引起口腔黏膜炎，因此應(yīng)注重口腔清潔，晨起、睡前用軟毛刷刷牙，用餐前后溫開水漱口[8]。(2)化療中期(3～5周期)：該時期患者受化療帶來副作用影響，對化療產(chǎn)生恐懼感，因此該時期應(yīng)側(cè)重于疾病相關(guān)行為與自我概念行為護理。①疾病相關(guān)行為：由于患者恐懼化療，導(dǎo)致依從性降低，護士需向患者解釋積極完成化療的重要性與必要性，提高患者對化療的重視度；患者化療后極易發(fā)生不同程度骨髓抑制，因此患者需在化療后每日行血常規(guī)檢查，關(guān)注血紅蛋白、白細胞等血象指標變化，如果指標異常降低，應(yīng)立即停止化療，并為患者行升血藥物治療，待血象指標恢復(fù)正常再行化療；同伴聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)護人員安排下，增加與患者交流，對患者自我護理進行初步指導(dǎo)，為出院后患者居家護理打下基礎(chǔ)，同時逐步提升患者自我管理能力和治療依從性。②自我概念行為：開展院內(nèi)交流活動，組織乳腺癌化療患者參加，增加患者之間交流，相互分享治療經(jīng)驗和生活日常，相互鼓勵，改善患者院內(nèi)治療情緒；密切關(guān)注情緒過于低落的患者，專聘心理專家解決患者心理問題，日常為患者播放抒情音樂，關(guān)注患者異常行為，預(yù)防自殺[9]。③日常生活行為：該時期患者胃腸道反應(yīng)減輕，待患者嘔吐癥狀消除，可由流食轉(zhuǎn)為正常飲食，在正常補充優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及纖維素基礎(chǔ)上，適量攝入阿膠、豬皮膠等提升白細胞，或攝入黑芝麻、黑豆、黑棗等五黑食物補腎填髓，預(yù)防血象指標下降；部分化療藥物可造成肝損傷，致使轉(zhuǎn)氨酶升高，為此可攝入香菇、猴頭菇等菌類食物，改善肝功能，如果患者肝功能受損嚴重，可采用在鯽魚湯中加入五味子和枸杞子各20g。(3)化療后期(6～8周期)：該時期為化療最后階段，患者即將回歸正常生活，因此該時期應(yīng)側(cè)重于日常生活行為護理。①疾病相關(guān)行為：最后1個化療周期將化療效果傳達給同伴聯(lián)絡(luò)員，同伴聯(lián)絡(luò)員在與患者日常交談中，逐步將化療效果滲透給患者，化療后定期檢查惡性腫瘤情況，評估療效；出院后定期電話隨訪，了解患者身體恢復(fù)情況，叮囑患者定期到院復(fù)查[10]。②自我概念行為：通過日常交流，告知患者化療已接近尾聲，鼓勵患者繼續(xù)堅持。③日常生活行為：指導(dǎo)患者居家自我護理，叮囑患者居家期間多參加文娛活動，可適當(dāng)進行體育鍛煉，但鍛煉強度不宜過大，通過豐富日常生活降低患者疾病關(guān)注度；常規(guī)飲食，但禁止食用辛辣生冷、油膩腌制食物，以避免降低化療效果。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率、化療后骨髓抑制發(fā)生率及生活質(zhì)量。

1.4 評價指標

1.4.1 化療后骨髓抑制分級標準 參照世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標準[11]。血紅蛋白(HGB)減少≥3級：HGB<80.00g/L；白細胞(WBC)減少≥3級：WBC<2.00×109/L；中性粒細胞(Neut)減少≥3級：Neut<1.00×109/L；血小板(PLT)減少≥3級：PLT<50.00×109/L。

1.4.2 生活質(zhì)量評價:選用歐洲癌癥研究治療組織制定的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)評估患者生活質(zhì)量，選取其中5個功能領(lǐng)域和1個總體健康狀況領(lǐng)域，各領(lǐng)域總分均為100分，患者量表得分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率

見表1。

表1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率[n=53,n(%)]

2.2 兩組患者化療后骨髓抑制發(fā)生率

見表2。

表2 兩組患者化療后骨髓抑制發(fā)生率[n=53,n(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

見表3。

表3 兩組患者QLQ-C30各領(lǐng)域評分分)

3 討論

3.1 慢病軌跡管理模式在乳腺癌患者化療期間應(yīng)用意義

慢病軌跡管理模式最早由美國護理學(xué)博士Corbin.J和扎根理論奠基者Strauss.A共同提出，該模式以“護理工作應(yīng)隨著慢性疾病軌跡分期的變化而發(fā)生改變”為基礎(chǔ)理念，將疾病分成前期、發(fā)病期、危險期等8個時期，并在不同時期從疾病相關(guān)行為、自我概念行為及日常生活行為3個角度出發(fā)，為患者提供相應(yīng)干預(yù)措施[13]。與傳統(tǒng)護理模式相比，慢病軌跡管理模式著眼更加長遠，屬于一種從發(fā)病入院至病愈返回家中均能為患者提供針對性、科學(xué)性干預(yù)措施的護理模式，同時在不同治療時期，根據(jù)患者生理與心理變化，靈活調(diào)整護理側(cè)重點，從而滿足患者不同時期各不相同的護理需求[14]。隨著生活水平提高，單一生物模式為基礎(chǔ)的臨床護理，逐漸向生物-心理-社會-環(huán)境的多維度護理模式發(fā)展，慢病軌跡管理模式作為一種集生理、心理、日常生活為一體的護理模式，不僅能幫助乳腺癌患者減輕疾病和化療副作用給其帶來的痛苦，還可多層面緩解患者來源于自身、家庭、社會等不同方面的壓力，改善患者心理狀態(tài)，同時鼓勵患者參加各種文娛活動和體育鍛煉，幫助患者盡快回歸社會，故在乳腺癌患者化療期間開展慢病軌跡管理模式，對患者生理、心理、生活多方面改善均具有積極意義。

3.2 慢病軌跡管理模式在乳腺癌患者化療期間應(yīng)用效果

化療在乳腺癌治療中發(fā)揮作用巨大，但受化療藥物不良反應(yīng)影響，化療期間常會導(dǎo)致患者發(fā)生多種并發(fā)癥，進而影響患者治療進展和生活質(zhì)量。一方面，為減少穿刺次數(shù)，降低多次穿刺給患者造成的痛苦，臨床多在化療期間選用PICC置管，但長期使用同一靜脈注射化療藥物，可導(dǎo)致患者引發(fā)靜脈炎，導(dǎo)管管理不當(dāng)還會導(dǎo)致患者發(fā)生感染、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，加重患者痛苦，慢病軌跡管理模式在護理開展初期便對PICC導(dǎo)管管理加以關(guān)注，在穿刺、靜脈通道建立、管道維護、血管壁殘留藥物沖洗等多個方面，給予針對性干預(yù)，著重強調(diào)患者個人衛(wèi)生與護理無菌操作，大幅度降低院內(nèi)感染發(fā)生率，促使PICC置管并發(fā)癥得以有效控制。另一方面，化學(xué)藥物刺激下，會產(chǎn)生以骨髓中血細胞前體活性降低為特征的骨髓抑制，癥狀較輕者表現(xiàn)出高熱、氣促、鼻出血等癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)感染性休克、腦出血、貧血性心力衰竭等癥狀，危及患者生命，慢病軌跡管理模式在患者化療期間密切關(guān)注患者血象指標，聯(lián)合升血藥物與補血食物，從兩個角度著手改善患者血象指標，實現(xiàn)骨髓抑制的有效防治[15]。此外，慢病軌跡管理模式貫穿整個治療過程，采取各種方式排除患者不良情緒，幫助患者保持良好心態(tài)，提升生活質(zhì)量。本次研究觀察組中僅1例(1.89%)患者發(fā)生PICC置管并發(fā)癥，低于對照組的7例(13.21%)(P<0.05)，觀察組中化療后WBC、Neut及PLT減少≥3級患者少于對照組(P<0.05)，另外觀察組軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總健康狀況等生活質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在乳腺癌患者化療期間開展慢病軌跡管理模式，可在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥和化療后骨髓抑制中發(fā)揮重要作用，促進患者身體康復(fù)，提高生活質(zhì)量。