不同入路手術(shù)對基底核區(qū)高血壓腦出血患者術(shù)后腦組織的血流動力學(xué)的影響①

李 濤

(永城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 永城 476600)

高血壓腦出血(HICH)屬于高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中基底核區(qū)出血最為常見?；颊唛L時間處于高血壓狀態(tài)，易引起腦底小動脈出現(xiàn)病理性改變，進(jìn)而引起微小動脈瘤，加之患者過度勞累、情緒激動等原因造成血壓驟升，引起腦血管發(fā)生破裂出血，繼而引發(fā)高血壓腦出血[1]。臨床以劇烈頭痛、惡心嘔吐等為主要癥狀表現(xiàn)，若未及時加以治療，可發(fā)生神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、口歪眼斜、言語不利等。手術(shù)為該疾病主要治療手段，但入路方式不同是否會對療效造成影響，臨床尚存爭議[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接戓槍缀藚^(qū)高血壓腦出血患者采取不同入路手術(shù)對其術(shù)后腦組織的血流動力學(xué)影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2018-07～2019-08接受治療的基底核區(qū)高血壓腦出血患者81例臨床資料，將其中實施經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)患者41例納入觀察組，將實施經(jīng)顳中回入路手術(shù)40例患者納入對照組。對照組中男27例，女13例；年齡37～71歲，平均(53.18±8.91)歲。觀察組中男26例，女15例；年齡39～70歲，平均(53.71±9.03)歲。本研究81例患者均符合相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)[3]，且入院時未發(fā)生呼吸衰竭現(xiàn)象，無合并其他臟器嚴(yán)重疾病，發(fā)病至手術(shù)<6h。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)觀察組：經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)：全麻后，在CT影像掃描顯示下，選擇血腫最大中心處進(jìn)行常規(guī)入路；在顳部行5cm左右切口，并于顳肌下方用銑刀做3cm×3cm骨窗，將硬腦膜去除，于顯微鏡下將外側(cè)裂分離，將腦脊液釋放，以緩解顱內(nèi)壓。隨后將額顳葉掀開，直達(dá)島葉表面，并做約1cm切口于皮質(zhì)層上，將穿刺針置入血腫區(qū)，對基底核區(qū)血腫進(jìn)行緩慢抽吸，最后留置引流管。根據(jù)患者殘余血腫量進(jìn)行持續(xù)引流，約5d。(2)對照組：經(jīng)顳中回入路手術(shù)：做4cm×5cm骨窗使顳葉能夠顯露，經(jīng)顳中回穿刺進(jìn)入血腫腔并進(jìn)行定位，將穿刺點作為中心，將顳中回皮質(zhì)切開1～2cm，按照穿刺方向，將腦壓板向深部延長方向進(jìn)行分離并造瘺，慢慢深入血腫腔，將穿刺針置入血腫區(qū)，對基底核區(qū)血腫進(jìn)行緩慢抽吸，最后留置引流管。根據(jù)患者殘余血腫量進(jìn)行持續(xù)引流，約5d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腦組織的血流動力學(xué)：術(shù)后3d及術(shù)后2周對出血區(qū)1cm內(nèi)基底核出血腦組織CT灌注成像，測定出血區(qū)周圍腦組織相對局部腦血流量(rCBF)、相對局部腦血容量(rCBV)、平均通過時間(MTT)。(2)意識狀況：應(yīng)用格拉斯昏迷量表(GCS)對兩組患者術(shù)前及術(shù)后2個月意識程度進(jìn)行評分，該量表從語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體動作等3方面進(jìn)行評估，分值0～15分，昏迷：≤8分；中度意識障礙：9～11分；輕度意識障礙：12～15分，分值越高表示意識狀態(tài)越好。(3)日常生活能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個月日常生活能力，包括進(jìn)出廁所、進(jìn)食、平地行走、修飾等10項內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腦組織的血流動力學(xué)比較

觀察組術(shù)后3d的rCBF、rCBV較對照組高，MTT較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后2周rCBF、rCBV、MTT各指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腦組織的血流動力學(xué)比較

2.2 兩組意識狀況、日常生活能力比較

術(shù)前兩組GCS、BI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個月，觀察組GCS評分、BI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后GCS、BI評分比較分)

3 討論

基底核區(qū)HICH發(fā)病后能夠快速發(fā)生血腫占位效應(yīng)，對血腫周圍神經(jīng)、血管造成壓迫，同時血腫會自發(fā)釋放出神經(jīng)毒素，使周圍腦組織進(jìn)一步受到損傷，對預(yù)后恢復(fù)造成影響[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)逐漸成為該疾病治療主導(dǎo)術(shù)式之一，能夠快速降低顱內(nèi)壓及清除血腫，但針對何種入路方式，臨床仍存爭議。

本次研究結(jié)果中顯示，觀察組術(shù)后3d的rCBF、rCBV較對照組高，MTT較對照組低，但兩組術(shù)后2周rCBF、rCBV、MTT各指標(biāo)對比未見明顯差異。說明針對基底核區(qū)HICH患者經(jīng)外側(cè)裂入路方式，會一定程度減輕腦組織受損，周圍術(shù)區(qū)腦組織灌注狀態(tài)較經(jīng)顳中回入路好，但長期預(yù)后無明顯差異。分析其原因可能是外側(cè)裂入路可以利用外側(cè)裂天然縫隙，使之進(jìn)入血腫腔的路徑縮短，進(jìn)而降低對腦組織的損傷，減輕腦組織的壓迫。此外，因存在血腫壓力梯度，手術(shù)中側(cè)裂分離時，血腫會順著壓力梯度膨出，間接使血腫對腦組織壓力減輕。而經(jīng)顳中回路入路方式，要將皮質(zhì)切開，往往會對島葉、顳葉皮質(zhì)、內(nèi)囊?guī)頁p傷，引起神經(jīng)功能產(chǎn)生不同程度的損害。另外，本研究還顯示，觀察組術(shù)后2個月GCS、BI評分均高于對照組，表明經(jīng)外側(cè)裂入路方式能夠改善患者意識狀態(tài)，利于日常生活功能恢復(fù)。其原因與經(jīng)顳中回入路手術(shù)路徑較外側(cè)裂入路長，損傷范圍較重相關(guān)，加之視放射神經(jīng)、語言中樞神經(jīng)等存在顳葉周圍，功能區(qū)較為密集，因此，手術(shù)路徑短能夠一定程度降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。

綜上所述，針對基底核區(qū)高血壓腦出血患者實施外側(cè)裂入路，能夠提高患者術(shù)后GCS、BI評分，調(diào)節(jié)腦組織血流動力，改善日常生活能力，效果優(yōu)于經(jīng)顳中回入路。