經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑>20mm腎盂結(jié)石患者的療效觀察①

王東全

(新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院泌尿外科 ， 河南 獲嘉 453800)

腎結(jié)石在國(guó)內(nèi)發(fā)病率為1.61%～20.54%，是泌尿外科常見疾病，且研究顯示夏季發(fā)病率明顯升高，而隨著全球變暖，腎結(jié)石發(fā)病率逐漸提高[1]。腎盂結(jié)石是腎結(jié)石常見類型，臨床發(fā)病率高，手術(shù)碎石是其主要治療形式，臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于結(jié)石直徑≤20mm的患者，經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡取石效果確切，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[2]。但對(duì)于結(jié)石直徑>20mm的較大型腎盂結(jié)石，軟通道下軟鏡術(shù)無(wú)效有效清除結(jié)石，可能增加二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而硬通道下軟硬鏡技術(shù)逐漸顯示出其治療優(yōu)勢(shì)[3]。為進(jìn)一步探討直徑>20mm腎盂結(jié)石治療的術(shù)式選擇，本研究選取我院114例直徑>20mm腎盂結(jié)石，分析經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018-09～2020-03我院直徑>20mm腎盂結(jié)石患者114例，依據(jù)手術(shù)方式分兩組。研究組58例，男32例，女26例；年齡31～56歲，平均(43.21±6.04)歲；結(jié)石直徑21～34mm，平均(27.16±3.05)mm；病程2～15個(gè)月，平均(8.13±3.04)個(gè)月。對(duì)照組56例，男31例，女25例；年齡31～55歲，平均(42.65±5.80)歲；結(jié)石直徑21～33mm，平均(26.97±2.76)mm；病程2～14個(gè)月，平均(7.95±2.94)個(gè)月。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部X片、CT、泌尿系靜脈腎盂造影等檢查確診為腎盂結(jié)石；均為單側(cè)結(jié)石，結(jié)石直徑>20mm，無(wú)重度腎積水；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管先天狹窄畸形者；合并急性泌尿系感染或全身感染者；認(rèn)知功能障礙者；有結(jié)石手術(shù)史者；合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者；雙側(cè)結(jié)石者。

1.3 方法

1.3.1 研究組： 予以經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，健側(cè)略低、傾斜30°，頭部低30°；應(yīng)用F8/9.8輸尿管硬鏡，行輸尿管鏡檢，入鏡至患者腎盂與輸尿管連接部時(shí)留置斑馬導(dǎo)絲，然后退鏡，完成組合式輸尿管鏡更換后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡，到達(dá)腎盂與輸尿管連接部，若此時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等難以入鏡時(shí)，予以球囊擴(kuò)張，再次嘗試入鏡；置入組合式輸尿管鏡后，拔出鏡體，留置鏡鞘(硬通道)，鏡鞘末端連接電動(dòng)吸引器，進(jìn)行負(fù)壓吸引；經(jīng)硬通道置入所需的碩通碎石鏡，灌注泵連接碎石鏡側(cè)孔，設(shè)定如下：恒流或脈沖方式，負(fù)壓吸引力為5～10kPa，灌注壓力為60～140mmHg；進(jìn)行碎石與清石，經(jīng)碩通碎石鏡操作通道置入365μm激光光纖，直視下?lián)羲榻Y(jié)石成粉末狀，利用硬通道將視野外結(jié)石撬至視野內(nèi)碎石，一邊碎石一邊負(fù)壓吸引、清除粉末，直至將視野內(nèi)結(jié)石完全清除；更換鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡，檢查結(jié)石殘留情況，發(fā)現(xiàn)后鈥激光碎石并清除；停止負(fù)壓吸引，退鏡，留置F5雙J管，完全退鏡后留置F16或F18導(dǎo)尿管。

1.3.2 對(duì)照組： 予以經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，截石位，輸尿管鏡檢同研究組，退鏡后以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)插入F12輸尿管導(dǎo)引鞘，到達(dá)輸尿管上段(靠近腎盂處)，連接輸尿管軟鏡，上行至腎盂、腎盞，尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后使用271μm激光光纖碎石，擊碎結(jié)石至3mm以下，套石籃清除碎石片，術(shù)畢，留置F5雙J管及F16或F18導(dǎo)尿管。

術(shù)后處理：囑咐患者多飲水，適量運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～24h拔出導(dǎo)尿管，4周拔出雙J管，術(shù)后第1d、第4周進(jìn)行泌尿系腹部平片檢查，陰性結(jié)石時(shí)再行超聲檢查，復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留>6mm，需行二期手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。(2)結(jié)石清除率，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后第1天、第4周結(jié)石清除率，結(jié)石清除：復(fù)查泌尿系腹部平片、超聲，提示無(wú)殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑低于3mm。(3)并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)包括感染、腎功能損傷、輸尿管黏膜撕裂、肉眼血尿。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組出血量、拔除尿管時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 結(jié)石清除率

研究組術(shù)后第1天、第4周結(jié)石清除率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組感染、腎功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前臨床治療腎盂結(jié)石有經(jīng)皮腎鏡碎石、體外沖擊波、經(jīng)輸尿管軟/硬通道下取石等，各有優(yōu)勢(shì)與不足，作為臨床醫(yī)師，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)結(jié)合結(jié)石大小等進(jìn)行綜合考慮選擇合適術(shù)式[4,5]。

隨著軟鏡技術(shù)發(fā)展，廣泛應(yīng)用于各類結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于治療直徑較大型結(jié)石，存在視野有限、碎石慢、清石困難等不足[6]。而經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)將硬通道取代軟通道后，硬鏡或軟鏡均能自如聯(lián)合鈥激光碎石，可實(shí)現(xiàn)軟硬鏡自由切換，發(fā)揮各自最大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在通道尾部安裝負(fù)壓吸引裝置，具備負(fù)壓吸引功能，同步實(shí)施碎石與清石功能，攻破軟鏡技術(shù)瓶頸，對(duì)于直徑>20mm的結(jié)石也能通過(guò)該術(shù)式進(jìn)行治療，實(shí)現(xiàn)在人體自然通道下進(jìn)行碎石取石，提高清除效果[7,8]。本研究將經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于直徑>20mm腎盂結(jié)石患者后發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，本術(shù)式較軟通道術(shù)式可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，主要是由于其在硬通道內(nèi)以硬鏡碎石，同時(shí)能以負(fù)壓吸引進(jìn)行清石，減少碎片結(jié)石影響術(shù)者視野；另外本術(shù)式還可利用硬通道撬動(dòng)結(jié)石，在硬鏡下完成碎石，而減少軟鏡耗損，若使用軟鏡時(shí)，軟鏡在硬通道內(nèi)操作具有更佳的操控性，可避免軟通道下軟鏡擰麻花現(xiàn)象，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間。在結(jié)石清除效果上，本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后第1天、第4周結(jié)石清除率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)可有效清除腎盂結(jié)石，究其原因在于本術(shù)式能建立壓力灌注及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，壓力灌注沖開擊碎結(jié)石與滲血，隨時(shí)保持術(shù)野清晰，負(fù)壓吸引將結(jié)石粉末狀碎片吸引清除，加上軟硬鏡，可有效提高結(jié)石清除率，從而提高術(shù)后第1天、第4周結(jié)石清除率。在安全性方面，感染是軟鏡最為常見與嚴(yán)重的并發(fā)癥，保持腎盂內(nèi)低壓是預(yù)防感染關(guān)鍵，而經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)可借助負(fù)壓吸引保持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可較為徹底清除結(jié)石，綜合作用下減輕對(duì)腎功能損害，因此對(duì)直徑>20mm腎盂結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療后，研究組感染、腎功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明其在降低患者感染、腎功能損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面效果確切。應(yīng)用本術(shù)式治療直徑>20mm腎盂結(jié)石患者，手術(shù)中應(yīng)注意結(jié)石逃逸現(xiàn)象與視野外結(jié)石，合理應(yīng)用軟硬鏡，提高結(jié)石清除效果。

綜上，經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于直徑>20mm腎盂結(jié)石患者，能縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率，還可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。