退變性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)后慢性腰痛發(fā)生狀況及影響因素①

鄭留根

(西華第一醫(yī)院骨科，河南 西華 466600)

退變性腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎疾病，患者往往伴有馬尾神經(jīng)性間歇性跛行以及腰骶部疼痛，疼痛范圍較廣，并且在站立、行走時(shí)疼痛程度更重。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar Interbody fusion，TLIF)是治療退變性腰椎管狹窄癥常用術(shù)式，大部分患者可獲得較好的手術(shù)效果，但是仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)慢性腰痛，不利于患者預(yù)后的改善[1，2]。近年來，實(shí)施TLIF的患者基數(shù)在不斷擴(kuò)大，如何減少術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，本研究分析退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF后慢性腰痛的影響因素，以期為臨床防治術(shù)后慢性腰痛提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2019年6月在西華縣人民醫(yī)院實(shí)施TLIF的63例退變性腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。其中女41例，男22例；年齡45～75歲，平均(60.57±1.26)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[3](第9版)中退變性腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線平片、腰椎核磁共振確診；肝腎功能正常；臨床資料完整；均為首次手術(shù)；術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉并完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤突出合并節(jié)段不穩(wěn)；伴有明顯的多節(jié)段病變；合并其他類型腰椎管狹窄癥；合并大塊死骨、膿腫以及明顯的椎體塌陷畸形。

1.3 方法

1.3.1 慢性腰痛診斷： TLIF后進(jìn)行為期1年的隨訪，根據(jù)患者疼痛部位(胸腰段到腰骶部位，脊柱正中間、棘突、脊上韌帶部位，脊柱兩側(cè)豎脊肌部位)，疼痛性質(zhì)(局部酸痛、脹痛、壓痛)，疼痛持續(xù)時(shí)間(>3個月)，疼痛程度(視覺模擬評分法評分[4]>3分)明確患者慢性腰痛發(fā)生情況。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì)： 設(shè)計(jì)一般基線資料調(diào)查問卷，詢問并記錄退變性腰椎管狹窄癥患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括：性別(男、女)，年齡(≥60歲、<60歲)，體質(zhì)量指數(shù)(≥24kg·m-2、<24kg·m-2)，吸煙史(連續(xù)或累計(jì)吸煙≥3個月)(有、無)，術(shù)后腰椎間隙感染(是、否)，術(shù)前合并骨質(zhì)增生(是、否)，麻醉方式(腰硬聯(lián)合麻醉、全麻)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]評估患者術(shù)前腰椎功能障礙情況，分?jǐn)?shù)范圍0～50分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后慢性腰痛發(fā)生情況

63例退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF后有13例出現(xiàn)慢性腰痛，占20.63%(13/63)。

2.2 TLIF后出現(xiàn)與未出現(xiàn)慢性腰痛的退變性腰椎管狹窄癥患者相關(guān)基線資料比較

TLIF后出現(xiàn)慢性腰痛患者的體重指數(shù)、吸煙史、術(shù)后腰椎間隙感染、合并骨質(zhì)增生、ODI評分等情況與未出現(xiàn)慢性腰痛患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 TLIF后出現(xiàn)與未出現(xiàn)慢性腰痛的退變性腰椎管狹窄癥患者相關(guān)基線資料比較

2.3 Logistic回歸分析

將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值,見表2。將退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF后慢性腰痛出現(xiàn)情況作為因變量(1=出現(xiàn)，0=未出現(xiàn))，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示體重指數(shù)≥24kg·m-2、有吸煙史、術(shù)后腰椎間隙感染、合并骨質(zhì)增生、術(shù)前ODI評分高是引起退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF術(shù)后慢性腰痛的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后慢性腰痛的Logistic分析結(jié)果

3 討論

慢性腰痛已成為影響退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，在洪曄等[6]的研究中指出實(shí)施腰椎椎間融合術(shù)患者術(shù)后腰痛發(fā)生率為21.62%，與本研究相當(dāng)，均提示術(shù)后腰痛形勢較為嚴(yán)峻。因而，分析TLIF術(shù)后慢性腰痛的影響因素，制定相應(yīng)防治措施十分必要。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥24kg·m-2、有吸煙史、術(shù)后腰椎間隙感染、合并骨質(zhì)增生、術(shù)前ODI評分高是引起退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF后慢性腰痛的影響因素。分析其原因如下：

①當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)≥24kg·m-2時(shí)，提示患者超重，該類患者腰背肌力較弱，腰椎活動較小，手術(shù)會對腰椎解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同程度的破壞。因而在相同的活動度下，超重者要承受更大的負(fù)荷而延緩恢復(fù)進(jìn)程，增加術(shù)后腰痛風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，要高度關(guān)注超重患者，術(shù)后盡量減少對腰椎解剖結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后適時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。②有吸煙史：煙草中的尼古丁可刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺，加劇外周血管收縮，減少椎體血流量，從而影響椎間代謝平衡，導(dǎo)致椎間血液供給不足；并且TLIF會改變腰椎生理形態(tài)和生物力學(xué)機(jī)制，術(shù)后椎間隙高度丟失會使關(guān)節(jié)突承擔(dān)過量負(fù)荷，而有吸煙者經(jīng)?？人裕人詴r(shí)術(shù)后腹壓以及椎間盤內(nèi)壓力增加會加劇關(guān)節(jié)突負(fù)荷度，以上均會增加術(shù)后慢性腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對該種情況，要求患者術(shù)前及術(shù)后戒煙，改善血液供給，并要指導(dǎo)患者正確咳嗽，減少關(guān)節(jié)突負(fù)荷度。③術(shù)后腰椎間隙感染會引起椎管內(nèi)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，延遲患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，增加術(shù)后慢性腰痛風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中及術(shù)后要預(yù)防性使用抗生素，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。④合并骨質(zhì)增生的患者關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，神經(jīng)根管狹窄，即使在實(shí)施手術(shù)后也無法有效解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)，術(shù)后慢性腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。此時(shí)要高度關(guān)注合并骨質(zhì)增生的患者，術(shù)中要充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，解除來自神經(jīng)根管狹窄的致壓因素。⑤術(shù)前ODI評分高，提示患者腰椎功能障礙越重，病情較為復(fù)雜，術(shù)中需要較大范圍地破壞腰椎解剖結(jié)構(gòu)，可能存在術(shù)中減壓不充分的情況，加大術(shù)后慢性腰痛風(fēng)險(xiǎn)[8]。針對該種情況要在術(shù)前明確患者ODI評分，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師術(shù)中充分減壓，術(shù)后要嚴(yán)格制動且進(jìn)行相應(yīng)物理干預(yù)。

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)≥24kg·m-2、有吸煙史、術(shù)后腰椎間隙感染、合并骨質(zhì)增生、術(shù)前ODI評分高是引起退變性腰椎管狹窄癥患者TLIF后慢性腰痛的影響因素。