三維管理聯(lián)合目標設定式認知宣教對鼻咽癌患者自我效能與生存質量的影響①

鞏甜甜，吳 莉，趙海霞

(駐馬店市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科,河南 駐馬店 463000)

鼻咽癌系受累于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤疾病，具有較高臨床發(fā)病率，據國際癌癥研究中心發(fā)布的Globocan2018數據顯示[1]，2018年全球鼻咽癌年新發(fā)病例接近13萬，年死亡病例超過7萬，另一報道顯示[2]，全球40%以上鼻咽癌患者來自中國，年新發(fā)病例超過6萬，死于鼻咽癌的患者超過3萬例，以上數據表明，鼻咽癌現(xiàn)已成為威脅我國國民生命健康的主要疾病之一。鼻咽癌通常以鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感等為典型表現(xiàn)，隨病情進展，可對機體眼球相關神經和腦神經造成侵犯，繼發(fā)視力障礙、眼球突出、復視等眼部癥狀和味覺喪失、吞咽困難、面部陣發(fā)性放射性疼痛等腦神經損害相關癥狀，嚴重損害患者身體健康。臨床治療該病通常以放化療為主要手段，雖其在清除腫瘤細胞、促進癥狀緩解方面發(fā)揮作用突出，但長期放化療所引起的乏力、失眠、干性皮炎等并發(fā)癥，依然會對患者自我護理能力和自我效能造成影響，致使患者生存質量顯著下降，對疾病治療進展造成嚴重阻礙[3]。

目標設定式認知宣教是一種基于自我管理的健康模式，該模式以目標為導向，通過激勵患者自發(fā)性地對自身不良行為進行調整，以調動患者自我護理主動積極性，從而實現(xiàn)患者不良行為的轉變，而三維管理模式則是通過實現(xiàn)溝通模式、思考模式、行動模式3個維度的高度協(xié)調一致，實現(xiàn)管理工作高效率、高質量運作的管理模式，目前，該模式在醫(yī)護人員管理、醫(yī)療設備管理及護理質量管理中得到廣泛應用。為尋求一種更適用于鼻咽癌患者的護理模式，本次研究針對鼻咽癌患者聯(lián)合開展三維管理和目標設定式認知宣教，并對其提高患者自我效能與生存質量的有效性進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依照自身隨機交叉對照設計，將2020-01～2021-05我院收治96例鼻咽癌患者隨機分為兩組。對照組：44例患者，男24例，女20例；年齡47～69歲，平均(60.12±2.73)歲；TNM分期：Ⅰ期10例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期8例；分化程度：未分化12例，低分化24例，中分化8例。觀察組：52例患者，男28例，女24例；年齡44～72歲，平均(60.20±2.78)歲；TNM分期：Ⅰ期12例，ⅡA期16例，ⅡB期16例，ⅢA期8例；分化程度：未分化15例，低分化27例，中分化10例。比較兩組患者基礎信息，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入院標準

納入標準：鼻咽鏡檢查、CT檢查及病理檢查結果，符合中國臨床腫瘤協(xié)會發(fā)布《鼻咽癌診療指南(2020年版)》[4]中鼻咽癌相關診斷標準；CT檢查下見鼻咽部形態(tài)增厚、不規(guī)則、密度不均勻；伴涕血、鼻塞、耳鳴等表現(xiàn)，或伴頭痛、視力障礙、腦神經受損等表現(xiàn)[5]；年齡18～75歲；處于病情穩(wěn)定期；Karnofsky評分≥70分；小學及以上文化水平；知曉研究內容，自愿參與，簽署知情同意書；獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并其他惡性腫瘤疾病，或發(fā)生惡性腫瘤遠處轉移；合并聽力、視力及語言功能障礙，無法與醫(yī)護人員正常溝通；合并心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；合并免疫功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⑿睦碚系K，近期服用過抗焦慮或抗抑郁藥物；近期接受過類似健康干預。

1.3 方法

1.3.1 對照組: 實施常規(guī)護理。常規(guī)開展健康宣教，加強心理疏導，指導患者正確用藥，制定良好飲食方案，叮囑患者保證良好作息，鼓勵患者適度進行功能康復訓練，并告知患者定期到院復查。

1.3.2 觀察組: 實施三維管理聯(lián)合目標設定式認知宣教。

1.3.2.1 小組建立與培訓: (1)成立小組。腫瘤科護士長1名，負責課題項目統(tǒng)籌與規(guī)劃和護理質量監(jiān)督；從事腫瘤科護理工作>3年護士3名，負責收集統(tǒng)計患者臨床資料與信息。(2)業(yè)務培訓。護士長帶領小組全員參加業(yè)務培訓，要求小組全員熟練掌握三維管理模式和目標設定式認知宣教理論知識和實踐流程。

1.3.2.2 溝通模式 (1)明確患者需求。安排患者于安靜房間內行一對一交談，?？谱o士向患者發(fā)問：“您覺得您當前對鼻咽癌存在的疑惑有哪些？”“您覺得您當前還有哪些鼻咽癌相關知識是不了解的？”等問題，要求患者以口述形式回答以上問題，專科護士耐心聆聽，并記錄患者口述內容，明確患者對疾病相關知識的具體需求。(2)改善患者情緒。安排患者于安靜房間內與?？谱o士進行一對一談話，引導患者講述患病至今心路歷程，?？谱o士全程聆聽記錄，講述完畢后，向患者提出“您對自己當前身體狀態(tài)抱有怎樣的心理狀態(tài)？”“您當前的心理負擔沉重嗎？”等問題，通過以上問題引導患者對自身情感狀況進行審視，據此制定并實施個性化心理干預措施，以消除負性情緒，緩解內心壓力，為認知宣教順利開展打下基礎。

1.3.2.3 思考模式 (1)擬定具體目標。同在安靜房間內以誘導式手段向患者提出“您是否希望在未來3個月內提高自我護理能力、自我能效及生存質量？”“您希望3個月內您的自我護理能力、自我能效及生存質量提高到什么水平？”等問題，據此引導患者自行擬定認知宣教目標。結合患者自擬目標，告知患者積極參與認知宣教可將患者自我護理能力、自我能效及生存質量提高至高于其自擬目標的水平，并告知患者積極參與認知宣教對其身體恢復的影響，以提高患者認知宣教參與主動性，并結合患者病情，以患者自擬目標為基礎，適當調整患者認知宣教目標。(2)制定具體方案。明確目標后，?？谱o士根據患者疾病相關知識具體需求和認知宣教目標，制定個性化認知宣教方案。

1.3.2.4 行動模式(1)實施具體方案。嚴格遵循循序漸進原則開展認知宣教，宣教內容先易后難，其主要內容包括：鼻咽癌發(fā)病原因與機制(第1周)，鼻咽癌臨床表現(xiàn)、與鼻咽部結核/淋巴肉瘤/增生性病變的鑒別及檢查結果釋義(第2周)，鼻咽癌放療現(xiàn)狀及進展(第3周)，鼻咽癌放化療聯(lián)用現(xiàn)狀及進展(第4周)，鼻咽癌手術治療現(xiàn)狀及進展(第5周)，鼻咽癌常見并發(fā)癥及防治措施(第6周)，鼻咽癌患者飲食管理(第7周)，癌癥患者疼痛管理(第8周)，癌癥患者心理調節(jié)(第9周)，鼻咽癌患者康復鍛煉指導(第10周)，鼻咽癌患者自我護理方法概述(第11周)，鼻咽癌患者自我護理方法演示(第12周)。認知宣教方案實施過程中，對理論知識重點和實踐操作要點進行詳細講解，40min/課時，3～5課時/周。(2)評估宣教結果。每2周對患者認知宣教結果進行1次宣教結果評估，并行詳細記錄，認知宣教期間表現(xiàn)較差者，及時予以針對性心理疏導，將患者認知宣教參與積極性維持在較好水平。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者干預前后自我護理能力、自我效能及生存質量。

1.5 評價指標

(1)選用ESCA量表評估患者自我護理能力，該量表涉及自我概念(9條目)、健康知識水平(14條目)、自我護理技能(12條目)、自護責任感(8條目)4個領域，每個條目設置5個選項，從“非常不像我”到“非常像我”，依次賦予0～4分，總分0～172分，評分越高，表明患者自我護理能力越強，量表Cronbach’s α=0.786[6]。(2)選用GSES量表評估患者自我效能，該量表包括10個條目，每個條目設置4個選項，從“極不符合”到“極符合”，依次賦予1～4分，總分10～40分，評分越高，表明患者自我效能越高，量表Cronbach’s α=0.870[7]。(3)選用QOL-NPC量表評估患者生存質量，該量表涉及身體機能(8條目)、心理精神狀態(tài)(8條目)、社會關系(6條目)、副作用(14條目)4個領域，每個條目設置11個選項，從“很嚴重/極擔心/極大影響”到“一點也不/很不擔心/一點沒影響”，依次賦予0～10分，通過計算各條目平均分獲得總分，總分0～10分，評分越高，表明患者生存質量越高，量表Cronbach’s α=0.820[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我護理能力比較

兩組干預后ESCA量表各領域評分均有所提高(P<0.05)，但觀察組評分提高幅度更大，且觀察組干預后ESCA量表各領域評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后ESCA量表各領域評分比較分)

2.2 兩組患者干預前后自我效能比較

兩組干預后GSES量表評分均有所提高(P<0.05)，但相比對照組，觀察組評分提高幅度更加明顯，且觀察組干預后GSES量表評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后GSES量表評分分)

2.3 兩組患者干預前后生存質量比較

兩組干預后QOL-NPC量表各領域評分均有所提高(P<0.05)，但觀察組評分提高幅度更為顯著，且觀察組干預后QOL-NPC量表各領域評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后QOL-NPC量表各領域評分分)

3 討論

目標設定式認知宣教作為一種以目標為導向的健康教育模式，其通過激勵患者，確?；颊吣芤粤己眯睦頎顟B(tài)接受疾病相關知識教育，提高自我護理能力，并結合自身所掌握的健康知識，對自身不良行為進行自發(fā)性調整，從而達到改善機體狀態(tài)的目的[9]。三維管理模式是一種由我國自主研發(fā)、以管理教練技術為基礎的全新管理模式，該模式最早在企業(yè)管理中應得到廣泛應用，其中溝通模式以“動力對話”為管理基礎，管理者可借助動力對話，在不確定中尋找出正確答案，從而有效解決企業(yè)管理中存在的多種問題；思考模式是以“結果導向”為管理基礎，在結構導向影響下，管理者能精準確定企業(yè)發(fā)展目標，尋找發(fā)展策略；而行動模式則是以“一次做對”為管理基礎，管理者通過在管理過程中提煉出關鍵行動價值鏈，確保一次做對，直達目標，從而為企業(yè)創(chuàng)造更高的效益[10]，隨該管理模式快速傳播與發(fā)展，目前已在醫(yī)療服務領域得到應用。

將三維管理和目標設定式認知宣教相結合，并運用于鼻咽癌患者的臨床護理當中，醫(yī)護人員可在溝通模式影響下，更加精準地獲取患者存在的健康知識問題，并抓住問題本質，從根本上明確患者健康知識需求，而思考模式能幫助醫(yī)護人員激發(fā)患者對參加認知宣教的渴望和積極主動性，以便于患者擬定更符合自身健康知識需求的認知宣教目標，行動模式則能促使醫(yī)護人員對認知宣教中各種理論知識重點和實踐操作要點加以重視，著重講解，從而有效提高患者健康知識掌握熟練度，提升目標設定式認知宣教的整體質量，兩者聯(lián)合則產生1+1>2的效果，隨患者健康知識掌握熟練度逐漸提高，其自我護理意識與能力也能得到不斷加強[11]。本文表1數據顯示，兩組經干預ESCA量表各領域評分均有所提高(P<0.05)，但相比對照組，觀察組評分提升幅度更為顯著，且觀察組干預后ESCA量表各領域評分均高于對照組(P<0.05)。李翠翠[12]在研究中通過明確喉癌術后患者不同階段健康需求，明確健康教育目標，據此制定出院計劃為其實施健康教育等相關醫(yī)療服務，患者經干預ESCA量表自我護理技能和自我護理責任領域評分分別由(14.94±2.15)分、(30.47±3.29)分提高至(23.18±3.02)分、(41.28±2.39)分，提示患者自我護理能力顯著提高，與本次研究結果相符。

目標設定式認知宣教以護士與患者共同參與為基本原則，護士與患者雙方共同提出問題解決策略，且在認知宣教落實過程中，更加注重護士與患者之間溝通交流，整個流程患者擁有更多的選擇權與決定權，避免患者在護理過程中處于被動的境地，從而有效強化患者主觀能動性，提高個人自信心，進而實現(xiàn)患者自我效能的有效提升[13]。表2中數據表明，兩組干預后GSES量表評分均較干預前顯著提高(P<0.05)，但觀察組評分提高幅度更大，且觀察組干預后GSES量表評分高于對照組(P<0.05)。沈艷等[14]在癌癥患者癌痛管理中開展以癌痛控制障礙評估結果為教學目標的結構化健康教育，患者經干預慢性疼痛自我效能感量表評分由(47.63±9.88)分提高至(72.15±13.16)分，該結果表明，具有目的性的健康教育在提高患者自我效能中可發(fā)揮積極作用，與本次研究結果一致。

自我護理能力和自我效能的有效提高，有助于患者養(yǎng)成良好生活習慣，積極改變患者面對疾病癥狀和治療毒副作用的行為反應，改善患者治療期間心理狀態(tài)，從而促進患者生存質量的有效提高。表3結果顯示，觀察組干預前后QOL-NPC量表各領域評分變化幅度明顯大于對照組(P<0.05)，且觀察組干預后QOL-NPC量表各領域評分均高于對照組(P<0.05)。汪文娟等[15]在喉癌術后人工氣道患者居家護理安全管理中開展全程健康教育，并將其分為5個階段，每個階段設置不同預期目標，經考核達標方可進入下一階段健康教育，患者經干預出院指導質量量表評分(154.23±7.76)分高于常規(guī)對照患者(74.08±7.47)分，提示該健康教育模式能提高出院指導質量，促進患者居家期間生活質量有效提高，與本次研究結果基本吻合。

綜上所述，針對鼻咽癌患者實施三維管理聯(lián)合目標設定式認知宣教，能提高其自我護理能力和自我效能，對促進患者生活質量有效提升具有積極作用。