基于軌跡交叉理論的機(jī)電運(yùn)輸事故案例分析

史先武

（窯街煤電集團(tuán)有限公司，甘肅 蘭州 730084）

金河煤礦始建于1958年，隸屬于窯街煤電集團(tuán)有限公司，設(shè)計(jì)產(chǎn)量120萬(wàn)t/a。雖然最近幾年通過(guò)大量引進(jìn)先進(jìn)控制技術(shù)，煤礦安全形勢(shì)有了明顯好轉(zhuǎn)，但機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故率依然居高不下，給礦井安全生產(chǎn)造成巨大負(fù)面影響[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),金河煤礦2017—2019年機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故共10起，2017年4起、2018年4起、2019年2起，其中2017年、2019年各發(fā)生1起死亡事故，2017年發(fā)生1起重傷事故，其余均為輕傷事故。3年內(nèi)百萬(wàn)噸死亡率平均值0.553，雖然低于同期全國(guó)平均值0.094，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，較低的事故率依然存在不小差距[2]。大量學(xué)者對(duì)事故致因理論進(jìn)行了深入研究，對(duì)事故的成因、發(fā)展過(guò)程進(jìn)行定量、定性分析，從而為事故的防范提供更為科學(xué)、完整的理論依據(jù)[3]。目前較為常用的有：海因里希事故連鎖理論、能量意外轉(zhuǎn)移理論、亞當(dāng)斯事故連鎖理論等[4-6]。其中，軌跡交叉事故理論由于更加貼合煤礦事故發(fā)生過(guò)程而得到廣泛應(yīng)用[7]。采用該事故理論對(duì)煤礦事故的成因和發(fā)展過(guò)程進(jìn)行深入分析，并提出改進(jìn)方案，對(duì)減少煤礦安全生產(chǎn)事故，降低人員傷亡事故具有非常重要的作用[8]。

1 軌跡交叉理論

軌跡交叉理論是由約翰遜、斯奇巴等諸多學(xué)者共同提出的一種從事故的直接和間接原因出發(fā)，研究事故致因的理論[9]。該理論認(rèn)為在事故發(fā)展過(guò)程中，人的因素與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間。作為一種事故致因理論，軌跡交叉理論強(qiáng)調(diào)，人的因素和物的因素在事故致因中占有同等地位，如圖1所示。

圖1 軌跡交叉理論事故模型

2 事故原因分析

金河煤礦的機(jī)電運(yùn)輸事故主要包括機(jī)械、電氣、運(yùn)輸?shù)葞最愂鹿?。其中，機(jī)械事故2起，死亡1人；電氣事故1起，造成輕傷（未死亡）；運(yùn)輸事故6起，死亡1人；其他事故1起，造成重傷（未死亡）。

2.1 機(jī)械事故原因分析

（1）井下作業(yè)時(shí)，由于工作環(huán)境的限制，導(dǎo)致工人實(shí)際工作過(guò)程中并不能很好地注意到機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。2017年，職工在安裝備用鉆桿時(shí)，右腳被鉆機(jī)夾持器退出的鉆桿頂壓，造成右外踝開(kāi)放性骨折、右內(nèi)踝骨折、右距骨骨折、足舟骨骨折，事故分析見(jiàn)表1。

表1 鉆機(jī)事故分析

（2）如圖2所示，員工使用刮耙倒鉤清理底托輥處的落煤時(shí)，工具卡在底托輥，工具牽引人員卷入底膠帶和托輥之間，頭部與托輥發(fā)生碰撞，導(dǎo)致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡，事故分析見(jiàn)表2。

表2 膠帶輸送機(jī)事故分析

圖2 膠帶輸送機(jī)事故

2.2 電氣事故原因分析

如圖3所示，風(fēng)機(jī)房低壓配電柜同時(shí)為兩條線路供電，導(dǎo)致低壓配電柜不能停電。職工對(duì)其進(jìn)行除塵作業(yè)時(shí)，不慎觸碰雙電源轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)，右手指被電弧灼傷，導(dǎo)致部分截肢，事故分析見(jiàn)表3。

表3 觸電事故分析

圖3 觸電事故

2.3 運(yùn)輸事故原因分析

（1）2017年，掘進(jìn)工作面斜巷倒拉提升絞車下放2輛空車，行車至底彎道速度過(guò)快，第1輛空車掉道，擦傷下平巷作業(yè)人員雙腿，雙膝內(nèi)側(cè)軟組織挫傷，事故分析見(jiàn)表4。

表4 倒拉絞車事故分析

（2）如圖4所示，2017 年機(jī)車司機(jī)在機(jī)軌運(yùn)輸大巷頂車至進(jìn)風(fēng)上山下平巷交叉口時(shí)，撞到皮帶工腹部，導(dǎo)致員工胸腹腔臟器破裂失血死亡，事故分析見(jiàn)表5。

圖4 機(jī)軌運(yùn)輸大巷機(jī)車傷人事故

表5 大巷頂車事故分析

（3）2018年，綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽絞車?yán)颇z帶輸送機(jī)密架前移0.2 m，鏈環(huán)拔斷彈回后擦過(guò)職工面部，造成臉頰骨骨折，事故分析見(jiàn)表6。

表6 密架拉移事故分析

（4）如圖5所示，2018年掘進(jìn)工作面進(jìn)風(fēng)順槽二級(jí)斜巷絞車提升物料至上平巷，炮泥車前行，職工采用板皮阻車，絞車未及時(shí)減速停車、車輛滑行鋼絲繩拉起掉道，職工被擠在皮帶架上造成肋骨骨折，事故分析見(jiàn)表7。

圖5 斜巷提升傷人事故

表7 斜巷提升事故分析

（5）2018年，綜采工作面回撤時(shí)進(jìn)風(fēng)順槽絞車?yán)\(yùn)前部溜槽，導(dǎo)致位于溜皮與另一輛絞車之間的職工左腿髕骨擠傷，事故分析見(jiàn)表8。

表8 回撤設(shè)備拉運(yùn)事故分析

（6）2018年，某機(jī)車司機(jī)開(kāi)車經(jīng)過(guò)底抽巷風(fēng)門時(shí)，將站在軌道邊正在開(kāi)啟風(fēng)門的職工擦傷，導(dǎo)致左小腿、左側(cè)臀部皮肉擦傷，事故分析見(jiàn)表9。

表9 底抽巷機(jī)車事故分析

2.4 其他事故分析

2017年，選煤樓職工清理溜煤口處積煤，踩在溜煤口松動(dòng)的鐵板上，不慎隨鐵板墜落至地面，造成多發(fā)性肋骨骨折重傷事故，事故分析見(jiàn)表10。

表10 墜落事故分析

通過(guò)10起事故案例分析，事故原因見(jiàn)表11，人的不安全行為33種，占事故原因總數(shù)64.71%；物的不安全狀態(tài)18種，占事故原因總數(shù)35.29%。這些事故中，均是人的多種不安全行為與物的多種不安全狀態(tài)在相同時(shí)間、空間軌跡交叉所致，但以人的行為為主導(dǎo)的時(shí)間、空間交叉造成的安全事故較突出。

表11 2017—2019年機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故統(tǒng)計(jì)（單位：種）

人、物不安全因素軌跡交叉造成事故，其中人的原因比重大，人的原因包括受害者違章、他人違章、自?；ケ?、站位不當(dāng)、操作技能、作業(yè)距離、警戒撤人、大巷頂車、危險(xiǎn)區(qū)滯留、停車減速、機(jī)車行車、清煤防護(hù)等，人的原因中還存在崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)隱患排查治理、導(dǎo)師帶徒、單崗巡查、制度局限、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等管理責(zé)任。這一點(diǎn)與文獻(xiàn)[10]的結(jié)論相符。物的原因包括設(shè)備檢修、作業(yè)環(huán)境不暢、運(yùn)轉(zhuǎn)部位防護(hù)、視頻監(jiān)控、帶電作業(yè)、擋車設(shè)施、噪音光線、存車倒車區(qū)域、軌道線路不合理等。

3 預(yù)防措施

通過(guò)軌跡交叉理論對(duì)10起傷亡事故原因進(jìn)行深入分析可知，要預(yù)防傷亡事故，首先控制人的不安全行為，其次控制物的不安全狀態(tài)，再次控制人、物軌跡交叉不安全因素。

3.1 人的不安全行為占比大，是事故的關(guān)鍵要素

（1）規(guī)范機(jī)電運(yùn)輸方面各類管理制度、規(guī)定，細(xì)化條款。指定較為實(shí)用的管理制度，有現(xiàn)場(chǎng)操作實(shí)用性、作業(yè)指導(dǎo)性，為處罰提供合理依據(jù)，從頂層設(shè)計(jì)制止人的不安全行為。對(duì)存在理論、現(xiàn)實(shí)執(zhí)行誤區(qū)的“機(jī)動(dòng)人不動(dòng)”規(guī)定劃定合理范圍，控制距離多少、安全空間多大。違反規(guī)定，處罰數(shù)額明確，違反到哪些細(xì)節(jié)，處罰數(shù)額具體到哪些細(xì)節(jié)，讓職工心服口服，讓制度有權(quán)威性。

（2）建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督聯(lián)動(dòng)制度，確保制止人的不安全行為。徒弟干活，師傅安排清楚再干；自己一項(xiàng)作業(yè)，會(huì)影響別人什么安全問(wèn)題，會(huì)影響自己什么安全問(wèn)題，為別人、為自己負(fù)責(zé)；跟班干部、班長(zhǎng)、安檢員現(xiàn)場(chǎng)要抓要管，管到何種程度、管到什么環(huán)節(jié)、管到哪些人員，履職盡責(zé)落實(shí)到位。

（3）加大“三違”落實(shí)管理力度。傷亡事故都是血的教訓(xùn)，鉆入運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備清煤、帶電除塵、非車場(chǎng)不掛三環(huán)鏈頂車、站在行車?yán)K道違章指揮、臨邊洞口違規(guī)作業(yè)。從作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)狠反“三違”、從監(jiān)控視頻查看不安全行為、給職工獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)違規(guī)違章行為，處罰力度上罰款金額不就低、處罰人員上責(zé)任連帶處理、處罰范圍上牽扯人和事一并處理。讓“三違”人員不再“三違”，面對(duì)“三違”敬畏三分。

（4）通過(guò)事故警示教育、操作技能培訓(xùn)、作業(yè)安全站位、崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、操作流程確認(rèn)的“五位一體”職工軟件建設(shè)，打造高素質(zhì)技能人才。事故警示讓職工體會(huì)事故的可怕、教訓(xùn)的深刻，不再出事、不愿出事。操作技能培訓(xùn)讓職工掌握實(shí)際業(yè)務(wù)水平，熟練作業(yè)、安全作業(yè)。作業(yè)安全站位、崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、操作流程確認(rèn)等從人員現(xiàn)場(chǎng)站位安全與否、崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查多少、實(shí)際作業(yè)環(huán)節(jié)怎么辦等方面解決安全操作問(wèn)題，只有不斷經(jīng)過(guò)實(shí)際體驗(yàn)才能完善。

3.2 管控物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)，控制時(shí)空軌跡交叉發(fā)生事故

（1）系統(tǒng)隱患排查治理。實(shí)際工作條件的一些生產(chǎn)隱患，如運(yùn)輸大巷無(wú)存車場(chǎng)造成頂車、臨邊洞口蓬蓋未封堵人員墜落等，多檢查、勤檢查，編制設(shè)計(jì)、制訂方案，逐漸解決完善。根除“看慣了、習(xí)慣了、干慣了”思維定式，創(chuàng)新解決問(wèn)題方式，隱患問(wèn)題若不能直接解決，可采用隱患隔離、系統(tǒng)替代，重新設(shè)計(jì)改造修建新服務(wù)系統(tǒng)，管控物的不安全狀態(tài)。

（2）作業(yè)場(chǎng)所整治。像鉆桿凌亂人員作業(yè)不暢通、繩道煤渣塞死設(shè)備拉移、阻擋不動(dòng)等問(wèn)題，不要將就、不要湊合，作業(yè)區(qū)域環(huán)境是事故的誘因，一點(diǎn)小問(wèn)題容易積累成傷亡事故。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)物料碼放、雜物清理、阻礙物移位、閑置物件回收、限制設(shè)施更換等方式，整治作業(yè)區(qū)域，管控物的不安全狀態(tài)。

（3）設(shè)備設(shè)施維護(hù)。像鉆機(jī)夾持器磨損失效、物件綁扎不牢靠提升拉移、軌道負(fù)坡度自動(dòng)滑車等問(wèn)題，維修更換設(shè)備部件、現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)安全問(wèn)題、巡查行車運(yùn)輸路線，定期、不定期檢查檢修，管控物的不安全狀態(tài)。

3.3 管控人不安全行為和物不安全狀態(tài)軌跡的時(shí)空交叉，是預(yù)防機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故的關(guān)鍵因素

（1）要明確識(shí)別機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故中人的不安全行為、物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)的表現(xiàn)形式。其中人的不安全行為表現(xiàn)形式有:違規(guī)作業(yè)、指揮；作業(yè)人員自?；ケＲ庾R(shí)差、崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清；師徒作業(yè)監(jiān)管不足；急于干活輕視安全的思想。物的不安全狀態(tài)表現(xiàn)形式有:系統(tǒng)性大問(wèn)題不能解決，設(shè)備設(shè)施湊合，作業(yè)環(huán)境影響安全施工等。

（2）避免人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)在時(shí)空上的交叉。

從事故類型分析，機(jī)械設(shè)備部件定期檢修、消除隱患，運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備操作按章作業(yè)、監(jiān)督管理，嚴(yán)禁帶電進(jìn)行電氣作業(yè)、自保意識(shí)強(qiáng)，提升運(yùn)輸設(shè)施健全、環(huán)境暢通、操作安全。從輕傷、重傷、死亡事故的傷情程度考慮，避免自己、他人的多種違規(guī)行為，消除作業(yè)大環(huán)境、消除操作設(shè)備隱患，視頻監(jiān)控監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)跟班管理，把傷亡程度控制到最小。

4 結(jié)語(yǔ)

軌跡交叉事故模式認(rèn)為，事故是由于人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)在一定時(shí)間和空間里交叉的結(jié)果。實(shí)際上，人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)互為因果。有的設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致了人的不安全行為，人的不安全行為又會(huì)促進(jìn)物的不安全狀態(tài)的發(fā)展。

首先，通過(guò)事故原因的人、物不安全因素分析，防止機(jī)電運(yùn)輸傷亡事故應(yīng)從各類管理制度頂層設(shè)計(jì)，建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督聯(lián)動(dòng)制度，加大“三違”落實(shí)管理力度，打造本安型高素質(zhì)技能人才；其次，進(jìn)行系統(tǒng)隱患排查治理、作業(yè)場(chǎng)所整治、設(shè)備設(shè)施維護(hù)；最后，通過(guò)避免人的不安全行為和物（環(huán)境、設(shè)備）的不安全狀態(tài)軌跡在時(shí)空上的交叉來(lái)預(yù)防傷亡事故的發(fā)生。