雙相情感障礙中醫(yī)研究?

郝聞致， 唐凱銳， 柳辰玥， 侯雅靜， 黃俊卿， 梁 媛， 陳家旭,△

(1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方證研究中心， 廣州 510632；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 北京 100029；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

雙相情感障礙是以抑郁與狂躁交替發(fā)作、反復(fù)循環(huán)為臨床特征的精神疾病，具有高致殘率與高致死率，是當(dāng)今重大的精神衛(wèi)生問(wèn)題[1-4]。中醫(yī)對(duì)于雙相情感障礙的認(rèn)識(shí)溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癲狂》云：“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者”[5]，首載躁狂患者可在發(fā)病初期內(nèi)有抑郁的表現(xiàn)，并伴有認(rèn)知障礙、驚恐、易激惹的臨床癥狀，可能是雙相情感障礙的最早記載。筆者結(jié)合古籍文獻(xiàn)與現(xiàn)代臨床研究，將雙相情感障礙的中醫(yī)病因病機(jī)及證治研究述評(píng)如下。

1 雙相情感障礙的中醫(yī)病名與癥狀認(rèn)識(shí)

在傳統(tǒng)中醫(yī)研究中，對(duì)于雙相情感障礙的論述并沒(méi)有明確的病名，但是其臨床癥狀在“癲狂”“郁證”等疾病中有所涉及[6]?！鹅`樞·癲狂》載：“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者”[5]，闡釋了躁狂患者在發(fā)病初期存在抑郁表現(xiàn)，并伴有認(rèn)知障礙、驚恐、易激惹等臨床特征，可能是雙相情感障礙的最早記載。后世對(duì)于雙相情感障礙的研究則以躁狂相與抑郁相的不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行立論，揭示了疾病在不同發(fā)展階段典型的臨床癥狀。對(duì)于躁狂相的臨床表現(xiàn)主要集中在“癲狂”“狂證”等疾病中?！鹅`樞·癲狂》載：“狂始發(fā)，少臥不饑。自高賢也，自辨智也，自尊貴也。善罵詈，日夜不休”[5]，揭示了狂躁相情緒高亢、睡眠與進(jìn)食減少、激惹易怒的臨床特征；“狂目妄見(jiàn)，耳妄聞、善呼者，少氣之所生也”[5]，揭示了狂躁期幻聽(tīng)幻視、精神錯(cuò)亂的臨床特征；《醫(yī)碥·雜癥·狂癲癇》則云：“狂者，猖狂剛暴，裸體詈罵，不避親，甚則持刀殺人，逾垣上屋，飛奔疾走，不問(wèn)水陸，多怒不臥，目直叫呼，時(shí)或高歌大笑，妄自尊貴，妄自賢智者是也”[7]，突出了病情嚴(yán)重時(shí)患者極端狂躁的臨床表現(xiàn)。對(duì)于抑郁相臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)則集中在“郁證”中。元·朱丹溪首倡氣、血、痰、火、濕、食六郁學(xué)說(shuō)，指出“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化，此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣”[8]?！毒霸廊珪び糇C》則論述了怒郁、思郁、憂郁3種郁證的證治，其中“怒郁者，方其大怒氣逆之時(shí)，則實(shí)邪在肝，多見(jiàn)氣滿腹脹，所當(dāng)平也。及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣，既無(wú)脹滿疼痛等證，而或?yàn)榫氲?，或?yàn)樯偈常艘阅拘翱送?，損在脾矣”[9]，闡釋在躁狂之后存在倦怠懶言、少食等抑郁相的臨床表現(xiàn)。這與雙相情感障礙中躁狂相向抑郁相轉(zhuǎn)化的臨床特征符合；而思郁、憂郁證治則突出了抑郁相的臨床癥狀，“思郁者，則惟曠女嫠婦，及燈窗困厄，積疑任怨者皆有之。思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也”[9]，“憂郁病者，則全屬大虛，本無(wú)邪實(shí)，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷”[9]，表明患者在抑郁相表現(xiàn)為情緒低落、精神不振、寡言善忘的臨床特征?？傊瑥墓偶菰唇嵌确治?，中醫(yī)對(duì)于雙相情感障礙在疾病譜上的定義缺失，對(duì)其臨床癥狀的描述模糊，主要以情志狂躁錯(cuò)亂為主的“狂證”和以心情抑郁為主的“郁證”作為參考，并沒(méi)有明確的規(guī)范化病名、癥狀以及病因病機(jī)、證候證型的描述，需要基于中醫(yī)理論進(jìn)行規(guī)范化的闡釋。

2 雙相情感障礙的中醫(yī)病因病機(jī)研究

雙相情感障礙疾病發(fā)展過(guò)程中狂躁相與抑郁相的轉(zhuǎn)化均與肝氣郁結(jié)相關(guān)，其中躁狂相以肝氣郁結(jié)、脾虛不運(yùn)、日久化火、氣滯痰凝為主要病機(jī)，抑郁相則以肝郁脾虛、痰氣郁結(jié)為主。多怒為狂，怒為肝之志，雙相情感障礙躁狂相有明顯的急躁易怒、易激惹的臨床表現(xiàn)，其核心癥狀與肝郁氣滯、肝火上炎病機(jī)相符?！睹麽t(yī)指掌·狂證》在論述狂證病因病機(jī)言：“或因大怒，動(dòng)其肝風(fēng)；或因大驚，動(dòng)其心火；或素有痰，卒為火升，升而不降，壅塞心竅神明”[10]，揭示了躁狂與肝陽(yáng)上亢、氣滯痰凝相關(guān)。張景岳則言：“狂病多因于火。或謀為矢志，或以思慮郁結(jié)，屈無(wú)所伸，怒無(wú)所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪”[9]，揭示了肝氣郁結(jié)、日久化火、肝氣上逆為躁狂的基本病機(jī)。雙相情感障礙抑郁相的病因病機(jī)則以肝郁脾虛、痰氣郁結(jié)為主。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·三因篇》云：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所困”[11]，強(qiáng)調(diào)情志之為病，多為郁極而發(fā)；趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·血證論》則進(jìn)一步言“凡郁皆肝病也”[12]，闡明了肝郁在郁證中的關(guān)鍵作用。值得注意的是，雙相情感障礙具有躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)的臨床特征，屬于中醫(yī)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化范疇，而肝體陰而用陽(yáng)，以陰血為體，陽(yáng)氣為用，肝的疏泄功能失司往往會(huì)導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)的逆亂，致使疾病的發(fā)生。《醫(yī)碥·雜癥·郁》云：“百病皆生于郁，蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒則皆肝木之病矣。故曰知其要者，一言而終。[7]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，雙相情感障礙病因病機(jī)與情志以及肝的疏泄功能失司密切相關(guān)。張嵐亭[13]對(duì)于雙相情感障礙中醫(yī)脈圖參數(shù)特征的研究證實(shí)雙相情感障礙發(fā)作患者的脈象近于弦脈，反映出雙相障礙發(fā)作期符合肝郁氣結(jié)的病理機(jī)制。崔界峰等[14]對(duì)155例雙相情感障礙患者七情病因的分析表明，七情中憂和怒是導(dǎo)致雙相情感障礙的主要致病因素，其中怒與躁狂相聯(lián)系密切；憂與抑郁相聯(lián)系密切，表明肝在雙相情感障礙中關(guān)鍵的致病作用。尹冬青等[15，16]則對(duì)13372例雙相情感障礙患者進(jìn)行臨床觀察以及運(yùn)氣分析研究，研究證實(shí)雙相情感障礙患者躁狂相和抑郁相發(fā)作的先天本質(zhì)為陽(yáng)氣郁遏，與厥陰風(fēng)木相關(guān)，進(jìn)一步揭示了肝的生理功能失調(diào)與雙相情感障礙的關(guān)系。

3 雙相情感障礙的中醫(yī)證候分類研究

鑒于雙相情感障礙在中醫(yī)古籍中并非以獨(dú)立疾病的形式存在，故其中醫(yī)的證候證型分析在古代文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，而是以現(xiàn)代的臨床研究為主。證素是證的基本要素，是根據(jù)證候而辨識(shí)疾病變化發(fā)展的本質(zhì)，主要指辨證所確定的病位和病性。對(duì)于雙相情感障礙證素的研究證實(shí)，肝、脾是雙相情感障礙主要的病位證素，氣、火是雙相情感障礙主要的病性證素。朱虹等[17]對(duì)174例雙相情感障礙患者進(jìn)行中醫(yī)證素特點(diǎn)的初步探索，對(duì)聚類分析得出的中醫(yī)病位證素和病性證素分布頻率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，心(165次占94. 8%)、肝(153次占87.9%)、脾(141次占81%)為主要的病位證素，火熱(171次占98.3%)、陰虛(148次占85.1%)、氣滯(140 次占80.5%)為主要的病性證素。曹欣冬等[18]對(duì)115例雙相抑郁患者進(jìn)行中醫(yī)證素分析，發(fā)現(xiàn)雙相抑郁組涉及的病位證素中肝占比86.1%，脾占比82.6%，心占比48.7%，胃占比46.1%，膽占比41.7%，腎占比32.2%，其中肝脾所占比例權(quán)重最大，為雙相情感障礙主要的病位證素。對(duì)于證型的研究也表明，肝脾功能失調(diào)、肝郁脾虛是雙相情感障礙主要的證型。李思聰?shù)萚19]基于482例雙相情感障礙患者進(jìn)行中醫(yī)證型比較研究指出，雙相障礙患者出現(xiàn)最多的6個(gè)證型分別為痰火內(nèi)擾、肝郁脾虛、氣滯血瘀、心腎不交、肝膽濕熱、肝腎陰虛等，其中肝郁脾虛患者思維形式障礙、抑郁情緒、軀體形式障礙和雙相情感障礙評(píng)估總分的平均值最高。曹欣冬等[18]對(duì)115例雙相抑郁患者進(jìn)行中醫(yī)證型分析證實(shí)，雙相抑郁組主要證型為肝郁脾虛型(33.0%)、脾虛濕盛型(16.5%)、脾腎兩虛型(11.3%)，這與雙相情感障礙患者之前的中醫(yī)證型研究相印證。何新芳等[20]基于60例雙相抑郁患者進(jìn)行復(fù)合證型的判定也證實(shí)了類似的結(jié)果，研究表明肝郁脾虛證和痰氣郁滯證為雙相抑郁患者的主要證型，其中肝郁脾虛證尤為突出。綜上所述，從中醫(yī)證候角度進(jìn)行分析，現(xiàn)代臨床研究對(duì)于雙相情感障礙的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)表明，肝脾是雙相情感障礙主要的病位因素，肝郁脾虛為雙相情感障礙主要的中醫(yī)證型，揭示了肝脾功能失調(diào)在雙相情感障礙中的關(guān)鍵作用，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。

4 雙相情感障礙的中醫(yī)治療

雙相情感障礙的中醫(yī)治療目前并無(wú)規(guī)范化的臨床路徑，主要還是結(jié)合“狂證”與“郁證”的方藥論治以及疾病發(fā)展過(guò)程中躁狂相與抑郁相的臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療。在雙相情感障礙的躁狂相治療中，李一花等[21]采用通竅活血湯加味聯(lián)合雙心境穩(wěn)定劑發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)用針對(duì)于躁狂發(fā)作療效確切，可以短時(shí)間內(nèi)改善躁狂癥狀且安全可靠。占翠芹等[22]則采用中西藥聯(lián)合用藥，以加味通竅活血湯聯(lián)合丙戊酸鹽治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作，也取得了較好的臨床治療效果。刁建煒等[23]選用防己地黃湯聯(lián)合喹硫平治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作病，可以有效改善病人認(rèn)知功能，降低病人血清炎性因子，提高臨床療效。對(duì)于雙相情感障礙抑郁相的治療，目前臨床研究也集中在中西醫(yī)聯(lián)合用藥。何新芳等[24]采用電針結(jié)合耳穴埋針治療雙相情感障礙抑郁患者，電針結(jié)合耳穴埋針可以發(fā)揮心境穩(wěn)定的治療作用。倪燕飛等[25]采用棗仁安神膠囊聯(lián)合碳酸鋰治療探究對(duì)雙相情感障礙維持期失眠患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)用可有效改善失眠，同時(shí)改善焦慮、抑郁等負(fù)向心理，從而提高患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。黨慶宏等[26]則采用加味甘麥大棗湯聯(lián)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作，緩解了病人的臨床癥狀。張丹璇等[27]則采用升陽(yáng)益胃針?lè)ㄖ委熾p相情感障礙，改善了患者心身癥狀,降低了藥物不良反應(yīng)。醫(yī)家在當(dāng)前雙相情感障礙的中醫(yī)治療中取得了一定的進(jìn)展，但是仍未實(shí)現(xiàn)疾病全程的辨證施治。存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)為針對(duì)于雙相情感障礙抑郁相與躁狂相治療的割裂，即臨床只是注重于對(duì)于當(dāng)前癥狀的緩解，在治標(biāo)的基礎(chǔ)上尚無(wú)法治本。

治病求本，疾病的證候病機(jī)是疾病治療的根本[28]。事實(shí)上，無(wú)論是從疾病的病機(jī)本質(zhì)還是疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)把握，肝郁脾虛證都是雙相情感障礙的核心病機(jī)，也是治療之本。從疾病證本質(zhì)層面探究，中醫(yī)針對(duì)于疾病的治療是以證為基礎(chǔ)，法隨證立，方隨法出。“證”是由證候與病機(jī)組成的統(tǒng)一體，即證候是證之外候，是病機(jī)的證據(jù)，病機(jī)是證的內(nèi)在本質(zhì)，是證候的根源[29]。在臨床診療過(guò)程中，由于證候與病機(jī)的復(fù)雜性，常出現(xiàn)相同病機(jī)所引起的相反癥狀的情況。如侯雅靜等[30，31]發(fā)現(xiàn)，腎陽(yáng)虛證可以導(dǎo)致多尿、少尿，脾氣虛證可以導(dǎo)致消瘦或肥胖等相反的臨床癥狀。肝郁脾虛證是對(duì)人體情志、消化、心理等系列癥狀和體征的綜合概括，其病理生理和生化基礎(chǔ)改變較為復(fù)雜[32]。肝郁脾虛病機(jī)的變化可以引起肝郁脾虛證出現(xiàn)不同癥狀，出現(xiàn)情緒低落與情緒亢奮，即抑郁與躁狂相反的臨床癥狀。肝主疏泄，藏魂運(yùn)血，肝氣以調(diào)達(dá)為暢；肝疏泄失職，可使得臟腑經(jīng)絡(luò)諸氣機(jī)出現(xiàn)郁滯或逆亂[33，34]。脾主運(yùn)化，其氣主升生化氣血；脾運(yùn)化失司，則氣血痰濕等諸病由生。肝氣郁結(jié)則悒悒寡歡、善太息，日久影響脾氣使之郁結(jié)；木不疏土，表現(xiàn)為腹脹、食少，這與雙相情感障礙抑郁相的臨床癥狀相符合；肝氣疏泄太過(guò)則情緒不穩(wěn)、激動(dòng)易怒，且氣機(jī)逆亂，橫逆侮土，不思飲食，這與雙相情感躁狂相相印證。而從疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)即證候的時(shí)空變化而言，肝郁脾虛貫穿于雙相情感障礙疾病發(fā)展的始終。雙相情感障礙疾病進(jìn)展的初期先是以肝氣郁結(jié)、情志不舒為主，即“狂始生，先自悲也”；而肝郁日久，一方面氣郁化火，急躁易怒，向“多怒為狂”轉(zhuǎn)化，同時(shí)伴隨肝氣橫逆脾胃，導(dǎo)致“少臥不饑”，出現(xiàn)脾胃功能失調(diào)的臨床癥狀；在躁狂相之后，雙相情感障礙疾病又表現(xiàn)出大怒之后的精神渙散以及抑郁癥狀，此時(shí)肝氣逆亂而衰，肝不助脾、脾虛運(yùn)化無(wú)力，表現(xiàn)為“及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣，既無(wú)脹滿疼痛等證，而或?yàn)榫氲』驗(yàn)樯偈?，此以木邪克土，損在脾矣”的肝郁脾虛之象。因此，從臨床癥狀與中醫(yī)證候的角度分析，針對(duì)于雙相情感障礙患者，以肝郁脾虛作為主要證候進(jìn)行施治具有重要的臨床意義。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效，為調(diào)和肝脾的經(jīng)典名方?！豆沤衩t(yī)方論·逍遙散》云：“肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順、下行則郁、郁則火動(dòng)，而諸病生矣……方用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木也；當(dāng)歸、芍藥者，益榮血以養(yǎng)肝也。獨(dú)柴胡一味，一以厥陰報(bào)使，一以升發(fā)諸陽(yáng)”[35]，闡述了逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之要?；A(chǔ)與臨床研究證實(shí)，逍遙散具有良好的雙相調(diào)節(jié)作用，既可以抗抑郁又可以抗焦慮，對(duì)于焦慮病、抑郁癥等精神疾病有確切的治療作用[36-38]。方隨法出，法隨證立，結(jié)合雙相情感障礙的中醫(yī)證候研究表明，逍遙散可以拓展其適應(yīng)癥，應(yīng)用于雙相情感障礙的臨床治療。特別是在緩解期與抑郁相作為主要治療用藥，疏肝解郁、顧護(hù)脾胃，延長(zhǎng)由抑郁相到躁狂相的轉(zhuǎn)化時(shí)間，甚至避免疾病傳變；在躁狂相的治療則應(yīng)使用逍遙散養(yǎng)血柔肝之法，圓機(jī)活法，臨證加味，酌加丹皮、梔子清心降火，解郁化火、柔肝健脾。李強(qiáng)等[39]使用卡馬西平與逍遙散合用治療雙相情感障礙，通過(guò)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究證實(shí)，逍遙散治療雙相障礙有效。

5 總結(jié)與展望

雙相情感障礙具有高致殘率與高致死率，是當(dāng)前臨床精神疾病治療中亟待解決的難點(diǎn)。從中醫(yī)古籍溯源來(lái)看，雙相情感障礙病沒(méi)有規(guī)范化的病名、病因病機(jī)與證候，不利于指導(dǎo)臨床用藥，因此基于臨床真實(shí)樣本，采用還原論、系統(tǒng)論構(gòu)建雙相情感障礙規(guī)范化的病名、癥狀、病機(jī)、證型，對(duì)于疾病的臨床治療與中醫(yī)的理論創(chuàng)新具有重要意義。從中醫(yī)治療的視角來(lái)看，針對(duì)于雙相情感障礙的現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究表明，情志與肝脾功能失調(diào)是疾病的主要致病因素，肝脾是疾病主要的病位因素，肝郁脾虛證為疾病的核心證候，貫穿于雙相情感障礙疾病發(fā)展的始終。方隨法出，法隨證立，結(jié)合雙相情感障礙的中醫(yī)證候研究以及前期基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)的逍遙散所具有良好的雙相調(diào)節(jié)作用，表明逍遙散可以拓展其適應(yīng)癥，指導(dǎo)雙相情感障礙的臨床治療。