類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病中醫(yī)證候分布特征性研究?
2022-08-17 01:12:00彭秋偉夏聰敏李克嵩
彭秋偉， 姜 泉， 鞏 勛， 夏聰敏， 王 建， 李克嵩
(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一類病因未明的以慢性持續(xù)性關(guān)節(jié)破壞為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是RA常見(jiàn)并發(fā)癥，患病率7.7%～67%[1-4]，晚期常進(jìn)展為肺纖維化，預(yù)后較差，是繼心臟疾病后RA患者高死亡率的第二大原因[5，6]。近些年來(lái)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病(rheumatoid arthritis-interstitial lung disease, RA-ILD)病情評(píng)估及預(yù)后進(jìn)展的基礎(chǔ)及臨床研究較多，主要圍繞肺功能、胸部高分辨CT影像學(xué)評(píng)分、生物標(biāo)志物等方面，但目前臨床依然缺乏具有較高特異性的診斷指標(biāo)。本研究旨在探討122例RA-ILD患者一般資料、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病活動(dòng)度、X線與中醫(yī)證候分布規(guī)律，以期從中醫(yī)辨證角度為臨床診治RA-ILD提供參考。本研究通過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)批號(hào)2019-074-KY)，患者及家屬簽署知情同意書。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
從2014年2月至2015年8月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等18家研究中心就診的1604例RA患者，篩選出合并ILD的122例患者納入研究。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：RA診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[6]和/或2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；間質(zhì)性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。
中醫(yī)辨證分型：證候類型的判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]以及《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑(合訂本)》[11]擬定，共有以下6大證型，如風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、氣血兩虛、肝腎不足。
X線分期標(biāo)準(zhǔn)： 參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[12]中X線分期標(biāo)準(zhǔn)并分為4期。I期：X線檢查顯示無(wú)骨質(zhì)破壞，或可見(jiàn)骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：X線檢查顯示骨質(zhì)疏松，可有或沒(méi)有輕度軟骨下骨質(zhì)破壞；Ⅲ期：X線檢查顯示骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形；Ⅳ期：X線檢查顯示Ⅲ期病變外并有纖維性或骨性強(qiáng)直。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
符合RA及ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡>16歲。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等其他風(fēng)濕免疫疾病患者；合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病患者。
1.5 資料收集方法
基于課題組前期建立的RA中醫(yī)數(shù)據(jù)中心庫(kù)(china rheumatoid arthritis data center-traditional chinese medicine,CRDC-TCM)，按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選RA-ILD患者數(shù)據(jù), 導(dǎo)出為EXCEL，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析管理。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 舌脈分布
2.1.1 舌質(zhì) 122例RA-ILD患者中，舌質(zhì)紅74例(60.7%)，舌質(zhì)絳1例(0.8%)，舌質(zhì)暗42例(34.4%)，舌質(zhì)淡19例(15.6%)，舌質(zhì)紫7例(5.7%)。
2.1.2 舌苔 122例RA-ILD患者中，舌苔白56例(45.9%)，舌苔黃60例(49.2%)，舌苔薄31例(25.4%)，舌苔厚25例(20.5%)，舌苔膩55例(45.1%)，少苔或無(wú)苔5例(4.1%)。
2.1.3 脈象 122例RA-ILD患者中，脈浮4例(3.3%)，脈沉29例(23.8%)，脈弦60例(49.2%)，脈滑33例(27.0%)，脈細(xì)20例(16.4%)，脈數(shù)16例(13.1%)，脈緩7例(5.7%)，脈結(jié)代1例(0.8%)。
2.2 中醫(yī)證候類型分布情況
合并ILD的RA患者共計(jì)122例，其中風(fēng)濕痹阻7例，肝腎不足18例，寒濕痹阻12例，濕熱痹阻62例，痰瘀痹阻22例，氣血兩虛1例。由于氣血兩虛僅1例使得證候分布規(guī)律存在較大偏倚，故僅分析121例RA-ILD患者證候分布特征。
2.3 中醫(yī)證候特征與西醫(yī)臨床特征相關(guān)性分析
2.3.1 性別及年齡 121例RA-ILD患者中，男性及女性患者的主要證型均為濕熱痹阻證。將患者按年齡分為60歲以下、60歲及以上2組，2組患者的主要證型也均為濕熱痹阻證。不同證候間的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)(見(jiàn)表1)。
表1 121例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者不同證候間性別、年齡比較
2.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及VAS評(píng)分 濕熱痹阻證的血紅蛋白(hemoglobin,HGB)水平最低(P=0.009)，濕熱痹阻證的血小板(blood platelet,PLT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)較高。ESR、CRP、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、PLT、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(cyclic citrullinated peptide,CCP)及VAS在各個(gè)證型間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)(見(jiàn)表2)。
表2 121例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者不同證候間WBC、HGB、PLT、ESR、CRP、RF、CCP、VAS評(píng)分比較
2.3.3 疾病活動(dòng)度 采用疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score 28，DAS28)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，將RA疾病活動(dòng)度分為低活動(dòng)度(2.6
表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者不同證候間疾病活動(dòng)度比較
2.3.4 X線 RA-ILD患者雙手X線結(jié)果顯示，I期15例(16.1%)，Ⅱ期41例(44.0%)，Ⅲ期34例(36.6%)，Ⅳ期3例(3.2%)，濕熱痹阻證在Ⅱ期、Ⅲ期分布最多。不同證候間不同X線分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。
表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者不同證候間X線分期的比較
3 討論
《素問(wèn)·痹論篇》記載：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，肺痹的成因在于感受外邪后病情進(jìn)展，累及五臟六腑發(fā)為本病。元·羅天益[13]在《衛(wèi)生寶鑒》中指出濕熱可致痹，“因而大飲則氣上逆。肺痹寒熱喘而虛驚，有積氣在胸中，得之醉而使內(nèi)也”。本研究中濕熱痹阻證占比最高，是RA-ILD的主要證候類型，濕熱痹阻可能為RA-ILD的關(guān)鍵病機(jī)。課題組前期進(jìn)行的1項(xiàng)全國(guó)多中心大樣本RA中醫(yī)證型研究也發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻為RA的主要證候[14]。
本研究還發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證RA-ILD患者的HGB水平較低。1項(xiàng)活動(dòng)期RA合并貧血患者的中醫(yī)證候規(guī)律研究表明，RA合并貧血常提示患者處于疾病的活動(dòng)期[15]。RA患者炎癥的發(fā)生同樣與血小板活化之間有密切關(guān)系，RA患者血清PLT水平升高與RA疾病的活動(dòng)性相關(guān)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證患者的PLT水平較高，進(jìn)一步提示濕熱痹阻證是活動(dòng)性RA的主要證候。ESR與CRP水平升高是評(píng)估急性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，RA患者持續(xù)升高的ESR及CRP已被證實(shí)，與較差的關(guān)節(jié)功能及放射學(xué)功能相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證RA-ILD患者的ESR及CRP水平較高，提示患者關(guān)節(jié)功能及放射學(xué)功能較差，同時(shí)與本研究結(jié)果中濕熱痹阻證患者的X線分期主要為Ⅱ期～Ⅳ期、放射學(xué)功能較差相符合。
DAS28反映RA患者關(guān)節(jié)的炎癥，目前發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥與肺部炎癥相關(guān)[17]。國(guó)外學(xué)者Restrepo[18]探討RA-ILD影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，RA-ILD患者較單純RA患者具有更高水平的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。國(guó)外學(xué)者Sparks[19]回顧性分析RA疾病活動(dòng)度與RA-ILD相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，DAS28每上升1個(gè)單位，RA患者合并ILD的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加35%。本項(xiàng)研究中，中、高疾病活動(dòng)度RA-ILD患者約占95%，提示高疾病活動(dòng)度中濕熱痹阻為主要證型。
RA的基本病理改變?yōu)榛ぱ?，可形成骨與關(guān)節(jié)的損傷。雙手X線分期可在一定程度上反映關(guān)節(jié)間隙狹窄及侵蝕的程度，雙手X線sharp評(píng)分則可以量化骨丟失的程度，兩者之間有較好的協(xié)同性[20]。本項(xiàng)研究中，雙手X線分期為Ⅱ期～Ⅳ期的RA-ILD患者約占84%，且濕熱痹阻證在X線分期為Ⅱ期～Ⅳ期的患者中占比最高，提示濕熱痹阻型RA-ILD患者骨與關(guān)節(jié)損傷程度較重。重視RA患者的早期治療，特別是在前3年內(nèi)保持sharp評(píng)分增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，可以延緩RA骨與關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展[21，22]。
本研究結(jié)果對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病的診治有一定的提示作用，但因樣本量尚小，仍需開(kāi)展全國(guó)多地域、多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步明確類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。
