《徐批葉天士晚年方案真本》舌診特色探析

侯森瀧， 張福利

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

《徐批葉天士晚年方案真本》(以下簡(jiǎn)稱《葉案》)為清代著名溫病學(xué)家葉天士晚年所診之病案，由其門人弟子按日抄錄而輯成。相較于眾所周知的葉天士《臨證指南醫(yī)案》，其所錄病案多為內(nèi)科雜病，多種因素制約下造成《葉案》當(dāng)下研究相對(duì)不足，與《葉案》有關(guān)的文獻(xiàn)不過(guò)十指之?dāng)?shù)，且多與其他醫(yī)案并列為數(shù)據(jù)庫(kù)，用于分析葉天士治療某種病證的治法與方藥等，而對(duì)《葉案》自身所蘊(yùn)藏的學(xué)術(shù)思想、理論體系的研究有所欠缺。然而由于《葉案》成書時(shí)間更晚，晚年葉天士臨證經(jīng)驗(yàn)愈發(fā)豐富，學(xué)術(shù)思想臻于成熟，其臨證水平較之前也有所提升，因而對(duì)此書的大力發(fā)掘，其重要性無(wú)須多言。舌診作為溫病學(xué)的特色診法，葉天士對(duì)其的應(yīng)用可謂爐火純青，出神入化，常在人所不察之處明辨病機(jī)，投劑即效。筆者將試從《葉案》中涉及舌診的病案入手，對(duì)葉天士晚年舌診之特色進(jìn)行剖析與總結(jié)，以期成救護(hù)典籍之功，填當(dāng)下業(yè)內(nèi)研究之空白，達(dá)古法今鑒之效，給現(xiàn)今臨證診治以參考。

縱覽《葉案》全書共有醫(yī)案481例，其中涉及到舌診的醫(yī)案有17例。雖然涉及到舌診的醫(yī)案整體數(shù)量較少，但其所包涵的病證種類較為豐富，包括咳嗽、痰熱、脾虛、血證、暑濕、谷癉等16種，雖貌似雜亂卻恰能提供多個(gè)角度分析和總結(jié)，使得葉天士舌診辨證之內(nèi)在規(guī)律浮出水面。

葉氏舌診辨證的觀察要點(diǎn)在《葉案》中主要體現(xiàn)在4個(gè)角度，分別為觀舌苔、觀舌色、觀舌形、觀舌態(tài)，或取其一或取其二，其中各病案舌診所用之角度如下表。

表1 《葉案》中各病案舌診觀察角度比較

1 觀舌苔

在《葉案》的舌診病案中，觀察舌苔的病案有12例，分別為咳嗽(沈35歲)案、痰熱(錢47歲)案、血證案二則、暑濕(盛木瀆)案、谷癉(鄭34歲)案、氣沖(金16歲)案、嘔吐(李43歲)案、痰飲(尹織造府前)案、氣痹(王42歲)案、失音(潘28歲)案和瘧病(呂北濠)案。觀察的指標(biāo)主要是苔色和苔質(zhì)，而葉天士診察之特色可以概括為“由時(shí)察苔色，取象觀苔質(zhì)”。

1.1 由時(shí)察苔色

所謂苔色即舌苔的顏色，《葉案》中僅有白色及黃色舌苔。白苔則病性為寒，黃苔為病性為熱，此即是初入醫(yī)門之人偶翻醫(yī)書之輩亦可得知。然而知易行難，能將眾所周知的苔色定寒熱與其他癥狀相合參，進(jìn)而從苔色隨時(shí)間的變化中，緊抓深層之病機(jī)，此方為葉天士舌診運(yùn)用精髓之所在。在此12例病案中，最能體現(xiàn)葉天士舌診辨證水平的莫如血證案二則和王司前案與謝葑門案，二者同為血證，均有口渴、舌白、面黃之表征，然而葉天士所下之診斷卻迥然不同。王司前案[1]80雖因前醫(yī)診治不當(dāng)“液被泄損”，而有口渴、面黃等看似實(shí)熱之癥狀，然僅憑舌白一癥即否此論。若為誤診所致之實(shí)熱，因服藥時(shí)間往往較久，當(dāng)出現(xiàn)口渴面黃等癥狀時(shí)舌苔定然發(fā)黃?；颊呱嗵Σ稽S反白，表明其并非氣分之實(shí)熱，口渴、面黃之癥為血虛陰傷所致，是故葉天士處方用藥特意將炒歸身列為首位，并將其余諸藥如葛根、天南星等皆加以炒制，以防藥性過(guò)猛而傷絡(luò)。照此而論，似乎口渴、面黃、舌白即可斷為血虛，然而在謝葑門案[1]81中，患者“上下失血，頭脹、口渴、溏瀉、舌白面黃，饑不納食，忽又心嘈”?？诳?、舌白、面黃備具且兼有上下失血之癥，雖較王司前案更似血虛陰傷，然葉天士卻未輕投藥劑。他認(rèn)為“若是陰虛火升，不應(yīng)舌白色黃，饑不納食忽又心嘈”。饑不納食、忽又心嘈，此為火攻氣逆、熱擾心神之癥狀。若為陰虛所致則定然由來(lái)已久，舌苔當(dāng)黃而不白?；颊呱嗵ξ袋S又有熱證，此為近期外感之實(shí)熱，故葉天士斷為“五十日病中吸受暑氣熱氣”“須清心養(yǎng)胃”，不但當(dāng)歸、熟地等補(bǔ)血滯膩藥物一劑未用，反而以竹葉心、麥冬及石斛等略顯輕靈之品清熱生津，木瓜、生扁豆和人參化濕益氣，其臨證之火候可見一斑。由此可見，葉天士除觀察苔色本身性狀之外，同時(shí)也會(huì)注意到苔色發(fā)生變化的時(shí)間，并能由此推斷病機(jī)虛實(shí)，而這一點(diǎn)往往易被醫(yī)者所忽視，導(dǎo)致對(duì)病機(jī)判斷的失誤。徐靈胎雖同為清代名醫(yī)，在閱覽謝葑門醫(yī)案之后，亦感葉天士醫(yī)術(shù)之精深嘆而注曰：“辨證細(xì)切，用藥輕靈，功夫到此，躊躇滿志矣”[1]81。

1.2 取象觀苔質(zhì)

相對(duì)于觀苔色的審思明辨，葉天士對(duì)苔質(zhì)的觀察則更為直觀。所謂苔質(zhì)即舌苔的形質(zhì)，包括舌苔的有無(wú)、厚薄、腐膩等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌苔的變化多與舌苔菌群的變化有關(guān)。最新研究顯示[2]，舌苔菌群的變化與中醫(yī)某些臟腑病證診斷密切相關(guān)，或可成為中醫(yī)病證診斷的一種新方法。而在中醫(yī)理論中，通過(guò)觀察苔質(zhì)診斷病證則是源自藏象理論，是取象比類哲學(xué)思想的延伸?！度~案》中運(yùn)用觀苔質(zhì)方法的病案有三，一為暑濕(盛木瀆)案[1]83，以“舌腐”之象斷言患者體內(nèi)暑濕熱之邪氣“彌漫充塞三焦，狀如云霧”；二為嘔吐(李43歲)案[1]100，以“舌上微白”論定其嘔為“胃滯痰濁未已”所致；三為痰飲(尹織造府前)案[1]102，以“舌上白膩”判明其人“氣滯濕聚，脈絡(luò)不行”。三則病案均立足于藏象理論觀苔質(zhì)，而具體運(yùn)用又有所不同。暑濕案中，雖其他癥狀未遍及三焦，然僅憑舌腐這一苔質(zhì)之象，便知患者體內(nèi)暑濕邪氣早已彌漫三焦，是由苔質(zhì)定全身病證之病性；嘔吐案中，葉天士所云“舌上微白”，當(dāng)似薄膩而致密滿布之苔，因所論為苔故曰“舌上”，舌苔薄膩、致密滿布，隱隱有舌質(zhì)透出，看似“微白”。此象雖遍及全舌，葉天士卻未輕言三焦痰濕阻滯，而是兼參嘔吐、不嗜飲等他癥診其病位在胃、病機(jī)為胃中痰滯未已，是由苔質(zhì)定具體某臟腑所存邪氣之病性；痰濕案中患者年近60，周身疼痛，看似陽(yáng)虛而痛，然葉天士觀其“舌上白膩”便知其體內(nèi)必有痰濕，此痛為虛實(shí)夾雜之痛?；颊吣昀象w弱，陽(yáng)氣虛衰，溫煦運(yùn)化之功本已不足，復(fù)加以不良的飲食習(xí)慣，以致氣滯濕聚、日久入絡(luò)而成氣痹，其病機(jī)為陽(yáng)虛痰濕并存，因此治療時(shí)除以半夏、蓽茇、生姜、陳皮4味辛溫之品暢達(dá)氣絡(luò)、宣開氣痹之外，又用茯苓、益智仁健脾益腎，安中補(bǔ)虛。由此可見，葉天士取象觀質(zhì)兼與他癥相參，對(duì)于病位病性的明辨往往能高屋建瓴，有畫龍點(diǎn)睛之功，收成竹在胸之效。

2 觀舌色及舌形

《葉案》之中觀察舌質(zhì)的病案共有4例，分別為咳嗽(沈35歲)案、脾虛(楊38歲)案、癆病(諸16歲)案和失音(潘28歲)案，其中癆病案為舌色與舌形同參，故將觀舌色與觀舌形二者合于一處論述。在此4案中，葉天士觀舌色及舌形的特色可總結(jié)為“舌色定病性，舌形察陰精”。

2.1 舌色定病性

所謂舌色即舌體之顏色，如舌淡、舌紅、舌絳等。一般而論，舌淡多主寒、飲，舌紅多主熱入營(yíng)分、血分，舌絳多為熱盛入血，其勢(shì)甚而多兼有陰傷。舌色相對(duì)舌苔而言更為直觀，包涵信息相對(duì)較少，故葉天士一般將舌色與其他癥狀或舌象合參，以其他癥狀定病位，以舌色定病性。如在咳嗽(沈35歲)案中[1]71，初見患者咳嗽，細(xì)查而知“近日嗔怒嘔氣，寒熱一月，汗多不渴，舌淡白，身痛偏左”。嗔怒嘔氣則神耗于外而氣滯于里，肝木升散太過(guò)而肺金欲求收斂與之相戰(zhàn)；寒熱一月、汗多不渴，正為金木相爭(zhēng)所致郁結(jié)之癥；身痛偏左，可得肝升肺斂、心夾于其中而受難，病位在心；以舌質(zhì)色淡知有水飲兼參上述諸證，斷言患者雖咳，咽癢故也，病位不在肺而在心，最終診為支脈結(jié)飲。值得注意的是，一般情況下，舌色多全舌一致，故用于刻下病性的診斷；而在舌色處于全舌內(nèi)外正在轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，葉天士則將用于分析近期病性轉(zhuǎn)歸的趨勢(shì)。如在失音(潘28歲)案中[1]122，患者外受涼風(fēng)、氣閉而失音，然觀其舌色，舌邊絳赤有黃苔，雖有受寒在先，然觀其舌色，舌邊顏色絳赤明顯，舌中顏色變化不顯，此為寒郁化熱之象，且正處于寒轉(zhuǎn)為熱的過(guò)程之中，此時(shí)處方則需注意權(quán)衡藥性，不可過(guò)寒過(guò)熱，以防病性向寒熱兩極轉(zhuǎn)歸。

2.2 舌形察陰精

所謂舌形即舌體之形態(tài)，如干瘦、胖大等。舌形主人身之陰精，陰精太過(guò)聚而為邪則成痰濕，外觀可見體態(tài)肥胖，察舌可得遍布齒痕，均身小而形盛，骨羸而肉壅之象也。反之，陰精耗損，散而成虛則為陰傷，外觀其人精瘦矍鑠，察舌可得滿生裂紋，皆身成而形缺，骨立而肉損之象也。在《葉案》中，僅癆病(諸16歲)案[1]109提及舌形的應(yīng)用?；颊咭篃岵恢梗嘟{形干，前醫(yī)診為伏暑傷陰，投竹葉石膏湯不效。葉天士臨證以舌絳形干，斷其為先天稟薄、陰虛生熱成癆之象。此處所謂先天意指腎中所藏先天之精。陽(yáng)氣升散于晝，收斂于夜，夜熱不止，為陰受耗傷，陽(yáng)氣當(dāng)斂不斂，發(fā)散于外而成熱。舌絳形干，為陰精耗傷之象，先天之精、人之本源耗損，并非竹葉等輕清上揚(yáng)、流而不滯之物可填，是故葉天士投以三才封髓丹瀉火堅(jiān)陰、封精固髓，又加牡丹皮、地骨皮以將陰中之熱外透，由此可見葉天士理論水平之高，臨證功夫之深。

3 觀舌態(tài)

所謂舌態(tài)即舌體活動(dòng)的狀態(tài)，如僵直、歪斜、震顫等?！度~案》所錄與觀舌態(tài)有關(guān)的醫(yī)案有3例，分別為陰虛(沈塘樓)案、腹脹(李56歲)案、中風(fēng)(高66歲)案。在此三案中，葉天士觀舌態(tài)之特色可概括為“參經(jīng)辨舌態(tài)”，即參照諸經(jīng)絡(luò)的走行來(lái)辨明舌態(tài)，將舌的某部位舌態(tài)變化與此部位相關(guān)經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，進(jìn)而由經(jīng)絡(luò)診察其所屬臟腑的病變。其中重點(diǎn)對(duì)比了兩種舌態(tài)，一為全舌僵直，另一為舌根脹痛，舌下腫硬，伸縮不得自然，二者看似相似實(shí)則相去甚遠(yuǎn)。中風(fēng)案中[1]117，患者熬夜之后肢體麻木，口舌強(qiáng)，口口角歪斜之意也，舌強(qiáng)、舌態(tài)僵直，此處指全舌僵直；陰虛案中[1]93，患者舌下腫硬，伸縮不得自然；腹脹案中[1]102，患者少腹?jié)M脹，日久及胃，又自胸及舌而見舌根脹痛。當(dāng)代學(xué)者近期論述舌診在中風(fēng)先兆診斷中的應(yīng)用時(shí)，將種種異常舌態(tài)未經(jīng)區(qū)分并列為一，認(rèn)為均與支配口舌運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)中樞和/或神經(jīng)核受影響而出現(xiàn)的陣發(fā)性功能缺失有關(guān)[3]。而在葉天士看來(lái)，不同的舌態(tài)其背后的病機(jī)截然不同。全舌僵直看似嚴(yán)重實(shí)則未傷根本，病機(jī)為肝血虧虛而肝陽(yáng)上亢，可以培土抑木之法治之，組方用黃芪、當(dāng)歸、生姜、南棗之類即可；而舌根脹痛、舌下腫硬看似輕淺實(shí)則深重。舌為心之苗，腎脈挾舌本，腎水不能收攝心火，心火亢而上方現(xiàn)舌根腫硬，此為下元虧虛、根本動(dòng)搖之象，其病勢(shì)較單純肝陽(yáng)上亢更為深重，預(yù)后也更加不良。此類病證治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精為要，如在腹脹(李56歲)案中以八味丸益腎填精，在陰虛(沈塘樓)案中以大補(bǔ)陰丸壯其根本。由此可見，舌態(tài)一象看似簡(jiǎn)單，卻蘊(yùn)藏著“舌體-經(jīng)絡(luò)-臟腑”的相屬關(guān)系。

4 結(jié)論與展望

《葉案》作為葉天士晚年大成之作、家藏之選，其文風(fēng)一如以往，言辭簡(jiǎn)練，依稀如昨，筆觸犀利，有增無(wú)減。舌象雖小，拘于方寸之間，困于唇齒之后，他卻獨(dú)善其用，首先是理論認(rèn)知的高度極高，對(duì)舌診的認(rèn)識(shí)升華至“取象比類”的層次，其次是理論認(rèn)知的寬度極廣，一為聯(lián)系舌象變化的時(shí)間，對(duì)舌診的認(rèn)識(shí)從時(shí)間角度進(jìn)行了拓寬，二為從“舌體-經(jīng)絡(luò)-臟腑”這一相屬關(guān)系出發(fā)，對(duì)舌診的原理從空間角度進(jìn)行了延伸。此二者的提出，使得葉天士舌診完成了由靜態(tài)觀察到動(dòng)態(tài)辨析、由依據(jù)哲學(xué)理論模糊觀象到憑倚經(jīng)絡(luò)理論細(xì)致辨證的轉(zhuǎn)變，整體水平發(fā)生了質(zhì)的飛躍。遺憾的是，葉天士對(duì)此二者的論述僅限于此，其具體細(xì)節(jié)及理論體系的填充，對(duì)舌診理論的進(jìn)一步拓展，尚有待后學(xué)之士的進(jìn)一步研究與總結(jié)。