規(guī)范化培訓模擬考試在超聲規(guī)培學員培養(yǎng)中的實踐

賈欣穎，田 艷，陸薇丹，席雪華，周彤彤，盧 瀟，張 波

(中日友好醫(yī)院 超聲醫(yī)學科, 北京 100029)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為學校教育和畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要銜接，是提升醫(yī)療隊伍新生力量整體水平不可或缺的一部分。自20世紀90年代衛(wèi)生部試行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策以來，全國各地通過不斷探索，最終確立了3年制的規(guī)范化培訓模式。超聲醫(yī)學教育作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要一環(huán)，承擔著為社會培養(yǎng)理論知識扎實、臨床技能優(yōu)異、職業(yè)素養(yǎng)高尚的超聲醫(yī)師的責任[1]。住培結業(yè)考試的通過率不僅是評價醫(yī)院教學水平的重要指標，還與學員日后發(fā)展息息相關。因此探討階段性“一對一”閉卷考試模式——規(guī)范化培訓模擬考試的臨床應用價值，以期能夠幫助住培基地及時掌握住培生專業(yè)知識儲備和職業(yè)修養(yǎng)水平，提高學員規(guī)培考試通過率和科室整體教學水平[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是在中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學科進行的單中心研究，研究對象為2018—2020年招錄的住培學員，共17人，平均年齡(27.88±3.57)歲，其中男性3名，女性14名。2018級博士研究生3名、本科生2名，2019級本科生5名，2020級碩士研究生3名、本科生4名。按照學歷分為研究生組，共6人，本科組，共11人。

1.2 研究方法

根據(jù)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段結業(yè)考試的形式，中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學科對2018—2020級學員每月進行一次規(guī)范化培訓模擬考核，共包括臨床思維綜合考試(包括腹部、婦產、淺表、心血管4個亞站)、技能操作綜合考試(包括腹部、淺表、頸動脈3個亞站)、心臟操作考試和人文考試。因心臟操作培訓由中日友好醫(yī)院心內科超聲心動室承擔，故該項單獨考核，不列入技能操作綜合考試中。因2019級和2020級學員尚未輪轉心臟超聲，故僅安排2018級學員參與心臟操作考核。

由經驗豐富且順利通過北京規(guī)培結業(yè)考試的臨床醫(yī)生擔任考官，以自編規(guī)培考試評分表作為評分依據(jù)，并由教學管理小組集體討論通過。臨床思維考試由教學組自主命題，以ppt形式進行病例展示，考生需在規(guī)定時間完成病史采集、超聲圖像分析、診斷和鑒別診斷；上機操作考試考生需按時完成指定位置的規(guī)范化超聲掃查；人文考試由教學組設置虛擬場景，考生扮演醫(yī)生角色調節(jié)各類臨床突發(fā)事件。每場考試限時5分鐘，考官在考試期間隨機提問2～3個問題，根據(jù)考生考試完成度，操作的規(guī)范性和準確性，語言邏輯性和應變能力予以打分。臨床思維和技能操作成績采取總分制，以單項平均成績70分作為及格標準，對比分析3次考核結果，評估規(guī)培模擬考試的臨床應用價值，并分析成績與學歷、年級的相關性。

考試后由教學管理小組成員制定調查問卷，除涉及規(guī)培學員基本個人信息的題目外，主要對以下方面進行調查：規(guī)培學員在模擬考試前對住培結業(yè)考試的了解程度，超聲技能水平自我評價，以及課后自主學習狀態(tài)；在模擬考試后對結業(yè)考試的了解程度、個人學習狀態(tài)的變化，以及對各項考核項目的提升效果評價；對規(guī)培模擬考試的建議和需求[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 MATLAB R2018統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差(x±s) 表示，通過t檢驗對考試成績進行分析。采用問卷星軟件對數(shù)據(jù)進行計數(shù)統(tǒng)計，并通過問卷星和ECXEL進行統(tǒng)計分析和繪圖。

2 結果

2.1 考試結果

臨床思維研究生組第2、3次考試，本科組第1、3次和2、3次考試進步明顯，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；研究生組3次考試平均成績均明顯高于本科組，隨著考試次數(shù)增加可見平均成績差距縮小，但仍有統(tǒng)計意義。上機操作兩組3次考試平均成績均可見提高，除本科組1、3次成績進步明顯外，余各組差異不明顯；對比兩組間成績發(fā)現(xiàn)研究生組平均成績均高于本科組，但差異不明顯。心臟操作兩組3次平均成績均呈上升趨勢，除本科組第1、3次成績進步明顯外，余各組差異不明顯；對比兩組間成績發(fā)現(xiàn)研究生組的平均成績均高于本科組，第1次考試兩組差異明顯，2、3次考試差異縮小無統(tǒng)計學意義。人文考試兩組3次平均成績均高于80分，各組間未見明顯差異(表1)。

表1 規(guī)范化培訓模擬3次考試總成績對比Table 1 Comparison of the total results of three standardized training simulation examinations

對比年級間的成績差異，1、2、3年級臨床思維考試成績分別為(315.24±38.70)、(299.33±39.95)、(321.93±39.03)分；上機操作成績分別為(243.19±18.39)、(256.17±25.84)、(268.00±25.06)分；人文考試成績分別為(82.81±6.48)、(85.60±7.65)、(86.43±8.33)分。除上機操作1、3年級差異有統(tǒng)計學意義外，余下各組間差異不顯著。

2.2 調查問卷結果

在模擬考試前，17名(100%)學員均無參加針對規(guī)范化培訓結業(yè)考試的培訓經歷，其中15名(88.24%)學員對結業(yè)考試形式缺乏了解，且缺少獲取有效信息的途徑，對通過結業(yè)考試信心不足。11名(64.71%)學員學習主動性差，課后未安排學習時間或時間安排不足1 h。在學員考前自我評價中發(fā)現(xiàn)，學員能力薄弱項主要為臨床思維4個亞站和心臟操作考站(圖1)。

a.臨床思維——腹部；b.臨床思維——婦產；c.臨床思維——淺表；d.臨床思維——心血管；e.上機操作——腹部；f.上機操作——心臟；g.上機操作——淺表;h.上機操作——頸動脈；i.人文圖1 17名學員自我評價考試薄弱項目和對應人數(shù)Fig 1 Self-evaluation of 17 trainees on weaknesses in standardized training examination and number of people

模擬考試后，17名(100%)學員均認為規(guī)培模擬考試提高了他們對結業(yè)考試的了解程度。16名(94.12%)學員表示模擬考試對調動學習積極性和提升考試信心有極大幫助，其中13名(76.47%)學員模擬考試后課后學習時間達1～3 h， 較前明顯延長。12名(79.59%)學員認為腹部和淺表操作進步明顯，10名(58.82%)學員認為臨床思維(腹部、婦產、淺表)、頸動脈操作和人文進步明顯，9名(52.94%)學員認為心血管臨床思維明顯提高，7名(41.18%)學員認為心臟操作進步明顯(圖2)。17名(100%)學員對模擬考試持正向評價，并建議增加考試次數(shù)和題庫范圍。

a.臨床思維——腹部；b.臨床思維——婦產；c.臨床思維——淺表；d.臨床思維——心血管；e.上機操作——腹部；f.上機操作——心臟；g.上機操作——淺表；h.上機操作——頸動脈；i.人文圖2 17名學員主觀認為顯著進步科目和對應人數(shù)Fig 2 Seventeen students perceived significant improve-ment in the subjects and number of people

3 討論

超聲醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試內容包括臨床思維、上機操作和人文3個方面，考試以考官面試，及時問答形式展開。傳統(tǒng)超聲規(guī)培工作多以指導教師向住培學員單向知識輸出形式展開，學員參與度與接受度均不高，案例討論等多種新型教學模式雖注重學員參與度與交流能力訓練， 但課程安排頻率低、缺乏標準化，對整體培訓效果缺乏動態(tài)評價[5-6]。

階段性規(guī)范化培訓模擬考試模仿規(guī)培結業(yè)考試形式，采取考官“一對一”問答制，能及時發(fā)現(xiàn)考試過程中學員存在的短板，并針對性調整培訓方案，真正做到因材施教、按需施教。通過模擬考試發(fā)現(xiàn)，臨床思維和心臟操作考試研究生組成績明顯高于本科組，年級間差異卻不明顯。說明研究生臨床基礎較扎實，學習能力更為突出，對日常教學培訓接受度高，科室對其進行常規(guī)教學即可滿足規(guī)劃化培訓要求。上機操作考試年級間差異明顯，學歷間差異不明顯，說明上機操作與學員超聲獨立上機經驗有關。隨著考試次數(shù)增多，研究生組和本科組各科考試成績均呈上升趨勢，以本科組更為明顯，組間差距也在逐漸縮小。說明本科組初始能力欠缺，但上升空間充足，科室應在常規(guī)教學基礎上堅持模擬考試制度，以此定期監(jiān)測該組學員知識掌握情況。

調查問卷顯示學員對規(guī)培模擬考試均呈正向評價，認為模擬考試能夠幫助學員認識自身不足、提高規(guī)培學習積極性并建立考試信心。對于在科外進行的心臟操作學習，模擬考試能幫助規(guī)培基地及時掌握學員學習狀態(tài)，幫助并指導科室及時調整教學內容。并建立了以階段性模擬考核合并針對性訓練的特色教學模式，整體提升科室規(guī)培教育水平。

本研究為單中心小樣本研究，學歷在各年級分布不均，難以消除學歷對年級間成績統(tǒng)計結果的影響，未來應積極開展多中心合作擴大樣本量。模擬考核成績評判可能會結合學員年級情況，應增加考官培訓課程，統(tǒng)一標準。