術(shù)前留置輸尿管支架管對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效的影響

李 鑫，陳志剛，張孟冬，唐 浩，盧曉東，李保國

(北京市海淀醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū) 泌尿外科， 北京 100080)

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)已成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效治療手段[1-2]。而能否成功實(shí)施FURL則取決于是否能夠成功放置輸尿管軟鏡輸送鞘(ureteral access sheath, UAS)。有研究表明，提前留置輸尿管支架管(雙J管) 可擴(kuò)張輸尿管[3]，從而有利于提高UAS置入成功率及手術(shù)成功率，減少輸尿管損傷，但這一觀點(diǎn)仍存有爭議[4-5]。因此，本研究回顧北京市海淀醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，旨在分析提前留置雙J管對(duì)FURL手術(shù)效果的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析北京市海淀醫(yī)院泌尿外科2018年10月至2021年7月收治的256例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)前是否留置雙J管分為實(shí)驗(yàn)組(n=192)和對(duì)照組(n=64)，實(shí)驗(yàn)組又根據(jù)支架管留置時(shí)間分為短期組(7 d，n=128)和長期組(14 d，n=64)。其中，對(duì)照組男40例，女24例，年齡22～72 歲，平均 (48.05±14.04) 歲；實(shí)驗(yàn)組男111例，女81例，年齡23～75歲，平均 (49.39±12.47) 歲。2組患者之間年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、結(jié)石數(shù)目及結(jié)石直徑均無明顯差異(表1)。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)泌尿系平掃CT確診為腎或輸尿管上段結(jié)石，具備手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌；2)結(jié)石直徑<2.5 cm，行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)一期手術(shù)失敗后置管行二期手術(shù)患者；2)合并泌尿系統(tǒng)畸形如重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形和馬蹄腎等。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

本研究已獲得北京市海淀醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 留置輸尿管支架管：實(shí)驗(yàn)組患者取截石位，行尿道浸潤麻醉，置入膀胱鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置巴德F4.7/F6輸尿管支架管，置入術(shù)后7 d或2周再行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)；對(duì)照組則直接行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)。

1.2.2 經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)：所有手術(shù)均由4名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成。選擇Storz一次性電子輸尿管軟鏡，患者均采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用0.9%氯化鈉溶液沖洗，經(jīng)尿道置入F9.8輸尿管硬鏡，進(jìn)入膀胱，探查膀胱與患側(cè)輸尿管。如果術(shù)前置入雙J管，則以異物鉗拔除雙J管。從患側(cè)輸尿管口逆行置入超滑導(dǎo)絲，將輸尿管鏡退出。導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F14/12UAS，順著輸送鞘將輸尿管軟鏡置入，探查輸尿管上段、腎盂及腎盞等，明確結(jié)石情況，經(jīng)軟鏡工作通道置入鈥激光光纖，完成碎石。粉碎結(jié)石后，使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石碎片，檢查有無殘余結(jié)石，再次將導(dǎo)絲上行置入腎盂。撤出輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲留置F6輸尿管支架管，檢查無誤，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)查KUB，明確雙J管位置。

1.2.3 結(jié)石清除率評(píng)估：術(shù)后2～4周復(fù)查泌尿系平掃CT，了解結(jié)石排石情況，如果殘留結(jié)石直徑<4 mm，則認(rèn)為達(dá)到結(jié)石清除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

除對(duì)照組9例患者因輸尿管狹窄致 UAS 無法置入而放棄手術(shù)外，其他患者均順利完成手術(shù)。對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯高于實(shí)驗(yàn)組，組間比較有顯著差異(P<0.001),雖然實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較對(duì)照組長，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。在留置支架管的實(shí)驗(yàn)組中，短期組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯高于長期組，但住院時(shí)間較長期組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。在手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石清除率方面，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，而手術(shù)成功率、結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。在留置支架管的實(shí)驗(yàn)組中，長期組的手術(shù)并發(fā)癥低于短期組(3.1%vs.9.5%)(P<0.05)，結(jié)石清除率高于短期組(95.3%vs.92.1%)，但二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of intra- and post-operative variables between the two groups

表3 留置支架管短期組與長期組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of intra- and post-operative variables between the short- and long-term groups with stent indwelling

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石清除率的比較Table 4 Comparison of operative complications and stone-free rate between the two groups

3 討論

雖然術(shù)前留置雙J管在臨床應(yīng)用廣泛，但是FURL術(shù)前是否需常規(guī)留置雙J管一直存有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙J管可提高UAS置入成功率、手術(shù)成功率及無石率，同時(shí)能夠降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間[6]。有研究也指出提前留置雙J管可提高手術(shù)成功率和結(jié)石清除率[7]。但也有研究結(jié)果顯示，預(yù)置雙 J 管對(duì)一期碎石成功率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并無影響[8-9]。由于不同研究之間存在著較大的異質(zhì)性，故不可一概而論。因此，雖然本研究得出了術(shù)前留置雙J管可提高手術(shù)成功率、結(jié)石清除率，降低手術(shù)并發(fā)癥等結(jié)論，但仍需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

術(shù)前留置雙J管能否降低手術(shù)時(shí)間，目前也有爭議。理論上講，術(shù)前留置雙J管有利于UAS的置入，可潛在地縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中，術(shù)前留置雙J管組的手術(shù)時(shí)間明顯短于未留置雙J管組，這與參考文獻(xiàn)[10]的結(jié)論一致。然而，也有一些學(xué)者[8,11]認(rèn)為術(shù)前留置雙 J 管與否并不會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生太多影響。之所以會(huì)如此，是因?yàn)檫@些研究中手術(shù)時(shí)間的計(jì)算方法不盡相同，且手術(shù)醫(yī)師的熟練程度也很大程度上決定了手術(shù)時(shí)間的長短。

術(shù)前留置輸尿管支架管的時(shí)間，各家醫(yī)院不盡相同，同一醫(yī)院不同的手術(shù)醫(yī)生也不一致，一般為7～14 d。留置輸尿管支架管期間，許多患者會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、腰痛等不適[12]，因此本研究還探討了留置雙J管時(shí)間長短對(duì)FURL手術(shù)效果的影響。亞組分析發(fā)現(xiàn)，短期組的手術(shù)并發(fā)癥率高于長期組(P<0.05)，但兩組之間的結(jié)石清除率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也就是說，術(shù)前預(yù)置雙J管7 d即可有效進(jìn)行FURL，不過其安全性較留置14 d組稍差。因此，對(duì)于初期開展輸尿管軟鏡手術(shù)的醫(yī)師，不推薦縮短術(shù)前留置雙J管時(shí)間，但可以作為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的一種選擇。

綜上，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石手術(shù)前留置雙J管可以提高手術(shù)成功率、結(jié)石清除率，降低手術(shù)并發(fā)癥率和術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。不過，術(shù)前預(yù)置雙J管的時(shí)間需綜合考慮患者的舒適度、手術(shù)安全性及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。當(dāng)然，本研究屬于單中心、回顧性研究，存在一定的偏倚，文中結(jié)論需要大規(guī)模高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。