牙齦生物型的臨床意義

胡偉杰

（天臺縣人民醫(yī)院口腔科，浙江 臺州 317200）

牙齦生物型（gingival biotype）在確定最終的美學效果中起重要作用，尤其種植、牙周、以及修復療的預后、功能及美學效果。不同的牙齦生物型對炎癥，修復效果，創(chuàng)傷和功能異常習慣的反應不同，這些具有創(chuàng)傷性的操作會導致各種類型的牙周缺損。因此，口腔醫(yī)生認為在制定治療計劃前識別出組織生物型對治療效果具有關鍵作用。本文就牙齦生物型的特點、測量評估方法及臨床意義作一綜述，以期為臨床治療提供指導。

1 牙齦生物型的分類及其特征

1969年，Ochsenbien C等首次定義了牙齦生物型，指出牙齦解剖結構主要有兩種類型，分為扁平型和高扇型。Claffey N等根據軟組織厚度將薄組織生物型定義為牙齦厚度＜1.5 mm，厚組織生物型定義為牙齦厚度＞2 mm。Seibert JL等使用了“牙周生物型”將牙齦分為“厚扁型”和“薄扇形”生物型。而后又有相關研究進一步提出了三種不同的牙周生物型，即扁平型、扇形和明顯扇形牙齦。臨床醫(yī)生對牙齦生物型的認知對于獲得最佳治療效果至關重要并提出了多種有創(chuàng)和無創(chuàng)的組織厚度測量方法。這些方法包括直接測量法、探針透明度法、超聲波測量法、錐形束計算機斷層掃描等。每種測量方法各具有其優(yōu)缺點。初始牙齦厚度可預測牙根覆蓋手術和修復治療的效果，臨床上可以通過牙周手術技術提高軟組織質量，進而獲得更有利的治療結果。

2 牙齦生物型的測量評估方法

2.1 視覺評估法 視覺評估法是一種常用于確定牙齦表型的方法。無需測量工具，根據每種生物類型的典型特征進行主觀判別。脆弱、易碎和透明的牙齦被評估為薄扇形，而致密的纖維組織則顯示為厚平表型。然而，Eghbali A等強調當缺乏關于牙齦厚度的客觀信息時，對于牙齦生物型的識別精準度存在一定偏差。該研究結果顯示，基于視覺評估與使用牙周探針進行的牙齦評估結果僅有約50%是一致的，且此結果與研究者的臨床經驗無關。另外，臨床中對薄扇形表型的診斷尤為困難，原因是這種生物型更易受外科手術、修復重建或正畸治療的影響。此外，Kan JY等的研究表明，使用視覺評估對牙齦生物型分類并不是一種可靠的方法，使用此方法評估出的表型無法預測是選擇保守治療或手術治療。

2.2 齦透明度法 將牙周探針插入齦袋是區(qū)分牙齦生物型相對更可靠的方法。當探針尖端通過牙齦組織可見時，將其判定為薄扇形表型；而探針不可見時，則可判定為厚扇形表型。Kan JY等的研究采用比較透明度法和游標卡尺直接測量確定牙齦的厚度，研究結果顯示兩種方法在牙齦生物型評估方面沒有差異性。因此得出結論，使用牙周探針對牙齦表型進行分類是一種精確而客觀的方法。

2.3 直接穿刺法 直接穿刺法在測量過程中，需要使用帶橡膠止動片的探針或根管治療工具，以刺穿黏膜，直到探針與下方骨面或牙齒表面接觸，然后標記出止動片的位置，在體外卡尺上讀取數值。這種測量方法優(yōu)點是簡單易學，無需復雜的儀器設備，但缺點是其為有創(chuàng)操作，需要在局麻下進行，且對組織厚度的評估精度不高。原因是操作者無法準確判定下方硬組織的表面。相關文獻報道中也驗證了此結論，用探針測量的牙齦厚度值平均比用超聲設備測量的牙齦厚度大0.5 mm。另外卡尺的精度，穿刺時探針的角度和穿刺過程中組織的變形均會影響測量精度。

2.4 超聲儀器測量法 Eger T等使用一種超聲系統(tǒng)用于測量口腔和牙齦黏膜的厚度，精度可達0.1 mm，且此方法不會對患者造成任何不適。當設備探針被放置在黏膜上的一個特定點時，便可從數字屏幕上讀取結果。但此類設備費用高昂，難以在臨床上推廣使用。此外，超聲儀器的缺點是難以準確放置在測量的正確部位，測量結果的可重復性差。

2.5 軟組織-錐形束計算機斷層掃描（ST-CBCT） 錐形束計算機斷層掃描用于顯示和測量硬組織和軟組織的厚度，并常應用于種植術前規(guī)劃中對牙槽突解剖結構的寬度、高度和距離的評估。Januario AL等學者報道了ST-CBCT技術用于測量牙齦厚度?；颊咄ㄟ^佩戴塑料唇部牽開器并將舌頭向口腔底部后縮以此將唇頰側軟組織和牙齦組織分隔開，然后進行錐形束CT的拍攝。ST-CBCT允許測量牙齦邊緣到唇側牙槽嵴頂的距離、牙齦邊緣到釉牙骨質界（CEJ）的距離以及唇側牙齦組織的厚度。它還可以清晰地顯示、測量并分析牙周組織和牙周膜附著器結構之間的關系。

2.6 數字化配準方法 數字化掃描評估方法已成功用于臨床研究中評估軟組織和硬組織的體積變化，并且因為其屬于非侵入性方法，準確性和可靠性較高?；谥苯訑底只趦葤呙韬童B加方法，可以減少傳統(tǒng)印模過程中出現的誤差。通過口腔數字化掃描工具對口內牙齒及牙齦軟組織進行真彩掃描，導出STL文件格式與CBCT拍攝的牙齒和骨骼硬組織影像通過牙齒進行配準，獲取三維結構的精準擬合，配套的軟件自動勾勒出牙齦軟組織的外輪廓，通過測量外層軟組織輪廓至牙面或骨面的距離即為軟組織的厚度。

3 牙齦生物型的臨床意義

3.1 牙齦生物型對牙周治療的影響 自20世紀80年代以來，牙齦生物型的概念已被用作牙周治療結果的預測指標。Yin XJ等研究表明，比較了不同牙齦生物型刮治和根面平整術后牙周袋深度減少和牙齦收縮的變化情況。結果發(fā)現，當探診深度＞3 mm時，兩種牙齦生物型的牙齦退縮和牙周袋深度的變化均無明顯差異；當齦溝探診深度正常時，薄齦組比厚齦組存在有更多的牙齦退縮，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與非手術治療的臨界探診深度有關。在牙周冠延長手術，與薄生物型相比，厚生物型再附著所需時間長，術后組織反彈顯著，因此臨床上需要輕微去除部分骨量，并觀察較長時間以進行后期修復治療。但在根面覆蓋術中，厚生物型能夠提供更加理想的游離瓣以實現完全根面覆蓋效果，并且良好的血供有利于手術后傷口愈合。

3.2 牙齦生物型對炎癥、手術和拔牙后牙槽嵴愈合的影響 由于這兩種組織生物型具有不同的牙齦和骨質結構，它們在受到炎癥、創(chuàng)傷或手術時表現出不同的病理反應。這些不同的反應決定了不同的治療方式。組織生物型對炎癥、手術和拔牙后牙槽嵴愈合的反應見表1。

表1 炎癥、手術及拔牙后不同組織反應的比較

3.3 牙齦生物型對種植體周圍組織行為的影響 目前已有諸多關于黏膜厚度和生物學寬度影響種植體周圍骨丟失機制的研究。其中有相關研究指出，在種植體周圍生物學寬度形成過程中，較薄的牙齦組織會導致邊緣骨丟失。Novak Z等的另一項臨床研究報道，薄齦型病例的種植體頸部容易發(fā)生角型骨吸收，而厚齦型病例的種植體周圍則能維持穩(wěn)定的牙槽骨高度，牙齦厚度≥2.5 mm可以避免明顯的骨嵴吸收。因此，如果在薄齦生物型位點行種植體植入時，要避免種植體頸部放置在牙槽嵴頂端。

牙齦萎縮是單顆前牙種植最常見的并發(fā)癥之一。牙齦生物型是預測種植體美學成功與否的診斷關鍵。在厚齦生物型病例中行單顆前牙即刻種植可獲得較可靠的預測結果。根據Wallner G的研究，在單顆種植體修復后，生物型較薄的患者牙齦衰退明顯，并且往往伴有唇側骨板的丟失，使得種植體頸部暴露呈灰白色，這種情況可能需要進行額外的骨組織和軟組織移植手術以改善美觀問題。此外，種植體和相鄰牙齒之間的齦乳頭外形與厚齦生物型顯著相關，厚平坦生物型患者能保持種植體間齦乳頭高度。因此選擇種植體上部修復時，最好使用氧化鋯材料修復較薄的種植體周圍黏膜，避免黏膜顏色變化。

4 總結

評價牙齦組織生物型在治療計劃中具有重要價值。由于厚和薄牙齦生物型與厚和薄骨質類型相關，這兩種組織類型對炎癥和創(chuàng)傷的反應不同，并且在拔牙或種植過程后有不同的骨重塑模式。在修復學中，應注意修復體邊緣的放置以及美學區(qū)修復類型的選擇。通過了解組織生物類型的性質，臨床醫(yī)師可以采用適當的牙周和外科手術程序，以減少牙槽骨的吸收，并為種植體的植入提供一個更有利的環(huán)境。