電子病歷與醫(yī)院住院流程再造的關(guān)系

高靖，楊惠祥，王振潮，張雙雨

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000

電子病歷與醫(yī)院住院流程再造的關(guān)系

高靖a，楊惠祥b，王振潮b，張雙雨a

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000

目的論述電子病歷實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)院住院流程管理思路和具體措施, 探討電子病歷在醫(yī)院住院流程再造中的促進(jìn)作用。方法實施電子病歷, 結(jié)合質(zhì)量管理措施, 圍繞醫(yī)院住院流程再造, 研究電子病歷和醫(yī)院管理之間的關(guān)系。結(jié)果采用結(jié)構(gòu)化的電子病歷有利于促進(jìn)醫(yī)院管理, 提高臨床管理質(zhì)量, 提升醫(yī)院競爭力。結(jié)論未來醫(yī)院管理應(yīng)努力結(jié)合電子病歷的監(jiān)控和管理, 大力發(fā)展以患者為中心的結(jié)構(gòu)化電子病歷。

結(jié)構(gòu)化電子病歷；醫(yī)院流程再造；HIS； PACS

0 前言

隨著我國醫(yī)療制度改革的日益深入,醫(yī)院面臨著越來越大的挑戰(zhàn), 怎樣營造一個經(jīng)營求特、服務(wù)求優(yōu)、醫(yī)術(shù)求精、收費求廉的就醫(yī)環(huán)境, 使醫(yī)院在當(dāng)今日益激烈的競爭環(huán)境中求生存、促發(fā)展是我們面臨的主要問題。醫(yī)院流程再造是一個可選擇的正確方向，其中電子病歷的應(yīng)用在其中又起到了非常重要的作用。

1 電子病歷的概念

電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

2 傳統(tǒng)的住院流程

患者在住院收費處辦理住院手續(xù)，持住院手續(xù)進(jìn)入科室護(hù)理站辦理住院，護(hù)理站進(jìn)行分床，分配主管醫(yī)師，然后由主管醫(yī)師手工書寫入院各項檢查單、醫(yī)囑交護(hù)理站，由護(hù)理站執(zhí)行。患者在院期間的病歷、病程、各種檢查單，以及影像資料必須由主管醫(yī)師保管，以便查閱?；颊咭话阍诔鲈汉蟛拍塬@得自己的病案資料。傳統(tǒng)的住院流程不利于醫(yī)院的規(guī)范管理，難以實現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨。

3 傳統(tǒng)住院流程存在的問題

傳統(tǒng)住院流程中患者在住院收費處辦理手續(xù)時要提供個人基本信息，到科室護(hù)理站辦理住院時還要重復(fù)個人基本信息，等候護(hù)理站分床，分配主管醫(yī)師，浪費了患者很多時間。醫(yī)師手工書寫病歷、病程以及診斷的時間在實際工作中很難控制在規(guī)定的時間內(nèi)完成，經(jīng)常出現(xiàn)漏寫、補寫的情況，這樣就不能保證病案的及時性、準(zhǔn)確性。同時醫(yī)師的工作量也相應(yīng)是非常繁重的。患者的檢查單、影像資料也不一定在醫(yī)生需要時能及時查看到，導(dǎo)致醫(yī)師不能及時地作出診斷，延誤確診時間。

4 電子病歷針對這些問題的解決方法

4.1 與 HIS 系統(tǒng)完全集成

在保持電子病歷系統(tǒng)相對獨立的同時，我們實現(xiàn)了它與 HIS 系統(tǒng)的完全集成，這樣就減少了患者重復(fù)提供信息的時間。由于醫(yī)生是醫(yī)療行為的決策者，所以需要對所有的醫(yī)療信息集成，為醫(yī)生提供醫(yī)療決策支持。同時，醫(yī)生是病程記錄等核心醫(yī)療文書的產(chǎn)生者，所以醫(yī)生工作站是電子病歷主要體現(xiàn)的載體。電子病歷系統(tǒng)可直接提取患者姓名、 出生日期等基本信息寫入病歷，并設(shè)計了數(shù)據(jù)提取窗口，實現(xiàn)檢查、 檢驗報告及醫(yī)囑等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用，這些信息用鼠標(biāo)選中后可直接回寫到病歷中，大大方便了病歷書寫，同時保證了病案中患者信息的準(zhǔn)確性和及時性。

4.2 與 PACS 系統(tǒng)完全集成

電子病歷系統(tǒng)在與HIS 系統(tǒng)集成的同時，還和PACS系統(tǒng)實現(xiàn)了集成。主管醫(yī)師可以從電子病歷系統(tǒng)中直接調(diào)用查看患者的影像資料，大大節(jié)約了診斷時間。同時患者可以自己保管影像科出據(jù)的影像資料。

4.3 時效控制

電子病歷系統(tǒng)對病案的書寫有嚴(yán)格的時間控制，患者的首次病程要在入院8h內(nèi)完成，入院病歷要在入院24h內(nèi)完成。在主管醫(yī)師每次登陸時，系統(tǒng)會提示還沒有完成的病案和所剩時間。在規(guī)定時間內(nèi)沒有完成的病案，將不能繼續(xù)書寫。病程記錄中的時間和簽名由系統(tǒng)生成，有效地促進(jìn)了醫(yī)生及時地書寫病程。同時采用電子簽名后，已提交的記錄本人不能刪除，杜絕了隨意刪除病歷的現(xiàn)象，保證了病案書寫的規(guī)范性。

4.4 使用模板

每個科室可根據(jù)本科室入院患者的具體情況設(shè)計模板，主管醫(yī)師在書寫病歷時調(diào)用本科室模板即可。這樣大大節(jié)約了書寫病案的時間，提高了工作效率，同時保證了書寫的規(guī)范性。

4.5 權(quán)限設(shè)定

我院電子病歷系統(tǒng)采用審簽制度，主管醫(yī)師要設(shè)定上級醫(yī)師，上級醫(yī)師可以對主管醫(yī)師已經(jīng)書寫審簽的電子病歷內(nèi)容進(jìn)行修改和刪除。經(jīng)過上級醫(yī)師編輯后的病案，鼠標(biāo)移動到修改的地方會顯示上級醫(yī)師修改的時間和上級醫(yī)師的姓名，并且病案的最終電子簽名為上級醫(yī)師。

在病案書寫時，醫(yī)師只能對本患者的病案進(jìn)行復(fù)制、粘貼，不能在不同患者間操作，這種一定范圍內(nèi)的有限復(fù)制杜絕了病歷書寫中一些低級錯誤的發(fā)生。

5 結(jié)論

在當(dāng)前我國衛(wèi)生體制改革不斷深化, 醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程逐步推進(jìn), 結(jié)構(gòu)化電子病歷全面推廣的形式下, 電子病歷在醫(yī)院住院流程再造中的作用日趨顯著。以患者為中心的結(jié)構(gòu)化電子病歷在降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益、促進(jìn)醫(yī)院管理水平提高等方面的優(yōu)勢越來越明顯，也在醫(yī)院流程再造中起到了關(guān)鍵的作用。

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Relationship between Electronic Medical Record and Medical Process Reengineering

GAO Jinga, YANG Hui-xiangb, WANG Zhen-chaob, ZHANG Shuang-yua
a. Network Center; b. Urology Department,Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China

R197.324；R197.32

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.024

1674-1633(2011)01-0073-02

2010-07-15

承德市2009年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（200922120）。

作者郵箱：gaojing68819845@163.com

Abstract:ObjectiveTo discuss the management consideration and measures of EMR in realizing patients oriented hospital medical process, and to discuss the promoting effect of EMR in hospital process reengineeing.MethodsEMR was used in combination with medical process reengineering. The relationship between Medical Process Reengineering and structured electronic medical record (EMR) were researched.ResultsStructured EMR can improve Medical Process Reengineering, and the competitiveness of hospital can be upgraded.ConclusionHospital should widely develop structured EMR and Medical Process Reengineering in the future.

Key words:structured EMR; Medical Process Reengineering; HIS; PACS