蔣瑤,崔麗君,羅茜,蒙睿,李芋均
(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 護理部,四川 南充 637000;2.川北醫(yī)學院 護理學院,四川 南充 637000)
語言發(fā)育遲緩是指兒童在語言發(fā)展階段落后于同齡兒童語言水平的現(xiàn)象[1],其國內(nèi)外發(fā)病率也呈上升趨勢[2-4]。語言理解、表達能力受損是語言發(fā)育遲緩的主要臨床表現(xiàn),多數(shù)患兒由于語言功能的降低導(dǎo)致不能和同齡兒童正常交流,嚴重降低了患兒的生活質(zhì)量[5]。在我國,兒童語言發(fā)育遲緩的常規(guī)語言康復(fù)形式單一,起效慢。近年來,臨床出現(xiàn)了多種提高語言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效的干預(yù)措施,如早期康復(fù)護理、鼓勵性心理康復(fù)護理、醫(yī)教結(jié)合、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、口肌結(jié)合訓(xùn)練[6]等,不同干預(yù)所呈現(xiàn)的效果不同,面對多種干預(yù)措施,尚不能確定最佳干預(yù)方式。因此,本文運用網(wǎng)狀Meta分析比較不同干預(yù)方式對兒童語言發(fā)育遲緩的康復(fù)療效,以期為臨床決策提供最佳選擇。
1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型:關(guān)于治療兒童語言發(fā)育遲緩的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:符合美國耶魯大學制定的Gesell嬰幼兒發(fā)展量表或漢語版S-S語言發(fā)育評定量表診斷標準患兒;無合并腦癱、意識障礙、重大疾病者;國家、性別不限;(3)干預(yù)措施:對照組接受常規(guī)語言訓(xùn)練,試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合其他非藥物性干預(yù)措施;(4)結(jié)局指標:語言發(fā)育遲緩患兒臨床治療有效率。排除標準:重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、結(jié)局指標缺失的文獻;研究數(shù)據(jù)不完整的文獻;非隨機對照研究;綜述、Meta分析、只有摘要及個案報道的文獻;干預(yù)措施未詳細說明的文獻;質(zhì)量等級為C的文獻。
1.2 文獻檢索策略 運用計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure,CNKI)、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China biology medicine disc,CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP database for Chinese technical periodical, VIP),檢索年限為2010年1月至2020年12月。中文檢索式:“語言發(fā)育遲緩”“干預(yù)/康復(fù)/治療/護理”“療效/效果”“兒童”。英文檢索式:“ child/children ”“l(fā)anguage development delay/language delay/language delays/speech delay/speech delays” “therapy*/treatment/ treatments”“nursing/nursings”。
1.3 文獻篩選與資料提取 由本課題2名研究者根據(jù)研究目的和納排標準獨立篩選文獻,若有分歧,則進行篩選依據(jù)的討論。對最終納入的文獻提取以下信息:作者,發(fā)表年份,樣本量,干預(yù)方式,有效率,干預(yù)時間。
1.4 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane handbook 5.1推薦的文獻質(zhì)量評價方法對入選文獻進行質(zhì)量評價,評價標準從隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏方案實施、是否采取盲法,結(jié)局指標是否完整,有無選擇性報告研究結(jié)果和其他方面偏倚7方面開展。每項采用“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”來評定。當納入文獻全部符合以上標準,質(zhì)量等級為A,偏倚較??;部分符合,質(zhì)量等級為B,偏倚風險中等;完全不符合,質(zhì)量等級為C,偏倚風險較大。質(zhì)量評定結(jié)果由本課題2名研究者交叉核對。本研究納入文獻質(zhì)量等級均為B級。
1.5 統(tǒng)計學處理 采用Revman 5.3軟件進行傳統(tǒng)Meta分析,異質(zhì)性檢驗通過卡方檢驗進行,當P>0.1,I2<50%,研究間無顯著異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模式;當P≤0.1,I2≥50%,研究間異質(zhì)性較大,運用隨機效應(yīng)模式。二分類變量采用比值比(odds ration,OR)表示合并統(tǒng)計量;連續(xù)性變量則用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示;以95%置信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量。采用ADDIS 1.16.6軟件進行網(wǎng)狀Meta分析,模型的收斂性用潛在的標尺縮減參數(shù)來評價。運用馬爾可夫鏈-蒙特卡羅算法得出等級排序概率圖,對每個干預(yù)方式的結(jié)局指標進行排序。
2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程為:初次檢索獲得文獻893篇,排除重復(fù)文獻后剩余397篇。閱讀題目和摘要再次進行篩選,去除與本研究納排標準不符文獻345篇,得到文獻52篇,閱讀全文復(fù)篩后排除文獻28篇,得到文獻24篇,仔細閱讀全文后排除12篇,最終納入12篇[7-18],共976名患兒。
2.2 納入文獻的基本特征 納入的12篇文獻均來自國內(nèi),共包括7種干預(yù)措施,具體為早期康復(fù)護理、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、針刺療法、家庭康復(fù)護理、醫(yī)教結(jié)合、口肌結(jié)合訓(xùn)練、鼓勵性心理康復(fù)護理,涉及976名患兒。12篇文獻均為不同干預(yù)方式對比常規(guī)語言訓(xùn)練,沒有兩種不同干預(yù)方法間的直接比較。納入文獻的基本特征見表1。
表1 納入文獻基本特征(n=12)
2.3 納入文獻的質(zhì)量評價 納入的12篇文獻中,質(zhì)量等級均為B級。8篇[8-10、12-16]文獻報告了具體隨機分組方法,主要為隨機數(shù)字表法。文獻均無失訪,數(shù)據(jù)完整性較好。僅有1篇[18]提及盲法,其余均未提及盲法與分配隱藏。由于結(jié)局指標的原因,最終納入文獻均來自國內(nèi),可能存在發(fā)表偏倚。具體文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。
表2 納入文獻質(zhì)量評價(n=12)
2.4 Meta分析結(jié)果
2.4.1 傳統(tǒng)Meta分析 12項研究[7-18]均報告了康復(fù)療效,研究顯示異質(zhì)性較小。結(jié)果表明,試驗組均優(yōu)于對照組[OR=3.53,95%CI(2.53,4.94),P<0.00001]。如圖1。
圖1 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果
2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析 研究顯示,除聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練外,鼓勵性心理康復(fù)護理、醫(yī)教結(jié)合模式、早期護理、針刺療法、口肌結(jié)合訓(xùn)練、家庭康復(fù)護理與常規(guī)語言訓(xùn)練相比,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而不同干預(yù)方法之間兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95%CI)]
2.4.3 一致性檢驗 本研究是不同干預(yù)方法與常規(guī)語言訓(xùn)練對兒童語言發(fā)育遲緩康復(fù)療效影響的間接比較,未進行一致性檢驗。
2.4.4 結(jié)果排序 通過直觀排序概率圖,將干預(yù)措施進行排序,結(jié)果顯示,鼓勵性心理康復(fù)護理、口肌結(jié)合訓(xùn)練分別排在前兩位,之后是早期康復(fù)護理、常規(guī)語言訓(xùn)練、針刺療法,聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練則位于最后。
2.4.5 網(wǎng)狀關(guān)系分析 由于本研究納入的文獻均為不同干預(yù)方式與常規(guī)語言訓(xùn)練的比較,不存在不同干預(yù)方式間的兩兩比較,因此無法形成閉環(huán)式網(wǎng)狀關(guān)系。
3.1 鼓勵性心理康復(fù)護理療法對兒童語言發(fā)育遲緩康復(fù)療效的影響 兒童語言發(fā)育遲緩因素眾多,病因復(fù)雜,其不僅阻礙兒童自身發(fā)展、降低生活質(zhì)量,還加重家庭負擔。因此,患兒與家長因疾病的發(fā)生存在不同程度的心理問題,給予心理疏導(dǎo)與鼓勵格外重要[19]。本研究傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)語言訓(xùn)練相比,7種不同干預(yù)措施干預(yù)后患兒的康復(fù)療效差異具有統(tǒng)計學意義,提示7種不同干預(yù)措施均可改善語言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效。概率排序圖在網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果無意義時仍具有一定參考價值[20],本研究網(wǎng)狀結(jié)果與傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果較為一致。排序結(jié)果顯示在提高康復(fù)療效方面,鼓勵性心理康復(fù)護理、口肌結(jié)合訓(xùn)練方式最優(yōu),分別排在前兩位,之后是早期康復(fù)護理、常規(guī)語言訓(xùn)練、針刺療法,聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練則位于最后;鼓勵性心理康復(fù)護理在7種不同干預(yù)方式中,提高康復(fù)療效最優(yōu)。
3.2 局限性 (1)對鼓勵性心理康復(fù)護理效果判斷仍需慎重。本研究軟件排序結(jié)果顯示,鼓勵性心理康復(fù)護理對語言發(fā)育遲緩康復(fù)療效改善效果最好,但納入研究中僅有1篇文獻涉及該項干預(yù),樣本量有限,可能導(dǎo)致合并效應(yīng)精度不足,放大該干預(yù)效應(yīng);(2)本研究納入文獻質(zhì)量等級均為B級,僅有一篇提及盲法實施,而未實施盲法和分配隱藏會增加Meta分析間異質(zhì)性;(3)本研究納入的研究數(shù)量較少,樣本量較小,對真實效應(yīng)的預(yù)測能力有限;(4)本研究由于結(jié)局指標的原因,最終納入文獻語種只有中文。
網(wǎng)狀Meta分析能夠解決多種干預(yù)方案缺乏直接比較的情況,在護理領(lǐng)域具有較高的應(yīng)用價值,能推動臨床循證護理的發(fā)展。本研究共納入7種干預(yù)方法,借助網(wǎng)狀Meta分析比較不同干預(yù)方式對語言發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效的影響,結(jié)果得出鼓勵性心理康復(fù)護理對語言發(fā)育遲緩患兒療效的改善效果可能更好,但該結(jié)果仍需大量樣本進行驗證。建議今后研究可開展不同干預(yù)方法間的直接比較,以彌補間接比較的不足,為該研究領(lǐng)域提供更多的循證依據(jù)。