相依關(guān)系在糖尿病足截肢患者主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)與心理健康間的調(diào)節(jié)效應(yīng)研究

王曉瑩，管芝玲，山慧，侯佳雨，張菊

(1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東，青島266073；2.青島市市立醫(yī)院 傷口造口門診，山東，青島 266012)

糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。調(diào)查[2]顯示，新發(fā)足潰瘍患者截肢率高達(dá)74%。DF患者截肢后，其照顧者面臨著心理、經(jīng)濟(jì)等多方面的照顧負(fù)擔(dān)，在術(shù)后早期階段負(fù)擔(dān)尤為明顯[3]。負(fù)擔(dān)過重容易引發(fā)照顧者的負(fù)性情緒，嚴(yán)重威脅其身心健康和照顧質(zhì)量[4]。相依關(guān)系是照顧者與被照顧者關(guān)系間的正向品質(zhì)，反映了兩者間的關(guān)系質(zhì)量[5]。Park等[6]認(rèn)為，相依關(guān)系可應(yīng)對壓力的負(fù)面影響。Pucciarelli等[7]發(fā)現(xiàn)，相依關(guān)系調(diào)節(jié)了負(fù)性情緒對生活質(zhì)量的影響，是生活質(zhì)量的保護(hù)變量。此外，研究[8]證實，高水平的相依關(guān)系與較低的照顧負(fù)擔(dān)和較好的生活質(zhì)量有關(guān)。然而相依關(guān)系對照顧負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的具體作用尚不明確。目前相依關(guān)系的調(diào)查研究多聚焦于腦卒中[7]、精神分裂癥等[8]患者照顧者，有關(guān)DF截肢患者照顧者的研究在國內(nèi)外尚未見報道。因此，本研究擬探討相依關(guān)系在DF截肢患者照顧者照顧負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用，以期為改善其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9月至2022年2月，采用便利抽樣法選取天津市某三級甲等醫(yī)院收治的150名DF截肢術(shù)后患者的主要照顧者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次隨訪時患者已被確診為DF并在前1月內(nèi)接受截肢手術(shù)；(2)承擔(dān)主要照顧任務(wù)且照顧時間最長的照顧者；(3)年滿18周歲；(4)獲得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)同時照顧2例及以上患者；(2)有嚴(yán)重的軀體疾病或精神疾病者；(3)非無償照顧者；(4)有語言表達(dá)及溝通障礙，無法配合者。根據(jù)M.Kendall提出的樣本量估計法，樣本含量應(yīng)為最大量表條目數(shù)的5～10倍[9]?？紤]20%的無效問卷率，樣本量至少為132例，最終納入150例。通過查閱電子病歷確定患者截肢時間，選取截肢術(shù)后1個月的患者照顧者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括照顧者的一般資料(性別、年齡、是否進(jìn)行體育鍛煉，有無家屬分擔(dān)照顧任務(wù)等)和患者的一般資料(性別、年齡、截肢水平等)。

1.2.1.2 相依關(guān)系量表(mutuality scale，MS) 由Archbold等[5]1990年編制，劉錦螢[10]2006年修訂成中文版，用于評價患者與照顧者之間的關(guān)系質(zhì)量。包括愛和感情、分享喜悅、共同價值觀和互惠性4個維度，共15個條目。采用5級評分，從“一點也沒有”至“非常多”分別為0～4分，平均分越高即相依關(guān)系越好。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.946。

1.2.1.3 Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(Zarit caregiver burden interview，ZBI) 20世紀(jì)80年代編制[11]，王烈等[12]2006年修訂成中文版，用于測量照顧者負(fù)擔(dān)水平。量表包括個人負(fù)擔(dān)和角色負(fù)擔(dān)2個維度，共22個條目。采用5級評分，從“沒有”至“總是”分別為0～4分，總分越高即照顧負(fù)擔(dān)越重，其中0～19分為很少或沒有負(fù)擔(dān)，20～39分為輕到中度負(fù)擔(dān)，40～59分為中到重度負(fù)擔(dān)，≥60分為嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.839。

1.2.1.4 簡明健康測量量表(12-item short form health survey, SF-12) SF-12量表是由SF-36量表發(fā)展而來的簡短版本，用以評估個體的健康狀況[13]。量表共8個維度，其中生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康用于評估生理健康，精力、社會功能、情感職能、精神健康用于評估心理健康。各維度得分采用所屬條目的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)相加后，再與常數(shù)相加，總分為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.821。

1.2.2 調(diào)查方法 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查者當(dāng)面介紹目的與意義，獲得知情同意后由照顧者自行填寫，無法自行填寫者，由調(diào)查者逐條閱讀條目，根據(jù)照顧者真實意愿填寫。每份問卷完成時間約為15～20 min，完成后當(dāng)場回收核查，剔除信息不全問卷。共發(fā)放問卷156份，回收有效問卷150份，有效回收率為96.20%。

2 結(jié)果

2.1 不同特征DF截肢患者主要照顧者心理健康得分的比較 本研究共納入150名主要照顧者，年齡(54.32±12.64)歲；配偶66名(44.00%)，子女74名(49.33%)，兄弟姐妹10名(6.67%)；患者平均年齡為(69.45±10.14)歲；患者截肢水平均在踝關(guān)節(jié)以下。不同照顧者性別、有無家屬分擔(dān)照顧任務(wù)、是否鍛煉以及不同患者性別、年齡照顧者心理健康得分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表1。

表1 不同特征DF截肢主要照顧者心理健康得分的比較(N=150，分)

2.2 DF截肢患者主要照顧者相依關(guān)系、照顧負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量的得分情況 主要照顧者相依關(guān)系得分為(2.56±0.71)分，各維度得分分別為：愛與感情(3.03±0.71)分，分享喜悅(2.49±0.80)分，共同價值觀(2.47±0.69)分，互惠性(2.39±0.85)分；照顧負(fù)擔(dān)得分為(29.09±9.39)分，各維度得分分別為：個人負(fù)擔(dān)(17.52±5.37)分，責(zé)任負(fù)擔(dān)(11.57±5.74)分；生活質(zhì)量得分情況為：心理健康(47.39±9.46)分，生理健康(48.39±7.03)分。

2.3 DF截肢患者主要照顧者相依關(guān)系、照顧負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量的得分相關(guān)性分析 使用量表得分的原始值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果表明，照顧負(fù)擔(dān)得分與心理健康得分呈負(fù)相關(guān)；相依關(guān)系得分與照顧負(fù)擔(dān)得分呈負(fù)相關(guān)、與心理健康得分呈正相關(guān)；生理健康得分與心理健康得分呈正相關(guān)，但照顧負(fù)擔(dān)得分與生理健康得分之間無相關(guān)性。詳見表2。

表2 相依關(guān)系、照顧負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=150，r)

2.4 相依關(guān)系在照顧負(fù)擔(dān)與心理健康相關(guān)生活質(zhì)量之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 將心理健康得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)資料作為控制變量、以照顧負(fù)擔(dān)為自變量、心理健康為因變量、相依關(guān)系為調(diào)節(jié)變量代入層次回歸分析，各變量的賦值情況如表3所示，其中照顧負(fù)擔(dān)和相依關(guān)系進(jìn)行中心化處理，結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，照顧負(fù)擔(dān)與相依關(guān)系的交互項顯著(β=0.278，P<0.05)，說明相依關(guān)系在照顧負(fù)擔(dān)與心理健康間具有調(diào)節(jié)效應(yīng)。將相依關(guān)系按均值加減一個標(biāo)準(zhǔn)差分為高低兩組，進(jìn)行簡單斜率分析。結(jié)果顯示：低相依關(guān)系組，照顧負(fù)擔(dān)對心理健康的負(fù)向預(yù)測作用顯著(β=-0.267，P<0.05)；高相依關(guān)系組，照顧負(fù)擔(dān)對心理健康的預(yù)測作用不顯著(β=0.128，P>0.05)。使用Johnson - Neyman法進(jìn)一步分析可知，當(dāng)相依關(guān)系得分<2.29時，簡單斜率顯著。

表3 層次回歸分析中變量的賦值情況

表4 相依關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析結(jié)果(n=150)

3 討論

3.1 DF截肢患者主要照顧者相依關(guān)系、照顧負(fù)擔(dān)與健康狀況現(xiàn)狀分析 本研究中主要照顧者相依關(guān)系得分>2.50分，處于較好水平，這可能與調(diào)查時間點有關(guān)，術(shù)后早期階段照顧者承擔(dān)照顧任務(wù)時間較短，尚未因護(hù)理問題產(chǎn)生明顯的疲乏，與患者的互動較多，雙方關(guān)系更加密切。但該結(jié)果略低于胰腺癌術(shù)后患者照顧者的相依關(guān)系得分[14]，這可能與本研究中照顧對象均為小截肢患者有關(guān)，與胰腺癌腹部手術(shù)患者相比，DF截肢術(shù)后的足部傷口雖影響日?；顒?，但沒有腹部傷口或留置引流管的限制，且患者多為單側(cè)足趾部截趾，可借助輔助工具進(jìn)行簡單活動，對照顧者依賴相對較少。本研究照顧負(fù)擔(dān)整體為(29.09±9.39)分，高于DF患者照顧者的照顧負(fù)擔(dān)水平[15]。這可能與照顧者擔(dān)心患者預(yù)后以及照顧任務(wù)較術(shù)前加重有關(guān)。主要照顧者的生理健康與心理健康得分均低于常模水平。其中，女性、不鍛煉、照顧高齡男性患者的照顧者心理健康較差，而生理健康主要受到客觀因素的影響，年輕男性照顧者的生理健康水平更好。主要照顧者生理健康的整體得分高于心理健康得分，可能與照顧時間較短、照顧者尚未出現(xiàn)明顯身體癥狀有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視女性照顧者的心理健康狀況，適時提供專業(yè)咨詢與幫助。

3.2 DF截肢患者主要照顧者相依關(guān)系的調(diào)節(jié)作用 結(jié)果顯示，本研究中主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)和相依關(guān)系不能預(yù)測心理健康狀況，這與以往研究[8]結(jié)果不同。然而本研究發(fā)現(xiàn)，相依關(guān)系雖不能直接預(yù)測心理健康，但可以調(diào)節(jié)照顧負(fù)擔(dān)對心理健康的作用，與高相依關(guān)系的照顧者相比，照顧負(fù)擔(dān)對低相依關(guān)系照顧者的心理健康具有消極影響。既往研究[16]認(rèn)為，提高相依關(guān)系會提升照顧雙方的同理心與信任度，使雙方關(guān)系更加親密，照顧者可以從照顧關(guān)系中獲得更多的愛與滿足感。若照顧者在付出時間、精力和情感后能感受到患者的理解和信任，這種正向情感反饋會促使照顧者以積極主動的心態(tài)照顧患者，從而減輕照顧任務(wù)造成的心理困擾；并且若照顧者能夠感受到更多的滿足感，就更有可能忍受困難的照顧任務(wù)。另外，這些正向感受也可以緩沖照顧負(fù)擔(dān)帶來的心理壓力。本研究中照顧者的相依關(guān)系整體水平較好，因此照顧負(fù)擔(dān)未對心理健康產(chǎn)生顯著影響。相反，當(dāng)照顧者無法感知到足夠的信任與理解、滿足感較低時，情感資源的匱乏使之難以應(yīng)對沉重的照顧任務(wù)，繼而造成心理困擾的增加。因此，對于本研究中相依關(guān)系較差的照顧者，其照顧負(fù)擔(dān)對心理健康具有顯著影響。然而，因未發(fā)現(xiàn)照顧負(fù)擔(dān)與生理健康之間存在相關(guān)性，故未能探究相依關(guān)系在兩者間作用，這可能與本研究僅納入DF截肢術(shù)后1個月患者的照顧者以及樣本量較小有關(guān)，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量和調(diào)查時間范圍對此結(jié)果進(jìn)行驗證。

3.3 對DF截肢患者主要照顧者臨床心理護(hù)理的啟示 相依關(guān)系對心理健康具有保護(hù)作用，因此在開展DF截肢患者主要照顧者心理健康護(hù)理時應(yīng)重視相依關(guān)系的作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早評估照顧者相依關(guān)系水平和心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)相依關(guān)系較差、心理健康易受照顧負(fù)擔(dān)影響的照顧者，積極采取干預(yù)措施提高相依關(guān)系水平。研究[16]顯示，照顧二元組、建立交流和有利環(huán)境是相依關(guān)系存在的先決條件，照顧雙方已構(gòu)成二元組，因此護(hù)士可通過提高雙方溝通技巧、組織共同參加活動等措施消除溝通障礙、創(chuàng)造有利環(huán)境，使照顧者相依關(guān)系得到提高。另外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵患者和其他家庭成員表達(dá)對照顧者的關(guān)心和謝意，這種積極的情感反饋會提高相依關(guān)系，增強對照顧者心理健康的保護(hù)作用。