1例犬術(shù)后切口化膿性感染的診治

劉玲玲，喻 勇，王生奎*

（1.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.湖南省婁底市婁星區(qū)愛心寵物診所，湖南 婁底 417000）

在寵物臨床診療中，手術(shù)感染是外科手術(shù)中常見的術(shù)后并發(fā)癥，病理性手術(shù)后感染的概率占6%~8%左右。感染不僅可導(dǎo)致動物術(shù)后恢復(fù)周期延長，影響手術(shù)的預(yù)后，且極易繼發(fā)菌血癥、敗血癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致動物死亡,提高不良醫(yī)療事件的發(fā)生概率。為了減少和預(yù)防手術(shù)部位的感染，寵物醫(yī)院可以采取相應(yīng)的措施有效預(yù)防和控制感染的發(fā)生。

在進行外科手術(shù)的過程中，引起動物發(fā)生感染的原因和種類繁多。引起術(shù)后感染的致病菌主要包括葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等[1]，引起術(shù)后感染的主要原因可分為內(nèi)源性和外源性的因素。本文主要記錄并討論臨床中接診的一例犬腸道手術(shù)后并發(fā)以鏈球菌為主的混合感染的診斷與治療的過程，以期為動物術(shù)后感染的臨床診治提供參考。

1 病例資料

柯基犬，雄性，未去勢，3歲，體重15 kg。體況評分為6/9，毛細血管回流速度小于2 s，可視黏膜潮紅。平時以全價犬糧拌米飯為主食，農(nóng)村散養(yǎng)。

患犬因嚴(yán)重便秘引起腸梗阻，采取手術(shù)治療。該手術(shù)順利完成，術(shù)后使用頭孢曲松鈉注射液進行消炎，傷口使用碘伏消毒。術(shù)后5 d，患犬切口有大量膿性血樣滲出并伴隨縫合處組織腫脹，并且出現(xiàn)精神沉郁、體溫升高、食欲廢絕、飲水少等癥狀，綜合上述癥狀懷疑術(shù)后感染。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬發(fā)生感染后，視診可見手術(shù)切口潮紅，有大量膿性血樣分泌物滲出，切口邊緣與正常皮膚組織存在明顯分界。觸診切口敏感，局部腫脹且溫度升高，手擠傷口可擠出分泌物?；既w溫39.5℃，精神萎靡，飲食廢絕，可視黏膜潮紅。

2.2 患犬細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 患犬細菌培養(yǎng)結(jié)果

無菌取患犬切口膿性血樣分泌物，于血瓊脂平板培養(yǎng)基中37℃培養(yǎng)24 h，孵育后挑選可疑菌落染色、鏡檢。

培養(yǎng)基內(nèi)可觀察到兩種不同形態(tài)菌落：一種呈金黃或白色菌落，大而凸起，表面光滑，周圍出現(xiàn)溶血圈；取優(yōu)勢菌落進行涂片染色，鏡檢可見紫色圓形呈葡萄狀的革蘭氏陽性菌，即金黃色葡萄球菌，見圖1。

圖1 革蘭氏染色后的金黃色葡萄球菌Fig.1 Gram-stained Staphylococcusaureus

另一種呈灰白色、有乳光、表面光滑、邊緣整齊，有溶血的小菌落；取優(yōu)勢菌落涂片染色，鏡檢可見革蘭氏陽性呈鏈狀排列的球菌，即鏈球菌。

2.2.2 患犬藥敏試驗結(jié)果（見表1）

藥敏試驗采用紙片擴散法[2]。

由表1可知，患犬切口分泌物培養(yǎng)的兩種細菌均對頭孢曲松具有耐藥性，對頭孢拉定和恩諾沙星高度敏感。

表1 患犬藥敏試驗驗結(jié)果Tab.1 Drug susceptibility test result of sick dog

2.3 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見表2）

由表2可知，患犬白細胞總數(shù)以及粒細胞百分比指標(biāo)上升，提示機體內(nèi)存在感染。

表2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.2 Blood routinetest result of sick dog

2.4 患犬DR檢查結(jié)果（見圖2~圖4）

患犬腸梗阻術(shù)前及術(shù)后均進行了DR檢查，術(shù)前檢查結(jié)果見圖2，術(shù)后檢查結(jié)果見圖3。

圖2 患犬腸梗阻術(shù)前DR檢查結(jié)果Fig.2 Preoperative DRexamination results in sick dog with intestinal obstruction

圖3 患犬腸梗阻術(shù)后DR檢查結(jié)果Fig.3 Postoperative DRexamination resultsin sick dog with intestinal obstruction

由圖2可知，患犬其他器官結(jié)構(gòu)未見明顯異常，大腸段可見結(jié)腸部異常擴張，內(nèi)有致密度高的糞塊陰影，為嚴(yán)重便秘導(dǎo)致腸梗阻。

由圖3可知，術(shù)后患犬腸內(nèi)未見明顯內(nèi)容物，切口縫合處未見腫脹。

患犬術(shù)后傷口發(fā)生感染，遂進行DR檢查，結(jié)果見圖4。由圖4可知，患犬腸道結(jié)構(gòu)正常，切口處腫脹有積液。

圖4 患犬感染后DR檢查結(jié)果Fig.4 DRtest result after infection in sick dog

2.5 患犬診斷結(jié)果

結(jié)合臨床檢查以及細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、血常規(guī)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，綜合患犬的臨床表現(xiàn)，診斷為術(shù)后以鏈球菌為主的混合金黃色葡萄球菌感染。

3 治療

確診后及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，采取同時進行全身治療及局部治療相結(jié)合的治療方案。

3.1 全身療法

3.1.1 用藥方案

靜脈注射獸用頭孢拉定注射液800 mg混合于50 mL 0.9%氯化鈉，每日兩次（又名頭孢菌素，為第一代半合成頭孢菌素，對耐藥性金葡菌及其他多種對廣譜抗生素耐藥的桿菌等有迅速而可靠的殺菌作用，臨床中可應(yīng)用于皮膚和軟組織等的感染）。

皮下注射獸用恩諾沙星注射液1.5 mL，每日1次[3]（恩諾沙星為合成的第三代喹諾酮類抗菌藥物，屬廣譜殺菌藥，對大腸桿菌、金葡菌、鏈球菌等均具有殺菌效用，常用于全身感染及深部組織感染的治療）。

靜脈注射甲硝唑氯化鈉注射液40 mL，每日1次（甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強大的抗菌作用，其結(jié)構(gòu)中的硝基在無氧環(huán)境中還原成氨基，具有抗厭氧菌作用[4]，對腸道內(nèi)厭氧菌有較好的抗菌作用）。

乳酸林格注射液50 mL、5%葡萄糖注射液50 mL、三磷酸腺苷注射液1/2支、輔酶A 1/2支、10%氯化鉀1 mL混合靜滴，每日1次（能量合劑為機體提供能量支持，調(diào)節(jié)機體體液平衡，增強機體抗病能力[5]）。

皮下注射科特壯1.5 mL，每日1次（科特壯主要成分為布他磷和維生素B12。布他磷為代謝促進劑和免疫增強劑，可加快體內(nèi)的同化作用，增強機體免疫功能，促進肝臟功能，幫助肌肉運動系統(tǒng)消除疲勞，降低應(yīng)激反應(yīng)。維生素B12具有造血功能，使動物體內(nèi)的新陳代謝順利通暢）。

3.1.2 術(shù)后飲食

除上述用藥外，術(shù)后飼喂含有優(yōu)質(zhì)蛋白、營養(yǎng)豐富且適口性好的流質(zhì)食物。術(shù)后恢復(fù)過程中，腸內(nèi)營養(yǎng)供給優(yōu)于腸外營養(yǎng)補充，食物可通過刺激胃腸道防止細菌易位，幫助優(yōu)化免疫反應(yīng)、修復(fù)組織、合成組織以及代謝藥物[6]。

3.2 局部治療

生理鹽水清洗切口，祛除污染物，每日1次；碘伏對切口消毒，每日3次；24 h佩戴伊麗莎白圈，避免患犬舔舐傷口；限制患犬運動，避免運動時拉扯傷口。

治療4 d后，患犬感染消失，飲食、精神正常，體溫、排便正常，順利拆線出院。

確診感染后治療第2 d，切口處黏稠膿性血樣分泌物轉(zhuǎn)化為血樣分泌物。治療第1 d切口處分泌物見圖5，治療第2 d切口處分泌物見圖6。

圖5 治療第1 d的切口分泌物Tab.5 Treatment of incisional secretionson 1st day

圖6 治療第2 d的切口分泌物Tab.6 Treatment of incisional secretionson 2nd day

3.3 預(yù)后

患犬經(jīng)系統(tǒng)治療后，感染快速消退，傷口愈合速度加快，未見其他全身癥狀，預(yù)后良好，順利康復(fù)出院。出院前患犬進行血常規(guī)復(fù)查，所有指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；切口平整，精神活躍，飲食正常未見異常。出院10 d后，通過電話進行回訪，主人表示患犬一切正常。

4 討論

臨床中術(shù)后感染的病例并不罕見，尤其是腸道手術(shù)之后。判定術(shù)后切口感染的條件主要包括以下幾點：切口組織有化膿性感染；切口淺部組織的液體或組織中能夠培養(yǎng)出病原體；具有感染癥狀，如局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、觸痛；感染部位為外科醫(yī)生開放的切口淺層組織[7]。

一般的動物臨床手術(shù)感染分為外源性感染、內(nèi)源性感染兩大類[5]。外源性感染源中，5%來自空氣，35%來自手術(shù)人員的口、鼻、手，50%來自寵物皮膚，10%來自手術(shù)器械植入物。內(nèi)源性感染因素包括寵物術(shù)前營養(yǎng)不良、抵抗力不足、術(shù)后溫度及濕度影響等[5]。

4.1 內(nèi)源性感染因素

內(nèi)源性的感染多由寵物自身原因引起[5]。本病例中，患犬入院前排便困難已2 d，保守治療未見明顯效果，腸道內(nèi)的糞便大量聚積，導(dǎo)致腸道菌群嚴(yán)重紊亂，有益菌減少，有害菌增加；大量糞便阻塞腸道，導(dǎo)致該犬腸道供血不足，腸道壁變得脆弱甚至壞死，手術(shù)時增加感染概率[8]。同時患犬出現(xiàn)嘔吐、不進食等癥狀；嘔吐導(dǎo)致機體電解質(zhì)失調(diào)，刺激胃腸道，增加應(yīng)激；不進食使機體能量物質(zhì)攝入不足，營養(yǎng)物質(zhì)減少[9]。

且患犬入院術(shù)后一直使用頭孢曲松注射液進行治療，對該藥物產(chǎn)生耐藥性。上述情況相結(jié)合，導(dǎo)致患犬機體呈脫水狀態(tài)，營養(yǎng)攝取不足，機體抵抗力下降，致病菌毒力增加，耐藥菌產(chǎn)生。此外，患犬為農(nóng)村散養(yǎng)，體表清潔度較低，不排除在術(shù)后護理中體表細菌移行至切口導(dǎo)致發(fā)生感染的概率[10]。

4.2 外源性感染因素

外源性的感染主要由外界條件引起，如空氣以及手術(shù)人員的口、鼻、手等[5]。此病例為腸道手術(shù)，腸道內(nèi)細菌較多，盡管術(shù)中提前使用抗生素進行預(yù)防，手術(shù)器械、包巾、紗布等均嚴(yán)格按照無菌操作進行了高溫滅菌消毒，但仍然出現(xiàn)了術(shù)后感染。主要原因可能為：術(shù)中器械反復(fù)使用，部分器械接觸到病原菌而未及時清洗消毒，導(dǎo)致病原菌通過器械殘留至組織[11]；腸道切開取出糞便的過程，由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致少量糞便或沖洗液流入切口附近，造成感染；術(shù)中，手術(shù)手套接觸到糞便或沖洗液，未及時進行更換；腸道縫合完畢后，未使用溫?zé)岬纳睇}水或甲硝唑液對腸道或腹腔進行沖洗[12]；術(shù)后對傷口護理不當(dāng)。

動物術(shù)后出現(xiàn)感染，常表現(xiàn)切口愈合不良，切口出現(xiàn)滲出液；動物體溫升高，飲食廢絕，精神萎靡等局部或全身癥狀[13]。寵物醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)診斷，解決問題。在術(shù)前應(yīng)全面了解患犬身體情況，制訂合適的麻醉和手術(shù)方案；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好術(shù)前的準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時間，保持手術(shù)室潔凈；術(shù)后應(yīng)做好護理，合理使用抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生，合理使用消毒劑，保護機體生理修復(fù)功能[14]；增強動物機體抵抗力，做好防護，避免患犬舔舐傷口等，降低動物術(shù)后感染概率，減輕動物痛苦，促進動物快速愈合[15]。

5 結(jié)論

通過臨床基本檢查、影像學(xué)、病原微生物的培養(yǎng)、血常規(guī)檢查可確診感染的病菌類型與感染的嚴(yán)重程度，通過藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)感染后用藥，選擇全身治療與局部治療相結(jié)合的方法。同時注意調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)、增強營養(yǎng)補充，加速機體新陳代謝，使患犬快速康復(fù)。