多模式肺康復(fù)計劃對小兒哮喘中遠(yuǎn)期療效的隨機對照及縱向隨訪觀察研究

劉月梅 湯昱 張磊

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450008

支氣管哮喘是以慢性炎癥與氣道高反應(yīng)為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、氣促、胸悶等［1］。該病為兒科常見病，發(fā)病機制復(fù)雜，相關(guān)研究指出，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素均存在密切關(guān)聯(lián)［2］。小兒哮喘暫無根治辦法，降低哮喘發(fā)作風(fēng)險、改善發(fā)作強度、控制肺功能損害程度對患兒預(yù)后有重大意義。針對小兒哮喘的治療，有藥物與非藥物治療兩種方式，其中藥物治療可有效控制患兒病情，長期使用易產(chǎn)生藥物依賴性，且不良反應(yīng)較大［3］，故非藥物治療方式逐漸引起臨床高度重視。在非藥物治療方式中，肺康復(fù)計劃發(fā)揮著重要作用，早在2001 年肺康復(fù)計劃即被列入全球慢性阻塞性肺疾?。–OPD）控制策略中，其在COPD 治療中的積極意義已得到循證支持［4］，在哮喘治療中的應(yīng)用亦有相關(guān)報道。李竹霞［5］指出，肺功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是一個整體的治療過程。本次研究主要分析呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育等多模式肺康復(fù)計劃對小兒哮喘中遠(yuǎn)期療效的影響，以期為臨床選擇該疾病肺康復(fù)模式提供參考意見。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年3月至2019年5月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的178 例哮喘患兒為研究對象。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②輕中度哮喘；③患兒年齡在3～12 周歲；④患兒及其家長溝通理解能力正常；⑤無過敏性疾病病史；⑥肝腎功能良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘間歇狀態(tài)；②合并其他肺部疾?。虎劢诖嬖诩又丶毙韵?；④精神病及傳染病患兒；⑤骨折或肢體運動障礙；⑥不愿配合本次研究。按入院先后順序?qū)⒒純悍譃楦深A(yù)組（89例）與對照組（89例）。其中干預(yù)組男42例，女47例；年齡3～11（7.57±1.73）歲；病程0.5～3.0（1.73±0.52）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（18.21±1.68）kg/m2。對照組男 45 例，女44 例；年齡 3～12（7.68±1.82）歲；病程 1.0～3.0（1.87±0.46）年；BMI為（18.44±1.75）kg/m2。本次研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（醫(yī)學(xué)倫理編號：2020-K-012），且患兒及其家長均知情許可。兩組患兒基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），滿足統(tǒng)計分析需求。

2、方法

對照組患兒進行病房環(huán)境、健康教育、用藥（布地奈德霧化吸入，200 μg/次，2 次/d，治療4 周）及飲食指導(dǎo)等常規(guī)護理干預(yù)，出院后進行2周1次的電話隨訪。觀察組實施多模式肺康復(fù)計劃，具體如下。（1）呼吸訓(xùn)練。①縮唇呼吸：指導(dǎo)患兒放松全身肌肉，經(jīng)鼻腔深吸氣至最大限度，屏息3 s后口唇以吹口哨狀緩慢呼氣，并收縮腹部，將吸氣、呼氣時間比例控制在1∶3，15 min/次，4次/d；②腹式呼吸：指導(dǎo)患兒全身放松，經(jīng)鼻腔緩慢吸氣至最大限度后屏息3 s（后期可根據(jù)訓(xùn)練效果逐步延長至10 s），再經(jīng)口腔緩慢呼氣，并收縮腹部，15 min/次，4 次/d。（2）運動訓(xùn)練：在患兒呼吸平穩(wěn)時指導(dǎo)患兒于平地步行，步行時盡可能加快步速，15 min/次，2 次/d，后期可根據(jù)訓(xùn)練效果逐步增加訓(xùn)練強度。（3）營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒家長根據(jù)患兒實際營養(yǎng)狀況制定針對性營養(yǎng)食譜，以易消化食物為主，多食用新鮮瓜果蔬菜，注意蛋白質(zhì)及維生素的補充，規(guī)避易引起患兒過敏、寒涼及強刺激性食物。（4）健康教育：根據(jù)患兒理解能力及其家長文化程度向他們講解小兒哮喘發(fā)病原因、臨床特點、預(yù)防知識、緊急情況處理方法及治療方式。指導(dǎo)患兒家長如何正確用藥，使其意識到遵醫(yī)囑持續(xù)用藥的重要性。告知患兒家長日常保持室內(nèi)空氣流通，定期清洗暴曬枕頭、床單、被褥，盡量避免喂養(yǎng)寵物，避免帶患兒去人多、空氣流通性差的場所，降低患兒哮喘發(fā)作風(fēng)險。（5）出院后安排專員進行院外隨訪管理：建立微信群，在患兒出院前邀請患兒家屬加入微信交流群?；純撼鲈汉?，居家期間由家長每日督促患兒完成呼吸訓(xùn)練及運動訓(xùn)練，并于每日晚上9 點前在微信群內(nèi)打卡，反饋訓(xùn)練情況，管理人員進行登記。若患兒家屬當(dāng)日未反饋，管理人員及時詢問具體情況并做好記錄。在整個護理過程中，護理人員進行相關(guān)護理操作前均主動向患兒家屬解釋，對于患兒家屬的提問耐心答復(fù)，獲得其認(rèn)可，使其配合協(xié)助安撫患兒，提高患兒治療護理依從性。兩組均干預(yù)6個月。

3、觀察指標(biāo)

（1）采用6 min 步行距離（6MWD）檢測兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)6 個月后運動耐力。于平坦地面畫一條30 m 長直線，在患兒狀態(tài)良好情況下要求患兒沿直線快速行走，6 min 時停止，測量其步行距離。每名患兒均進行兩次檢測，時間間隔20 min 以上，以第2 次檢測結(jié)果為準(zhǔn)。（2）使用日本捷斯特HI-1 01 肺功能測試儀檢測兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)6 個月后肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、用力呼氣肺活量1 s率（FEV1/FVC）。（3）采用哮喘控制測試（ACT）評價患兒哮喘控制情況，分別于干預(yù)前及干預(yù)6 個月后由患兒及其家長在護理人員指導(dǎo)下填寫，ACT 量表共包含5 個問題，每個問題評分為1～5 分，總分越高代表患兒哮喘控制情況越好。（4）采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)6 個月后生活質(zhì)量，該問卷包含3 個部分，分別為癥狀、活動能力及疾病對日常生活的影響，每部分均為100 分，問卷總分為3 個部分分值的平均值，總分越高代表患兒生存質(zhì)量越差。（5）干預(yù)結(jié)束后，對兩組患兒進行為期1 年的隨訪，記錄并對比兩組患兒1年內(nèi)住院次數(shù)及哮喘急性發(fā)作次數(shù)。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，6MWD、肺功能指標(biāo)、ACT、SGRQ 評分、住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)等均為計量資料，符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，干預(yù)前后比較行配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較行卡方檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患兒6MWD及肺功能指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組6MWD、FVC、FEV1及FEV1/FVC 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組6MWD、FVC、FEV1及FEV1/FVC 均顯著升高，且干預(yù)組明顯高于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組哮喘患兒干預(yù)前后6MWD及肺功能指標(biāo)對比（）

表1 兩組哮喘患兒干預(yù)前后6MWD及肺功能指標(biāo)對比（）

注：對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組實施多模式肺康復(fù)計劃，包括呼吸鍛煉、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育；6MWD為6 min步行距離，F(xiàn)VC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣量，F(xiàn)EV1/FVC為用力呼氣肺活量1 s率；與同組干預(yù)前對比，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

FEV1/FVC（%）68.43±8.25 79.02±8.54ab 67.92±8.14 72.63±8.29a組別干預(yù)組例數(shù)89對照組89時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后6MWD（m）248.67±11.32 376.14±14.68ab 245.71±10.96 298.42±12.51a FVC（L）2.27±0.54 2.69±0.46ab 2.23±0.52 2.43±0.49a FEV1（L）1.42±0.18 1.74±0.23ab 1.44±0.16 1.59±0.19a

2、兩組患兒ACT及SGRQ評分對比

干預(yù)前，兩組ACT 及SGRQ 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組ACT 評分均顯著升高，且干預(yù)組明顯高于對照組（均P<0.05），兩組SGRQ 評分顯著降低，且干預(yù)組明顯低于對照組（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組哮喘患兒干預(yù)前后ACT及SGRQ評分對比（分，）

表2 兩組哮喘患兒干預(yù)前后ACT及SGRQ評分對比（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組實施多模式肺康復(fù)計劃，包括呼吸鍛煉、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育；ACT 為哮喘控制測試，SGRQ為圣喬治呼吸問卷；與同組干預(yù)前對比，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

SGRQ總分64.89±11.38 44.65±10.83ab 65.04±11.47 59.67±11.18a組別干預(yù)組例數(shù)89疾病影響59.27±7.49 41.61±7.02ab 59.06±7.58 53.37±7.28a時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后ACT 12.36±2.51 21.69±4.06ab 12.23±2.47 17.33±3.87a癥狀75.62±11.33 51.47±10.62ab 74.97±11.19 63.56±11.02a活動能力68.43±8.25 49.02±7.14ab 67.92±8.14 56.63±7.69a對照組89

3、兩組患兒隨訪期間住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)對比

干預(yù)組隨訪期間住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)均明顯少于對照組（均P<0.05），見表3。

表3 兩組哮喘患兒隨訪期間住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)對比（次，）

表3 兩組哮喘患兒隨訪期間住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)對比（次，）

注：對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組實施多模式肺康復(fù)計劃，包括呼吸鍛煉、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育

急性發(fā)作次數(shù)2.64±1.26 4.28±1.37 8.312<0.001組別干預(yù)組對照組t值P值例數(shù)89 89住院次數(shù)1.84±0.91 3.56±1.04 11.742<0.001

討 論

哮喘為常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，據(jù)統(tǒng)計，全球哮喘患者高達(dá)3 億左右，且哮喘發(fā)病率呈上升趨勢，其中小兒哮喘上升幅度尤為明顯［7］。若不及時診治，會發(fā)展為肺氣腫、呼吸衰竭等，給患兒生長發(fā)育帶來較大負(fù)面影響［8］。故采取有效措施對患兒進行康復(fù)護理，防止患兒病情惡化、使其有效控制哮喘意義重大。國內(nèi)以往注重藥物治療，通常選取中西結(jié)合治療及健康宣教，但在疾病緩解期，基礎(chǔ)藥物治療聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練不僅減少藥物的攝入，有利于患兒身體健康，使療效更加持久。

肺康復(fù)是根據(jù)患者實際情況采取的一種綜合干預(yù)措施，以改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者心理及生理狀態(tài)為目標(biāo)，包括運動訓(xùn)練、教育及行為等方面的改變［9］。初期，肺康復(fù)訓(xùn)練主要被應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD 患者的臨床管理中。劉燕等［10］研究表明，分級肺康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善COPD 患者肺功能，增強其運動耐力，改善生活質(zhì)量。隨著研究的深入，國外哮喘患者逐漸加入了肺康復(fù)訓(xùn)練計劃中，研究指出，肺康復(fù)訓(xùn)練在改善患兒肺功能、心理狀況及生活質(zhì)量等方面均有顯著作用［11］。但肺康復(fù)訓(xùn)練在我國尚處于探索階段，國內(nèi)規(guī)范實施肺康復(fù)的醫(yī)院較少，相關(guān)專業(yè)人才短缺［12］。且目前大多研究均為肺康復(fù)訓(xùn)練對哮喘患兒的近期影響，缺少對中遠(yuǎn)期療效的研究及后期的隨訪分析，故本研究主要探討多模式肺康復(fù)計劃對哮喘患兒的中遠(yuǎn)期療效，并進行縱向隨訪分析。

本次研究結(jié)果顯示，進行6 個月的干預(yù)后，干預(yù)組患兒6MWD、FVC、FEV1、FEV1/FVC、ACT 評分均顯著升高，SGRQ評分顯著降低，說明多模式肺康復(fù)計劃可有效改善患兒運動耐力、肺功能相關(guān)指標(biāo)，提升患兒哮喘控制能力及生活質(zhì)量。其原因在于干預(yù)組患兒接受了呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育等一系列肺康復(fù)措施。其中呼吸訓(xùn)練包含縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練可幫助患兒建立正確呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸過程中的能量消耗［13］。吳長蓉［14］研究指出，縮唇呼吸、腹式呼吸結(jié)合呼吸體操可有效改善哮喘患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量。運動訓(xùn)練可使患者有氧代謝能力增強，提高機體耐力，同時改善肺功能［15］?？茖W(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)則使患兒機體得到足夠的營養(yǎng)補充，促進其正常生長發(fā)育。由于哮喘易反復(fù)發(fā)作且需長期規(guī)范治療，較多患兒因哮喘而活動受限、對疾病認(rèn)知不足等原因出現(xiàn)不同程度的心理問題［16］，本次研究中干預(yù)組患兒及其家長均接受了科學(xué)健康教育，提升了對哮喘的認(rèn)知，了解到各類緊急情況的應(yīng)對措施及日常生活中注意事項，使患兒哮喘控制能力及生活質(zhì)量均得到提升。研究中為期1年的隨訪結(jié)果顯示，結(jié)束干預(yù)后1年內(nèi)，干預(yù)組患兒住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)均明顯少于對照組，說明多模式肺康復(fù)計劃不僅可提升哮喘患兒短期療效，還可減少其中遠(yuǎn)期住院次數(shù)及急性發(fā)作次數(shù)。

綜上所述，多模式肺康復(fù)計劃可有效改善哮喘患兒運動耐力、肺功能相關(guān)指標(biāo)，提升患兒哮喘控制能力及生活質(zhì)量，減少其后期急性發(fā)作及住院次數(shù)，推廣應(yīng)用價值較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突